多发伤护理查房

多发伤护理查房：从急救评估到质量提升概念厘清·急救评估·查房规范·护理要点2026年内容导览01概念与评估多发伤定义、易混淆概念与ABCDE评估框架02急救与复苏生命支持、液体复苏与2026版指南要点03查房与护理SBAR查房流程、护理诊断与核心措施04并发症与提升并发症预防、心理支持与质量改进概念与评估先救命，后治伤厘清多发伤概念边界，建立系统化评估思维01多发伤概念界定与识别要点多发伤是指由同一致伤因子引起机体两个及以上解剖部位或脏器的严重损伤，且至少一处危及生命。多发伤并非各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、互相作用的证候群。三组易混淆概念3组多发伤vs复合伤单一致伤因素vs两种及以上致伤因素同时或相继作用多发伤vs多处伤同一解剖部位或脏器两处以上损伤，如肝脾同时破裂多发伤vs联合伤创伤造成膈肌破裂，胸腔与腹腔同时受损，称胸腹联合伤临床特征4项伤情重、变化快，常伴失血性休克生理紊乱严重，低氧血症与凝血功能障碍突出损伤部位相互加重，如骨盆骨折可掩盖腹腔出血征象ISS评分≥16分

判定为严重多发伤五步检诊快速锁定致命伤多发伤接诊遵循"先救命后治伤"原则，护士在抢救室的第一时间评估直接决定抢救成败。临床常采用五步检诊程序，快速锁定致命损伤。一问二看三测四摸五穿刺1一问询问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现及初步处理→2二看观察面色、呼吸、结膜、瞳孔及伤部情况→3三测测量血压，初步判断是否处于休克状态→4四摸触摸脉搏、皮肤温湿度、腹部压痛反跳痛、四肢异常活动→5五穿刺疑有胸腹腔损伤立即行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺预警信号面色苍白提示失血过多，神志模糊警惕颅脑损伤或脑灌注不足迟发性出血发生率约

12%，伤后24-72小时病情仍可快速变化每1-2小时需动态评估一次，不可因生命体征平稳而放松警惕首次评估守护气道与呼吸气道与呼吸管理是多发伤救治的起点，任何延误都可能导致不可逆的脑损害。气道管理（Airway）立即清除口鼻分泌物、血块、呕吐物及异物，防止误吸。意识丧失者使用口咽通气管或鼻咽通气管，防止舌根后坠。颌面部创伤或喉部水肿时，评估环甲膜穿刺与气管切开指征。默认伴颈椎损伤，开放气道时手法固定头颈部，必要时应用颈托。呼吸支持（Breathing）观察呼吸频率、深度、节律及双侧胸廓起伏，听诊对比双侧呼吸音。识别连枷胸、开放性气胸、张力性气胸等致命性胸部损伤。张力性气胸在患侧锁骨中线第二肋间紧急穿刺排气或胸腔闭式引流。给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。循环评估与出血控制双线推进循环支持的关键在于快速恢复有效循环血量，同时控制活动性出血，两者必须同步推进。循环支持（Circulation）快速建立两条以上大孔径静脉通道，首选上肢静脉或颈外静脉，避开受伤肢体同步采集血型鉴定、交叉配血、血常规、凝血功能及生化标本监测血压、心率、毛细血管再充盈时间，结合乳酸值判断组织灌注尿量低于0.5ml/(kg·h)

提示循环容量不足出血控制活动性出血采用直接压迫法，压力均匀覆盖伤口持续5-10分钟四肢动脉出血在近心端约5cm处扎止血带，每30分钟放松1-2分钟深部贯穿伤采用填塞止血法，配合加压包扎休克体位取平卧位，双下肢抬高15°-30°，注意保暖但不可热敷损伤部位叠加病死率骤升多发伤部位数量与病死率显著相关，每增加一个严重损伤部位，死亡风险大幅上升，凸显早期系统排查与整体救治的重要性。损伤叠加·致死攀升病死率攀升从49%升至71%，病死率随损伤部位增加而攀升多发伤占比占全部创伤总数的1%-1.8%，却占爆炸事故死亡的一半以上急救与复苏黄金一小时，白金十分钟以损伤控制为主线，把握急救复苏关键窗口02液体复苏策略分阶段精准执行液体复苏遵循"先晶后胶、先盐后糖"原则，初期首选平衡盐溶液或生理盐水。复苏速度需根据休克程度分级调控，避免过量输液导致的凝血功能障碍。Ⅰ·轻度休克先晶后胶收缩压90-100mmHg500ml先给予

500ml

晶体液，观察反应后调整Ⅱ·中度休克先盐后糖收缩压70-90mmHg1000-2000ml快速补充

1000-2000ml

晶体液Ⅲ·重度休克先晶后胶收缩压<70mmHg立即建立动静脉通路，同步启动输血流程允许性低血压与血液制品应用多发伤液体复苏已从“积极扩容”转向损伤控制复苏理念。对活动性出血患者，一味追求血压正常化可能加重出血，延缓血栓形成。允许性低血压策略2项除颅脑损伤外，维持收缩压

