受限空间中毒事故案例

受限空间中毒事故案例2022年7月12日，某省某市盛达精细化工厂发生一起受限空间作业中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失799万元。事故发生后，当地人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立由应急管理、公安、总工会、住建、生态环境等部门组成的事故调查组，邀请纪委监委全程介入，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、专家论证，查清了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了防范整改措施。一、事故发生单位概况盛达精细化工厂为民营小微企业，成立于2016年，注册地址位于某市化工园区配套产业区，占地面积12000平方米，现有员工127人，主要产品为苯丙乳液、聚合氯化铝水处理剂，年设计产能2.1万吨，2021年营业收入4200万元，上缴税金186万元。企业设置有安全管理部，配备专职安全员1名，兼职安全总监1名，未配备注册安全工程师。企业东侧污水处理站设计日处理能力120立方米，包含格栅池、调节池、曝气池、沉淀池、消毒池5个单元，其中2号调节池为钢筋混凝土结构，长6米、宽4米、深3.2米，有效容积76.8立方米，池体顶部仅设1个直径60厘米的人孔，平时采用铸铁盖板密封，主要用于暂存生产车间排放的含苯系物、硫化物的生产废水。2022年5月以来，污水处理站曝气风机故障未修复，2号调节池废水处于无曝气厌氧状态，未纳入重点风险管控清单。二、事故发生及救援经过2022年7月12日，盛达精细化工厂安排半年度设备检修，计划当日完成2号调节池清淤作业，保障次日生产废水正常排放。8时整，检修班班长张某某组织3名组员李某某、王某某、赵某某召开早会，未办理《受限空间安全作业证》，未告知调节池作业风险，未配备气体检测仪、正压式呼吸器等防护装备，仅要求“带普通口罩就行，上次清淤没什么味道，当天必须干完，别耽误生产”。8时20分，李某某携带铁铲拆开2号调节池人孔盖板，采用自然通风20分钟后，张某某即要求下池作业。李某某系普通尼龙安全绳爬入池内，安全绳另一端由王某某在池口牵拉，当李某某下至距离池底0.3米位置时，突然四肢发软，铁铲脱落砸向池底，随即后仰摔倒失去意识。王某某initially以为其滑倒，连续呼喊两声未得到回应，看到李某某口唇发紫、浑身抽搐，未采取任何防护措施，直接松开安全绳爬入池内施救，刚触碰李某某胳膊即出现头晕症状，随即摔倒昏迷。在旁整理清淤工具的赵某某看到两人昏迷，立即跑回检修车间呼叫班长张某某，张某某赶到现场后闻到轻微臭鸡蛋味，未安排气体检测、未佩戴防护装备，不顾赵某某“拿个面具再下去”的提醒，称“就是闷的，拉上来就好”，直接爬入池内施救，下到爬梯一半位置即失去意识，摔入池内。9时02分，企业专职安全员刘某某巡检到污水处理站，发现3人被困后立即拉设警戒带疏散无关人员，拨打119、120报警，同时向园区管委会上报事故情况。9时18分，当地消防救援大队指战员抵达现场，首先使用便携式多气体检测仪对池内气体进行检测，结果显示：池内氧含量为12.7%，远低于19.5%-23.5%的合格限值；硫化氢浓度为128mg/m³，超出《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2019）规定的10mg/m³限值11.8倍；苯浓度为42mg/m³，超出6mg/m³的限值6倍。消防指战员立即穿戴正压式呼吸器进入池内施救，9时32分将3名被困人员全部转移至安全区域，现场120急救人员立即开展心肺复苏、吸氧等急救措施，9时47分，3名人员经抢救无效均被宣告死亡。三、事故原因分析（一）直接原因一是作业人员违反受限空间作业安全规定，未履行审批手续，未开展规范通风、气体检测，未佩戴个体防护装备，直接进入2号调节池作业，吸入高浓度硫化氢和苯系物，导致闪电式中毒窒息。二是现场人员安全意识淡薄，发现人员中毒后未采取任何防护措施盲目施救，导致事故伤亡扩大，最初仅1人涉险，最终造成3人死亡。（二）间接原因1.企业安全生产主体责任严重不落实。