2026年中医病历书写规范试题及答案

2026年中医病历书写规范试题及答案一、单选题1.依据2026年修订的《中医病历书写基本规范》，门急诊中医初诊病历的法定完成时限为（）A.接诊结束后1小时内B.患者就诊当日C.患者离开诊室前D.接诊后2小时内正确答案：C解析：2026版规范针对门急诊病历事后补记导致的信息偏差问题，调整初诊病历时限要求，明确初诊病历必须在患者离开诊室前完成全部四诊记录、辨证分析、诊断及处置内容，禁止接诊结束后追溯补记核心内容。2.中医病历中四诊内容的优先级最高的强制必填项是（）A.面色、神态B.舌象、脉象C.声音、气味D.步态、体态正确答案：B解析：2026版规范将舌象、脉象列为中医病历的核心必填项，缺失舌脉记录的中医病历直接判定为不合格，望诊、切诊模块中舌脉记录优先级高于其他所有四诊内容。3.中医住院病历的诊断书写顺序正确的是（）A.先写西医诊断，再写中医诊断B.中医诊断按“中医病名+中医证型”顺序书写，优先对应ICD-11中医病证编码排序C.仅书写中医证型即可，无需标注中医病名D.中医诊断按“中医证型+中医病名”顺序书写，优先按症状轻重排序正确答案：B解析：2026版规范明确中医诊断需统一按照“中医疾病诊断（对应ICD-11中医病证分类与代码）+中医证候诊断”的顺序书写，多诊断时按疾病危重程度、与本次就诊主症的相关度排序，中西医诊断需分别单列，中医诊断在前、西医诊断在后。4.中医住院病历首次病程记录中的辨证分析、中医诊疗方案模块需在患者入院后多久完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时正确答案：B解析：2026版规范保留首次病程记录入院后8小时内完成的通用要求，同时明确辨证分析、中医诊疗方案为强制独立模块，不得与西医诊疗计划合并书写，模块字数不得少于100字，禁止套用通用模板。5.2026版规范要求中医电子病历的医师数字签名需关联以下哪项信息才可判定为有效签名（）A.医师执业证书编号B.医师中医类别执业范围编码C.医师职称证书编号D.医师身份证号正确答案：B解析：针对非中医类别医师违规签署中医病历的乱象，2026版规范明确仅持有中医类别执业资质（含中西医结合、民族医）的医师可签署中医病历，电子签名需绑定个人中医类别执业范围编码，无该编码关联的签名视为无效，病历直接按不合格处理。6.中医住院病历现病史中需单独设置的强制模块是（）A.诱发因素B.诊疗经过C.中医诊疗及四诊变化情况D.伴随症状正确答案：C解析：2026版规范要求现病史除常规西医内容外，需单独设置“中医诊疗及四诊变化”小节，记录本次发病后接受过的中医干预措施、干预前后舌脉、症状的变化情况，无该部分内容的现病史判定为不完整。7.中医特殊诊疗操作（如针刀、三伏贴、针灸埋线、中医正骨等）的知情同意书需额外告知的专属内容是（）A.操作风险B.操作费用C.中医辨证依据及可能出现的中医体质调整反应D.操作时长正确答案：C解析：2026版规范明确中医特殊诊疗知情同意书需单独列明辨证依据、可能出现的排异反应、穴位局部反应、饮食宜忌等中医特色相关告知内容，未完整告知的不得开展操作，由此引发的医疗纠纷由医疗机构承担主要责任。8.中医住院患者为病情稳定的慢性病患者，病程记录的书写频次要求为（）A.每日1次B.每2天1次C.每3天1次D.每周2次正确答案：C解析：2026版规范调整慢性病稳定期患者病程记录频次，由原来的“每3天至少1次”明确为固定每3天1次，每次病程记录需包含舌脉变化、证候转归评估、中医诊疗措施调整依据等内容，不得仅记录西医诊疗相关内容。9.中医出院记录中必须包含的中医专属模块是（）A.出院带药的西药明细B.出院后中医调摄指导C.西医复查时间D.手术过程记录正确答案：B解析：2026版规范要求出院记录必须设置“中医调摄指导”独立模块，包含饮食宜忌、起居调护、情志调理、中医适宜技术自我保健方法等内容，缺失该项的出院记录判定为不合格，不予办理出院结算。10.中医门急诊病历与处方的关联强制要求是（）A.处方用药需与病历中的辨证结果、治法完全匹配B.处方可以和病历分开书写C.处方不需要关联病历辨证内容D.只要有处方即可不需要对应病历正确答案：A解析：2026版规范明确“方证对应”强制要求，门急诊中医处方的用药、治法必须与病历中记载的辨证结论、治法完全匹配，无对应病历记录或方证不符的处方判定为不合格处方，计入医师绩效考核。