鹤壁山城鹤鑫化工有限责任公司“9-29”较大中毒事故调查报告（官方完整版）

鹤壁山城鹤鑫化工有限责任公司“9·29”较大中毒事故调查报告（官方完整版）发布单位：鹤壁市应急管理局（省政府提级调查）发布时间：2025年12月12日事故定性：较大生产安全责任事故事故后果：5人死亡、3人受伤，直接经济损失578万元一、前言2025年9月29日7时许，鹤壁市山城区鹤鑫化工有限责任公司发生一起较大有毒有害气体中毒事故，造成5名员工死亡、3人受伤，直接经济损失578万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记、省长分别作出重要批示，对人员救治、风险防控、善后处置、事故调查提出明确要求；常务副省长赶赴现场指导应急处置。省应急管理厅启动快速响应机制，全程调度处置。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，省政府对本次事故提级调查，成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省工信厅、省总工会、鹤壁市政府组成的事故调查组，聘请行业专家参与调查，纪检监察机关同步开展追责问责审查。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、检测鉴定、视频研判、资料调取、谈话取证、专家论证，查清了事故经过、直接间接原因、人员伤亡、经济损失、责任问题，形成本调查报告。事故最终认定：本次事故是一起企业安全生产主体责任悬空、风险隐患长期堆积、安全防护层层失守、属地及部门监管履职不到位导致的较大生产安全责任事故。二、事故单位基本情况鹤壁山城鹤鑫化工有限责任公司成立于2008年6月，位于鹤壁市山城区石林园区，法定代表人安龙，主要从事硫酸、硫酸钾、氯磺酸、牛磺酸等危险化学品生产，持有有效安全生产许可证、排污许可证。企业主要装置：年产12万吨硫酸生产线、6万吨硫酸钾联产3万吨氯磺酸生产线、1万吨牛磺酸生产线，生产原料主要为硫铁矿、硫酸、氯化钾等。厂区布局特点：厂区北高南低，北部为生产区，南部为办公生活区；厂区存在生产雨水、生活污水、生产废水多套系统，长期存在雨污合流、管网混接重大隐患。关键隐患背景：企业自2018年停用生活污水处理站后，硫铁矿粉尘、含硫沉积物常年随雨水冲刷进入办公区化粪池沉积，事故发生时化粪池内沉积二硫化亚铁约800千克，为本次毒气产生的核心诱因。三、事故发生经过及应急处置情况3.1事故经过2025年9月29日凌晨，鹤鑫化工硫酸钾车间开展打酸作业，当班人员依靠人工经验观察液位，无标准化操作流程、无自动报警装置，且现场照明损坏，仅靠头灯观察。作业过程中硫酸中间罐发生冒罐溢流。溢流硫酸穿过未封堵的围堰排放口、未关闭的阻隔闸板，未被事故应急池有效收容，沿厂区雨水渠一路下泄310米，最终通过连通管沟进入办公区化粪池。高浓度硫酸进入化粪池后遇水放热，与池内长期沉积的硫铁矿、有机物发生剧烈化学反应，引发化粪池液体爆沸外溢，瞬间产生大量以硫化氢为主、伴随一氧化碳的剧毒混合气体，快速扩散至厂区厕所及周边作业、休息区域。多名员工吸入有毒气体当场中毒晕倒，后续施救人员不明风险、未佩戴防护装备盲目施救，导致事故伤亡进一步扩大。3.2应急处置情况事故初期企业处置混乱，当班人员发现溢酸后未第一时间封堵、未及时上报、未疏散人员；现场无管理层统一指挥，应急预案完全失效。属地接报后迅速组织医疗、消防、应急、环保力量到场救援，全力救治伤员、封锁现场、处置残留风险、排查有毒气体，善后处置稳步推进。四、事故直接原因与间接原因4.1直接原因1.硫酸钾车间打酸作业无规程、无自动监测报警，人工操作失控，导致硫酸中间罐冒罐溢流。2.厂区雨污合流、管网混接，溢流硫酸顺利进入办公区化粪池。3.化粪池长期沉积大量硫铁矿含硫物质，遇浓硫酸发生化学反应，瞬时生成高浓度硫化氢剧毒气体，造成人员群体性中毒死亡。4.2间接原因（核心失守问题）1.