一是安全管理制度形同虚设，企业虽制定了《受限空间作业安全管理制度》，但从未组织宣贯，也未实际执行，经查，2019年至事故发生前，企业共开展17次受限空间作业，均未办理作业审批手续，无任何气体检测、现场监护记录。二是安全投入不到位，按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》规定，该企业2022年应提取安全生产费用12.6万元，实际仅提取1.2万元，全部用于购买常规消防器材，未配备合格的便携式气体检测仪、正压式呼吸器等受限空间作业防护装备，企业现有1台气体检测仪因电池失效已停用半年，2套正压式呼吸器锁存在仓库保险柜中，无专人管理，作业人员均不会使用。三是安全教育培训严重缺位，3名涉事人员均为2022年2月新招录员工，入厂时仅接受了1小时的口头安全培训，未开展受限空间作业专项培训，未考核即上岗，查企业安全教育培训档案，3人的培训考核试卷均由安全员代答，培训签到表为他人代签，3人均不了解硫化氢中毒的危害及应急处置要求。四是现场管理混乱，本次清淤作业未安排安全管理人员旁站监护，检修班班长张某某违章指挥，为赶检修进度压缩通风时间，仅安排通风20分钟即要求作业人员下池，未对作业安全条件进行核查。五是隐患排查治理不闭环，2022年5月污水处理站曝气风机出现故障后，企业未将其列入隐患整改清单，未采取任何风险管控措施，仅要求“减少废水排放，凑够半池再处理”，导致2号调节池内废水厌氧发酵产生大量有毒有害气体，池体周边也未设置受限空间警示标识及风险告知牌。2.应急处置能力严重不足。企业未编制受限空间作业专项应急预案，未组织开展过中毒窒息事故应急演练，员工不掌握“救人先护己”的基本处置原则，盲目施救导致伤亡扩大。事故发生后，企业未按要求在1小时内向属地应急管理部门上报，仅由安全员向园区管委会口头报告，存在迟报行为。（三）根本原因企业主要负责人安全法治意识极其淡薄，法定代表人、实际控制人周某某长期重生产、轻安全，未履行《安全生产法》规定的安全生产第一责任人职责，从未组织开展安全生产检查，从未研究部署安全风险防控工作，安全管理机构设置不符合要求，安排无任何安全管理资质的亲戚担任兼职安全总监，安全管理体系完全失效。四、事故责任认定及处理（一）刑事责任1.周某某，盛达精细化工厂法定代表人、实际控制人，未履行安全生产第一责任人职责，安全生产投入不足，安全管理混乱，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，2022年11月被当地人民法院判处有期徒刑3年，缓刑4年。2.张某某，盛达精细化工厂检修班班长，违章指挥作业，未落实安全防护措施，盲目施救，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年。3.吴某某，盛达精细化工厂兼职安全总监，未履行安全管理职责，未组织开展安全教育培训和隐患排查治理，对事故发生负有重要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，判处有期徒刑1年6个月，缓刑2年。（二）行政处罚1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，该事故属于较大生产安全事故，对盛达精细化工厂处180万元行政处罚。2.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，对周某某处上一年年收入60%的罚款，合计21.6万元。3.依据《安全生产违法行为行政处罚办法》规定，对吴某某处3万元行政处罚，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人、安全管理人员。（三）政务处分1.某市化工园区管委会安监办片区监管员王某，未按要求每季度对辖区企业开展一次监督检查，2022年以来仅对盛达精细化工厂开展过1次检查，未排查出受限空间作业管理缺失隐患，对事故发生负有监管责任，给予政务记过处分。2.某市化工园区管委会安监办副主任李某，分管企业安全监管工作，未组织开展受限空间作业专项整治，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。