11.2026版规范要求中医病历中使用的中医病证名称需符合以下哪项编码标准（）A.ICD-10B.ICD-11中医病证分类与代码C.医疗机构自行制定的编码D.医师自定义名称正确答案：B解析：2026年国家中医药管理局联合卫健委完成ICD-11中医病证分类与代码的本土化适配，要求所有中医病历的疾病、证候诊断必须采用该标准编码，确保中医病历数据的全国互通互认。12.中医病历中“既往史”部分需额外记录的中医相关内容是（）A.既往手术史B.既往食物药物过敏史C.既往中医体质辨识结果、长期服用的中药情况D.既往疫苗接种史正确答案：C解析：2026版规范要求既往史需包含中医体质辨识史、长期中医干预史，为本次辨证提供参考依据，无该部分内容的既往史判定为不完整。13.以下哪类人员可以独立书写中医住院病历并签署（）A.见习中医医师B.实习中医医师C.取得中医类别执业医师资质的住院医师D.西医类别住院医师正确答案：C解析：见习、实习医师书写的中医病历需经上级执业医师审核签名，西医类别医师不可独立签署中医病历，仅取得中医类别执业资质的医师可独立签署中医病历。14.2026版规范要求中医病历中关于中药不良反应的记录需包含（）A.仅记录症状B.症状、舌脉变化、处理措施、后续辨证调整方案C.仅记录处理措施D.不需要记录，归为西药不良反应记录范畴正确答案：B解析：中药不良反应记录需包含中医相关的舌脉变化、辨证调整方案，为中药安全性研究提供标准化数据支撑。15.中医会诊记录的书写要求，以下正确的是（）A.仅需西医会诊医师签字即可B.中医会诊记录需包含会诊医师的辨证分析、诊疗建议C.不需要记录会诊医师的资质D.会诊记录可以事后1周补记正确答案：B解析：中医会诊记录需在会诊结束后24小时内完成，明确记录辨证分析、中医诊疗建议，由参与会诊的中医类别医师签署，无签名或无辨证内容的会诊记录视为无效。16.2026版规范针对中医护理记录的要求，以下正确的是（）A.不需要记录中医内容B.需包含辨证施护措施、实施后的效果评估C.仅需要记录生命体征D.由护士自行书写，不需要医师审核正确答案：B解析：中医护理记录需包含辨证施护内容，如饮食调护、穴位按摩、艾灸护理等措施及效果，危重症患者的护理记录需经管床医师审核。17.中医门急诊病历中关于中医适宜技术操作的记录要求是（）A.不需要记录B.需记录操作部位、穴位、操作时长、患者反应C.仅记录操作名称即可D.仅在收费系统中记录即可，不需要写入病历正确答案：B解析：针灸、拔罐、推拿等中医适宜技术操作需详细记录操作相关信息及患者反应，纳入病历内容，无操作记录的适宜技术项目不予医保报销。18.2026版规范要求中医死亡记录中需额外包含的内容是（）A.死亡时间B.死亡原因C.中医救治过程中的证候变化、干预措施及效果评估D.家属是否同意尸检正确答案：C解析：死亡记录需独立设置中医救治分析模块，总结中医参与救治的全过程、证候转归、干预效果，为急危重症中医诊疗经验积累提供标准化数据。19.中医病历中关于中药煎服方法的记录要求，以下正确的是（）A.不需要记录，由药房告知患者即可B.需明确记录先煎、后下、包煎等特殊煎法，以及温服、冷服、饭前服、饭后服等服用要求C.仅记录“水煎服”即可D.仅在处方中记录即可，不需要写入病历正确答案：B解析：病历中需完整记录中药的煎服要求，与处方保持一致，避免因用药方法不当影响疗效，由此引发的用药问题由书写病历的医师承担责任。20.以下哪种情形的中医病历可以认定为有效病历（）A.无医师签名B.签名的医师具备中医类别执业资质，内容完整、填写规范C.核心内容缺失D.方证不符正确答案：B解析：仅具备中医类别执业资质医师签署、内容符合规范要求的中医病历为有效病历，其余情形均为无效或不合格病历。二、多选题1.2026版《中医病历书写基本规范》中规定以下哪些内容属于中医病历的强制必填项（）A.舌象B.脉象C.中医治法D.西医过敏史E.中医诊断正确答案：ABCE解析：2026版规范将舌象、脉象、中医诊断、中医治法列为中医病历核心必填项，西医过敏史属于中西医结合病历的必填内容，非单纯中医病历的强制要求。2.以下关于中医住院病历的书写要求，说法正确的有（）A.入院记录需在24小时内完成B.入院记录中的“中医望闻问切”需独立成段，不得与西医体格检查合并C.死亡病历讨论记录需包含中医辨证救治过程分析D.主治医师查房记录每周至少1次E.中医护理记录需包含辨证施护内容正确答案：ABCDE解析：2026版规范明确入院记录24小时内完成，中医四诊独立模块不得与西医体查合并，死亡讨论需涵盖中医救治分析，主治查房每周至少1次，护理记录必须包含辨证施护内容，全部选项均符合规范要求。