80-90mmHg

直至彻底止血避免过量晶体液输注导致的血液稀释与凝血因子耗竭允许性低血压策略2项过量晶体液还可引起腹内高压、低体温及酸中毒，增加死亡风险ATLS最新版本强调早期输注血液制品，配合较少量晶体液输血指征4项Hb低于

70g/L

时输注浓缩红细胞Hct维持在

30%-35%INR凝血功能目标：小于

1.5HS高渗盐水复苏经多中心试验证实无生存优势，已不推荐常规使用2026版指南核心救治理念头-胸-腹多发伤诊疗指南（2026版）形成22条推荐意见指南三大核心理念生命体征稳定为核心所有诊疗决策以维持生命体征稳定为出发点损伤控制为主线优先控制出血和污染，避免长时间手术加重生理紊乱多学科协作为支撑建立标准流程与分级救治体系，提升救治一致性与时效性域关键覆盖领域影像学评估策略与检查优先顺序损伤控制复苏与液体管理处理优先顺序颅脑与躯干损伤决策抗凝与止血管理、重症监护及早期康复干预院前交接关键信息不遗漏院内救治是院前急救的延续。急诊抢救成功后，由急救小组护送患者进入手术室或ICU，交接信息的完整度直接影响后续决策。交接信息完整度，直接决定后续救治决策质量五大类关键信息须无遗漏传递交交接关键信息致伤信息致伤因素、受伤机制、受伤至到达时间、现场生命体征变化趋势已施急救气管插管、胸腔穿刺或引流、止血带使用时间及压力、脊柱固定方式液体管理输液种类与总量、输血情况预警信息疑似损伤、过敏史、基础疾病记录文书病历、抢救记录单、急救药品清单及生命体征监测数据线交接红线止血带使用必须明确使用时间与压力，避免院内重复结扎或遗漏松解颈椎保护疑似颈椎不稳定需持续牵引者，须在交接中重点标注查房与护理精准观察，规范护理以查房规范为抓手，落实预见性护理措施03SBAR模式规范病例汇报病例汇报（SBAR模式）

→

床边查看

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护理问题讨论SBAR四要素4项S-现状患者姓名、年龄、主诉、入院时间、目前诊断B-背景创伤原因、受伤机制、既往史、过敏史A-评估当前生命体征、瞳孔、神志、伤口情况、辅助检查结果R-建议存在的护理问题、已采取措施、下一步护理计划床边查看要点3项管道与敷料检查穿刺部位、胸腔引流管、导尿管是否通畅，敷料是否渗血设备与参数核查监护仪数据、呼吸机参数、输液泵及注射泵状态配合查体配合医生翻身叩背或再次查体，动作轻柔，防止二次损伤多发伤核心护理诊断梳理准确识别护理问题是落实措施的前提迟发性脾破裂等隐匿性损伤易漏诊，需结合意识、出汗、血压动态变化综合判断牵引患者须关注

牵引效能降低或失效

的风险，纳入诊断考虑护理诊断相关因素迟发性脾破裂隐匿性损伤，早期症状不典型，易漏诊组织灌注量改变失血性休克、循环血量不足疼痛多发性创伤、骨折及软组织损伤焦虑突发创伤、对预后担忧及治疗不确定性有受伤的危险意识障碍、活动受限及牵引装置效能降低皮肤完整性受损长期卧床、牵引压迫及局部循环障碍多发伤核心护理措施清单先救命核心原则先救命、后治伤，按生命威胁程度优先处置六项核心护理行动气道维护吸氧流量

4-6L/min，及时清理分泌物，必要时呼吸机辅助通气液体管理双通道快速补液，根据血压、CVP、尿量调节滴速出血控制加压包扎、止血带及填塞止血规范操作，记录结扎时间管道护理保持胃管、胸腔引流管、导尿管通畅固定，观察引流液量、颜色及速度心电监护持续监测心率、血压、血氧饱和度，警惕心源性休克合并术前准备完成配血、皮试、备皮、导尿、置胃管，禁食禁水并发症与提升防患未然，持续精进以并发症防控为底线，以质量提升为目标04并发症防控守住安全底线MODS高危功能相继受损全身炎症反应导致的肺、肾、肝功能相继受损动态监测需动态监测乳酸、血气及器官功能指标感染高危导管评估深静脉导管每日评估留置必要性无菌操作严格执行无菌操作，脓毒症高危患者预防性使用抗生素深静脉血栓高危下肢活动鼓励下肢活动，穿弹力袜或应用抗凝药物降低肺栓塞降低肺栓塞风险心理支持与康复质量双轮提升心理支持密切观察意识状态与情绪反应，识别焦虑、恐惧及创伤后应激表现。主动沟通病情变化，向患者及家属充分说明，缓解不确定感。鼓励家属参与护理，构建稳定的情感支持环境。康复与营养根据耐受情况选择肠内或肠外营养，拔除胃管后从饮水开始逐