损伤病人的护理外科护理课件

损伤病人的护理外科护理课件外科护理学·课堂教学课件适用对象：护理专业学生护理专业教学课件课程导览01损伤总论损伤分类、病理生理与创伤评估02急救与清创创伤急救流程与伤口处理技术03系统损伤护理各部位损伤的护理评估与措施04康复与并发症功能康复训练与并发症预防损伤总论认识损伤，是护理的第一步从损伤分类到创伤评估，建立系统认知框架01损伤的定义与分类人体受各种致伤因子作用后发生的组织破坏与功能障碍按致伤原因可将损伤分为四类：机械性、物理性、化学性、生物性机械性损伤最常见类型撞伤切割伤挤压伤坠落伤物理性损伤能量型致伤因子烧伤冻伤电击伤放射性损伤化学性损伤腐蚀性致伤因子强酸强碱毒气所致损伤生物性损伤生物源致伤因子毒蛇毒虫咬伤微生物感染按皮肤完整性分类损伤类型的准确判断是制定护理方案的前提闭合性损伤皮肤完整挫伤皮下组织受损，皮肤保持完整扭伤关节周围软组织受损，皮肤保持完整挤压伤外力挤压致软组织损伤，皮肤保持完整开放性损伤皮肤破损擦伤皮肤表层被摩擦致表皮剥脱撕裂伤皮肤及深层组织被牵拉致不规则撕裂切割伤皮肤被锐器切开，边缘较整齐刺伤皮肤被尖细物体戳入，伤口小而深创伤的病理生理反应创伤后局部组织发生炎症反应，表现为充血、水肿、渗出，目的在于清除坏死组织、防御感染、促进修复。充血局部血管扩张，血流增加局部炎症反应水肿组织间隙液体积聚局部炎症反应渗出炎性液体与细胞外渗局部炎症反应全身反应神经内分泌反应交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，心率和呼吸加快代谢反应分解代谢增强，呈负氮平衡，血糖升高免疫反应创伤后早期免疫功能受抑制，感染风险增加护理关联全身反应越重，提示损伤越严重，需加强生命体征监测负氮平衡期应关注营养支持，为伤口愈合提供物质基础损伤的临床表现与评估“先评估生命体征，再检查局部伤情，遵循“先全身后局部”原则”评估要点：遵循“先全身后局部”原则局部表现4项疼痛程度与损伤部位、类型有关肿胀与瘀斑局部血管破裂渗血所致功能障碍疼痛与组织结构破坏导致伤口与出血开放性损伤的特有表现全身表现5项体温升高吸收热，一般不超过38.5℃脉搏增快、血压下降提示血容量不足或休克呼吸加快见于疼痛、胸部损伤或休克尿量减少提示有效循环血量不足意识改变提示颅脑损伤或严重休克评估要点先评估生命体征，再检查局部伤情“先全身后局部”评估基本原则创伤评分与护理评估评分项目反应分值分级睁眼反应自发睁眼4正常呼唤睁眼3轻降刺痛睁眼2中降无反应1重度语言反应定向正常5正常应答混乱4轻降用词不当3中降无法理解2重度无反应1危重运动反应遵嘱运动6正常刺痛定位5轻降刺痛回缩4中降刺痛屈曲3重度刺痛过伸2危重无反应1危重总分