3.以下哪些情况会被判定为不合格中医病历（）A.无中医类别执业资质医师签署的中医病历B.舌脉记录缺失C.方证不符D.中医诊断仅写证型未写病名E.首次病程记录未包含辨证分析正确答案：ABCDE解析：以上情形均违反2026版规范的强制要求，直接判定为不合格病历，不合格病历占比超过5%的医师取消当年评优评先资格。4.2026版规范针对中医电子病历的特殊要求包括（）A.设置舌象、脉象填写弹窗提醒，未填写无法保存病历B.内置中医病证编码库，中医诊断需从编码库中选择，不得随意书写C.自动校验方证匹配度，匹配度低于80%的处方无法开具D.电子病历需保留修改痕迹，修改时间精确到秒E.支持上传舌诊、脉诊的客观检测数据附件正确答案：ABCDE解析：2026版规范同步配套《中医电子病历系统功能规范》，以上全部为系统强制功能要求，未达标医疗机构不得通过电子病历系统应用水平分级评价。5.门急诊中医复诊病历的书写内容要求包括（）A.记录前次诊疗后症状、舌脉变化B.记录前次治疗的疗效评估C.调整治法方药的需说明调整依据D.不需要记录舌脉E.只需要写用药即可正确答案：ABC解析：复诊病历必须记录前次疗效、症状舌脉变化，调整方案的需说明依据，舌脉仍为必填项，不得仅记录用药。6.中医病历中“辨证分析”部分的书写要求包括（）A.结合四诊资料分析病因、病位、病性、病势B.明确辨证结论的推导逻辑C.需与中医诊断、治法保持一致D.可以直接套用模板无需结合患者实际情况E.需引用中医经典作为依据的要标注出处正确答案：ABCE解析：辨证分析必须结合患者实际情况，禁止套用通用模板，其余选项均为规范要求，辨证分析与诊断、治法不符的病历判定为不合格。7.以下哪些属于中医病历中“中医调摄指导”的合规内容（）A.忌生冷、辛辣食物B.避免熬夜，保持情志舒畅C.推荐服用某品牌保健品D.指导自我按摩足三里、涌泉等穴位E.告知服用中药期间的饮食禁忌正确答案：ABDE解析：调摄指导不得推荐特定品牌的商品、保健品，其余均为合规内容，违规推荐商品的计入医师不良执业行为记录。8.2026版规范针对中医专科病历（如针灸科、骨伤科、妇科）的特殊要求包括（）A.针灸科病历需记录穴位选择的辨证依据B.骨伤科病历需记录中医正骨手法的操作过程C.妇科病历需记录月经史的中医辨证相关内容（如经色、经质、痛经的辨证属性）D.所有专科病历可以不用记录舌脉E.专科中医操作记录需独立书写，不得并入西医操作记录正确答案：ABCE解析：专科病历仍需强制记录舌脉，其余选项均为专科特殊要求，未按要求书写的专科病历判定为不合格。9.以下关于中医病历的修改要求，说法正确的有（）A.病历修改需注明修改时间、修改人签名B.上级医师修改下级医师书写的病历，需保留原记录清晰可辨C.病历完成后不得随意删除核心内容D.涉及中医诊断、辨证内容的修改，需由主治及以上职称的中医类别医师完成E.电子病历的修改痕迹可根据需要隐藏正确答案：ABCD解析：电子病历的修改痕迹必须永久保留，不得隐藏，其余选项均符合规范要求，违规修改病历的按《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定处罚。10.2026版规范要求中医病历的质量管理考核指标包括（）A.中医病历合格率B.舌脉记录完整率C.方证对应率D.中医调摄指导完整率E.中医辨证分析规范率正确答案：ABCDE解析：以上全部为2026版中医病历质量考核的核心指标，纳入医疗机构绩效考核、中医医院等级评审核心评分项。三、判断题1.2026版规范允许西医类别执业医师书写中医病历并独立签署。（×）解析：仅中医类别（含中西医结合、民族医）执业医师可独立签署中医病历，西医类别医师可书写中医病历相关内容但需经中医类别医师审核签名后方可生效。2.中医病历中的中医诊断可以仅书写证候诊断，不需要书写疾病诊断。（×）解析：中医诊断必须包含疾病诊断和证候诊断两部分，缺一不可，未书写中医病名的诊断视为无效诊断。3.中医住院患者的每日体温单上需要同时记录每日的舌象、脉象信息。（√）解析：2026版规范调整体温单格式，新增舌象、脉象填写栏，要求每日测量体温时同步记录舌脉，为动态辨证提供依据。4.中医急诊留观病历的完成时限为患者留观结束后24小时内。（×）解析：急诊留观病历需在患者留观期间随时记录，留观结束后6小时内完成全部整理。5.