企业主体责任全面悬空未制定硫酸打酸专项安全操作规程；设备老旧、液位计频繁卡顿、现场照明失效，长期带病运行；2024年以来设备跑冒滴漏达15次，企业习以为常、放任隐患。2.三层安全防护全部失守围堰排放口未封堵、雨水渠阻隔闸板未关闭、事故应急池未常态空置；事故废水系统与雨水系统长期混用，本质安全彻底缺失。3.风险辨识严重缺失企业未辨识“硫酸+硫铁矿反应生成硫化氢”的重大中毒风险，未对化粪池、雨水管网等隐蔽区域开展隐患排查。4.制度预案形同虚设隐患排查、阀门管控、雨水监测制度不落地；事故发生后处置迟缓、盲目施救、疏散缺失，导致伤亡扩大。5.第三方安全评价失真失实安全评价报告虚假描述雨污分流、岗位规程全覆盖，漏辨重大中毒风险，重大危险源辨识参数错误，误导企业安全管理和监管检查。6.属地监管、行业监管层层缺位应急部门隐患整改验收不严、同类隐患反复出现；生态环境部门长期未发现雨污合流、管网混接重大问题；工信部门未推动老旧装置升级改造；园区监管力量薄弱、专业缺失，深层次隐患长期漏查。五、事故暴露的深层次问题1.安全思想极度麻痹：企业对常态化跑冒滴漏、设备缺陷长期漠视，把隐患当常态，习惯性违章、习惯性带病运行。2.精细化管理彻底缺失：关键阀门、围堰、应急池、排水管网无专人管理、无巡检标准、无管控台账。3.隐蔽风险管控空白：化工企业普遍重视生产装置，忽视管网、化粪池、雨水渠等附属设施的次生中毒风险。4.盲目施救问题突出：员工应急培训缺失，无防护施救、无序施救，是本次事故伤亡扩大的关键人为因素。5.监管执法宽松软：检查多、整改虚、闭环弱，只查表面问题，不查系统性、根源性隐患。六、责任认定与处理建议6.1司法追责人员（4人）1.安龙：法定代表人、总经理，安全生产第一责任人履职严重缺位，移交司法追究刑事责任。2.李志军：分管安全副总经理，安全管理全面失控，移交司法追究刑事责任。3.张某强：硫酸钾车间主任，车间安全管理失职失责，负直接管理责任，移交司法。4.程某生：当班班长，现场作业管控失职，负直接作业责任，移交司法。6.2行政追责与单位问责1.山城区应急管理局、山城区工信局、石林园区发展中心向区政府深刻检查。2.鹤壁市生态环境局山城分局向市局深刻检查。3.山城区委、区政府向市委、市政府深刻检查。4.纪检监察机关对相关公职人员履职失职问题立案追责。6.3行政处罚1.依法对鹤鑫化工给予高额行政处罚，追责企业相关管理人员。2.对出具虚假失实报告的河南通福安全评价有限公司依法处罚、整改追责。七、事故深刻教训1.责任悬空是最大隐患：企业主体责任、部门监管责任、属地管理责任层层弱化，制度挂墙、落实落空，小隐患长期累积酿成大事故。2.麻痹侥幸是致命根源：企业对常态化设备缺陷、跑冒滴漏麻木漠视，把违规当习惯，最终突破安全底线。3.隐蔽风险极易失控：化工企业不仅要管控生产装置风险，更要严控管网、雨水、污水、化粪池等附属系统的次生化学反应、中毒窒息风险。4.应急能力不足放大事故后果：无预案、无培训、无防护、无指挥，盲目施救是群死群伤事故的重要推手。5.第三方评价失效加剧风险：安全评价走过场、报告失真、风险漏项，丧失技术把关作用。八、整改防范措施（官方硬性要求）1.全面压实企业主体责任所有化工企业必须完善岗位操作规程，严禁无规程、无监测、无报警人工凭经验作业；常态化整治设备跑冒滴漏，老旧装置限期升级改造。2.彻底整治雨污合流系统性隐患全市化工企业全覆盖开展排水管网、围堰、应急池、雨水渠、生活化粪池排查，严格落实雨污彻底分流、管网物理隔离，杜绝生产介质进入生活管网。3.全覆盖辨识次生化学反应风险重点排查强酸、强碱、氧化剂、还原剂与厂区沉积物、有机物、矿粉混合反应产生硫化氢、一氧化碳等剧毒气体的隐蔽风险。4.强化现场应急与施救管理全员开展中毒窒息、有限空间、盲目施救专项警示教育，配齐防护器具，明确“先防护、后施救、先报警、后处置”原则。5.严格第三方服务机构监管严查安全评价、检测报告失真、走过场、漏项问题，对弄虚作假机构从严处罚、纳入黑名单。6.提升属地专业化监管能力配齐化工园区专业监管人员，杜绝非专业查化工、走过场式检查，实现隐患深查、彻改、闭环清零。九、报告结语本次