15分

为正常8分及以下

提示昏迷需紧急干预急救与清创时间就是生命，无菌就是底线创伤急救流程与伤口处理核心技能02创伤急救原则与现场评估先救命、后治伤评估与急救同步进行，边评估边处置，不因评估延误救命措施伤后1小时为急救黄金时间，及时救治可显著降低死亡率A气道判断气道是否通畅，清除口鼻分泌物与异物B呼吸观察呼吸频率、深度与对称性，判断有无呼吸困难C循环检查脉搏、血压、末梢循环，控制活动性出血D神经评估意识水平与瞳孔变化，必要时行GCS评分E暴露去除衣物全面检查伤情，注意保暖防止低体温止血包扎固定搬运技术止血指压止血法手指压迫动脉近心端临时止血加压包扎法适用于中小血管出血，为首选方法止血带止血法仅用于四肢大动脉出血，注明使用时间，每隔1小时放松一次包扎目的保护创面、压迫止血、固定敷料原则由远心端向近心端包扎，松紧适度，露出指（趾）端观察末梢循环固定适用于骨折与疑似骨折，固定范围须超过骨折处上下两个关节固定物与皮肤间衬垫软物，防止压伤搬运脊柱损伤者须3人以上平托搬运，保持脊柱轴线稳定搬运途中持续监测生命体征，防止窒息与休克加重清创术的步骤与原则清创时机2项伤后6～8小时细菌尚未大量繁殖，可一期缝合头面部12小时内血供丰富，仍可考虑清创缝合步骤01清洗无菌纱布覆盖伤口，肥皂水刷洗周围皮肤，生理盐水冲洗伤口步骤02消毒按无菌原则消毒伤口周围皮肤步骤03切除去除失活组织与异物，修剪创缘步骤04缝合根据伤口情况决定一期缝合或延期缝合清创原则2项彻底清创、严格无菌、充分引流清创越早效果越好清创不彻底是感染的重要原因伤口分类与愈合过程愈合方式1一期愈合组织缺损少、创缘整齐、无感染，直接对合愈合2二期愈合创口较大或有感染，需肉芽组织填充，愈合时间长、瘢痕明显3三期愈合先开放引流，待感染控制后延期缝合清洁伤口无污染，如无菌手术切口，一期缝合后愈合良好污染伤口伤后8小时内，细菌已侵入但尚未感染，清创后可缝合感染伤口已有明显感染，需敞开引流、定期换药，延期缝合全身因素影响愈合的营养状况、慢性疾病等全身状况局部因素创口局部血供、感染、异物残留等状况破伤风预防与创面用药彻底清创是预防根本，充分敞开引流破坏厌氧环境本清创根本清创彻底清创是预防根本引流充分敞开引流破坏厌氧环境免免疫注射TAT根据免疫史注射破伤风抗毒素（TAT）或类毒素试验使用前须做过敏试验险风险识别高危深而窄、污染重的伤口感染风险高厌氧破伤风梭菌为厌氧菌药创面用药原则选药根据伤口情况与细菌培养结果选择外用药感染感染创面可用含碘消毒液或抗菌敷料水肿肉芽水肿时用高渗盐水湿敷，促进水肿消退护护理注意渗液观察创面敷料渗液情况，及时更换评估记录创面颜色、气味、渗出量，动态评估愈合趋势系统损伤护理精准评估，系统施护各部位损伤的护理评估与针对性措施03颅脑损伤的护理概述颅脑损伤范畴颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤与颅内血肿。护理核心关键要点病情变化快、潜在危险大，护理核心在于早期识别颅内压增高。病情观察四大监测要点意识：动态GCS评分，意识障碍进行性加重提示颅内血肿可能瞳孔：双侧瞳孔不等大提示脑疝形成，须立即报告生命体征：血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢提示颅内压增高肢体活动：一侧肢体偏瘫提示对侧脑组织受压护理措施四项关键干预1抬高床头15°～30°，促进颅内静脉回流2保持呼吸道通畅，必要时吸氧3控制液体入量，避免快速大量输液4躁动者妥善约束，防止意外拔管与坠床胸部损伤的护理围绕呼吸功能维护，区分三类胸部损伤的临床特点伤常见胸部损伤肋骨骨折多根多处可致连枷胸，出现反常呼吸气胸空气进入胸膜腔，肺受压出现呼吸困难、患侧呼吸音减弱血胸胸腔积血，一次引流超过1000ml提示进行性血胸察病情观察呼吸观察呼吸频率、节律与胸廓运动是否对称皮下关注皮下气肿范围是否扩大引流监测胸腔闭式引流液的性质与引流量护护理措施卧位半坐卧位，利于呼吸与引流引流保持胸引管通畅，观察水柱波动咳痰指导有效咳嗽与深呼吸，预防肺不张连枷胸加压包扎固定胸壁，消除反常呼吸腹部损伤的护理实质性脏器损伤肝、脾破裂以