中医病历中使用的中医术语可以随意简写，只要医师能看懂即可。（×）解析：中医术语需使用国家中医药管理局统一发布的规范术语，不得随意简写、使用自造术语。6.2026版规范要求中医住院病历的“术前小结”中需包含中医术前调摄方案、术前辨证评估内容。（√）解析：外科手术患者的术前小结需单独列明中医辨证状态、术前调摄方法，降低手术应激反应，提升术后恢复效果。7.中医处方的用药剂量不需要在病历中记录，只要处方上写明即可。（×）解析：病历中记录的中医方药需包含常用剂量、特殊煎服方法，与处方保持一致。8.儿童中医病历可以不记录舌脉，只需要记录症状即可。（×）解析：儿童患者需根据配合程度尽量记录舌脉，确实无法配合的需注明“患儿不配合，舌脉未及”，不得直接省略。9.2026版规范允许中医病历的辨证分析部分使用人工智能生成的内容，不需要医师修改。（×）解析：人工智能生成的病历内容需经医师审核、修改，确认符合患者实际情况后方可签署，医师对病历内容的真实性承担全部责任。10.中医病历的保管期限与西医病历一致，门诊病历保管不少于15年，住院病历保管不少于30年。（√）解析：中医病历的保管要求与普通病历一致，按照《医疗机构病历管理规定》执行。四、填空题1.2026版《中医病历书写基本规范》中明确，中医诊断的组成包括____和____两部分。答案：中医疾病诊断、中医证候诊断2.中医病历中四诊的核心必填项是____和____，缺失的直接判定为不合格病历。答案：舌象、脉象3.中医住院病历的首次病程记录需在患者入院后____小时内完成，其中____模块需独立书写，不得与西医诊疗计划合并。答案：8、辨证分析（中医诊疗方案）4.2026版规范要求中医特殊诊疗操作知情同意书需额外告知____及可能出现的中医相关反应。答案：中医辨证依据5.中医电子病历的有效电子签名需绑定医师的____编码，否则视为无效签名。答案：中医类别执业范围6.中医出院记录中必须包含的中医特色模块是____。答案：中医调摄指导7.中医门急诊初诊病历需在____完成，避免事后补记出现信息偏差。答案：患者离开诊室前8.中医病历中辨证分析需明确病因、____、病性、____四个核心要素。答案：病位、病势9.2026版规范要求中医体温单新增____、____填写栏，每日同步记录。答案：舌象、脉象10.中医病历质量管理的核心指标之一____，要求处方用药与辨证结论的匹配度达到100%。答案：方证对应率五、案例分析题1.案例：某中医院内科医师张某为西医类别执业医师，2026年3月15日接诊一名68岁慢性支气管炎急性发作的患者，书写门急诊初诊病历，记录如下：主诉：咳嗽、咳痰10天，加重2天。现病史：患者10天前受凉后出现咳嗽、咳白痰，自行服用阿莫西林效果不佳，2天前咳嗽加重，伴胸闷，遂来就诊。体格检查：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音。诊断：慢性支气管炎急性发作。处置：开具中药汤剂，麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，甘草6g，桔梗10g，前胡10g，7剂，水煎服，每日1剂。病历末尾签署张某的电子签名，未关联中医类别执业资质编码。问题：结合2026版中医病历书写规范，指出该份病历存在的问题，并说明整改要求。答案：该份病历存在的问题共8项：（1）医师资质不符合要求：张某为西医类别执业医师，签署中医病历未关联中医类别执业资质编码，且无中医类别医师审核签名，签名无效，病历视为不合格。（2）四诊内容缺失：无舌象、脉象记录，违反中医病历核心必填项要求。（3）中医诊断缺失：仅记录西医诊断，未书写中医疾病诊断及证候诊断。（4）辨证分析缺失：未记录辨证推导过程，无法判定治法方药的合理性。（5）治法记录缺失：未明确对应辨证结论的中医治法，不符合方证对应的要求。（6）现病史内容不完整：未记录本次发病后的中医诊疗史、四诊变化情况。（7）方药记录不规范：病历中未记载中药的煎服方法、注意事项。（8）方证对应性存疑：未记录辨证结论，无法判定方药与证候是否匹配。整改要求：（1）该份病历需由具有中医类别执业资质的医师重新审核，补充缺失的全部内容，确认方证对应后签署有效签名，原有记录保留不得删除。（2）张某需参加中医病历书写规范专项培训，考核合格后方可参与中医病历的书写工作，其书写的所有中医病历需经中医类别医师审核签名后方可生效。（3）医疗机构需对电子病历系统的签名权限进行调整，未关联中医类