内出血

为主要表现出现失血性休克症状腹腔穿刺可抽出不凝血空腔脏器损伤胃、肠、膀胱破裂以

腹膜炎

为主要表现剧烈腹痛腹膜刺激征阳性、肝浊音界缩小或消失实质性脏器损伤肝、脾破裂以

内出血

为主要表现出现失血性休克症状腹腔穿刺可抽出不凝血空腔脏器损伤胃、肠、膀胱破裂以

腹膜炎

为主要表现剧烈腹痛腹膜刺激征阳性、肝浊音界缩小或消失病情观察每

15～30分钟

测量生命体征一次，动态观察腹部体征变化观察腹痛部位、性质与范围是否扩展护理措施禁食禁饮，胃肠减压，减轻腹胀建立静脉通道，遵医嘱补液抗休克诊断未明确前禁用止痛药，避免掩盖病情做好急诊手术前准备VSVS骨折的护理临床表现3项专有体征畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感一般表现疼痛、肿胀、功能障碍严重骨折可并发休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征急救处理3项就地固定避免骨折端移动损伤血管神经开放性骨折勿将外露骨端回纳，以免深部感染脊柱骨折平托搬运，严禁弯腰抱抬护理措施4项抬高患肢观察末梢血运、感觉与运动功能功能锻炼未固定关节尽早活动骨筋膜室综合征高危者警惕"5P"征：疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常长期卧床预防压疮、便秘与深静脉血栓烧伤面积与深度评估成人烧伤面积采用中国九分法估算，双下肢与躯干合计占全身面积73%部位占体表面积比例对应九分法区域头颈部9%头面颈（发部3%、面部3%、颈部3%）双上肢18%双上臂7%、双前臂6%、双手5%躯干27%躯干前13%、躯干后13%、会阴1%双下肢46%双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%烧伤的护理措施烧伤后

48小时

内为休克期，补液是首要措施48小时30~50ml补液窗口（小时）成人每小时尿量维持休克期补液原则3项先晶后胶先输入晶体液，再补充胶体液先盐后糖先输入含盐溶液，再补充含糖溶液先快后慢早期快速输入，后期减慢速度创面护理3项选择疗法清创后根据深度选择包扎疗法或暴露疗法保持敷料清洁保持创面敷料清洁干燥，渗液多时及时更换定时翻身翻身床定时翻身，避免创面长期受压感染预防3项无菌操作与隔离严格执行无菌操作与消毒隔离制度观察感染征象观察创面有无脓性分泌物、异味等感染征象合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素，监测体温变化软组织与关节损伤护理常见运动损伤的类型、急性期处理与护理注意。扭伤损伤类型关节过度活动致韧带部分撕裂踝关节最常见关节过度活动致韧带部分撕裂多由扭伤引起挫伤损伤类型钝力所致皮下组织损伤局部肿胀瘀斑钝力所致皮下组织损伤常见于跌撞后脱位损伤类型关节面失去正常对合关系出现畸形、弹性固定、关节盂空虚关节面失去正常对合关系需及时复位处理多发伤的整体护理多发伤指同一致伤因素造成的两处及以上严重损伤，伤情重、变化快，需多学科协作救治。救治遵循优先分级原则：先处理威胁生命的损伤，再处理并发症风险，最后处理一般损伤。1优先01威胁生命损伤窒息大出血张力性气胸2优先02严重并发症损伤开放性骨折膀胱破裂3优先03一般损伤闭合性骨折软组织损伤护理要点4项静脉通路快速补液维持循环稳定全面检查避免漏诊，关注隐匿性损伤专科统筹各专科护理统筹协调，避免治疗冲突严密监测监测生命体征及各系统功能变化康复与并发症护理不止于伤口愈合功能康复训练与并发症预防策略04创伤后常见并发症预防“并发症预防的关键在于早期识别高危因素与规范基础护理。”感染严格无菌操作，保持各类管道与创面敷料清洁观察体温与白细胞变化，遵医嘱预防性使用抗生素失血性休克快速止血、建立静脉通道、及时补液输血监测血压、脉搏、尿量，早期识别休克征象深静脉血栓（DVT）指导踝泵运动与下肢主动活动，必要时使用弹力袜避免下肢静脉穿刺，遵医嘱使用抗凝药物应激性溃疡严重创伤者早期留置胃管，监测胃液性状遵医嘱使用抑酸药物保护胃黏膜损伤病人的功能康复训练护理要点训练前评估疼痛与耐受情况，训练后观察局部反应。阶段01早期制动期：主动活动为主以未固定关节的主动活动为主，维持肌力与关节活动度；床上进行深呼吸、踝泵运动，预防肺部感染与血栓。阶段02中期愈合期：被动过渡到主动逐步增加关节活动范围训练，由被动过渡到主动；进行等长收缩训练防止肌肉萎缩；在不影响愈合的前提下渐进负重。阶段03后期恢复期：力量与耐力训练以恢复日常生活能力为目标，开展力量与耐力训练；指导正确使用助行器具，逐步独立行走；制定个体化训练计划，循序渐进防止再次损伤。损伤病人的营养支持创伤后高代谢，营养支持是康复的基石“充足营养是伤口愈合与康复的物质基础”创