五、事故暴露的共性问题本次事故并非个例，据应急管理部2023年发布的全国受限空间作业事故分析报告显示，2018年至2022年，全国共发生受限空间作业生产安全事故1247起，造成2197人死亡，其中较大事故162起，占工贸行业较大事故总量的42.3%，事故呈现三个突出特征：一是中小微企业占比极高，92.1%的受限空间事故发生在从业人员少于300人的中小微企业，这些企业普遍存在安全管理制度不健全、安全投入不足、培训不到位等问题，部分企业甚至不知道本单位存在受限空间作业场景。二是盲目施救导致伤亡扩大问题突出，62.7%的事故死亡人员为盲目施救人员，近70%的事故最初涉险人员仅为1人，因施救不当最终导致2人及以上死亡，本次事故就是典型的盲目施救扩大伤亡的案例。三是事故涉及行业领域广泛，除化工、冶金、工贸等传统工业领域外，市政施工的化粪池、地下管网，农业领域的地窖、沼气池、青贮窖，食品加工行业的发酵池、冷库，餐饮行业的隔油池等均属于受限空间，近年来上述领域的受限空间事故占比已上升至37.2%，很多非工业领域的作业人员完全没有受限空间作业安全意识，仅凭经验作业，事故风险极高。当前受限空间作业安全管理存在三个共性短板：第一是对受限空间的范畴认知不到位，很多企业及作业人员仅将密闭的反应釜、储罐等列为受限空间，忽略了地上的污水池、地下的管网、通风不良的有限空间等场景，未纳入风险管控范围。第二是“先通风、再检测、后作业”的核心原则未落实，据应急管理部专项排查数据，仅31.2%的中小微企业能够严格执行作业前气体检测要求，超过60%的企业作业前仅靠“闻味道、看有没有雾”判断风险，硫化氢、一氧化碳等无色无味或低浓度难以察觉的有毒气体极易引发中毒事故。第三是应急处置能力不足，仅17.8%的中小微企业配备了合格的受限空间作业防护装备，仅9.7%的企业每年组织不少于1次的受限空间应急演练，大部分作业人员遇到险情第一反应就是盲目下池施救，导致伤亡扩大。六、防范整改措施（一）企业层面所有存在受限空间作业场景的生产经营单位，必须严格落实以下管控要求：1.全面开展受限空间台账梳理。对本单位所有受限空间进行全口径排查建档，明确受限空间的位置、容积、内部介质、可能存在的危险有害因素、作业风险、管控责任人等信息，在所有受限空间入口处设置明显的警示标识，标明“受限空间未经许可禁止进入”字样，同时张贴风险告知卡，明确危险有害因素、应急处置措施、报警电话等内容。2.严格执行受限空间作业审批制度。所有受限空间作业必须提前办理《受限空间安全作业证》，明确作业时间、作业内容、作业负责人、作业人员、现场监护人员、安全防护措施等内容，作业审批人必须到现场核查通风、检测、防护装备配备、监护人员到岗等情况，确认符合安全条件后方可签字批准，严禁无审批作业、超审批范围作业、审批人不到场核查就签字。3.严格落实“先通风、再检测、后作业”核心要求。作业前必须持续通风不少于30分钟，自然通风不良的要采用机械强制通风，严禁向受限空间内充入氧气或富氧空气。作业前30分钟内必须开展气体检测，检测指标至少包括氧浓度（合格范围为19.5%-23.5%）、可燃气体浓度（低于爆炸下限的10%为合格）、有毒有害气体浓度（硫化氢≤10mg/m³、一氧化碳≤20mg/m³、苯≤6mg/m³等，符合GBZ2.1-2019要求），检测不合格严禁作业。作业中断超过30分钟的必须重新检测，作业过程中要每2小时开展一次持续监测，气体浓度超过限值的立即停止作业、撤离人员。4.配齐配全安全防护和应急装备。每一个受限空间作业点必须配备至少2台合格的便携式多气体检测仪、2套以上正压式呼吸器、符合承重要求的安全绳、防爆照明设备、双向通讯设备，在作业点附近设置应急救援箱，配备担架、急救包、复苏器等急救设备，所有防护装备必须定期校验，确保完好有效。5.强化安全教育培训和应急演练。对所有涉及受限空间作业的人员每年开展不少于24学时的专项培训，重点培训受限空间风险辨识、作业规程、防护装备使用、应急处置、自救互救知识，特别要明确“严禁无防护盲目施救”的刚性要求，培训考核合格后方可上岗。每半年至少组织一次受限空间中毒窒息事故专项应急演练，重点演练作业险情处置、规范救援流程，演练后要开展效果评估，及时修订完善应急预案。6.建立隐患排查治理长效机制。每月至少开展一次受限空间作业专项隐患排查，重点排查制度落实、审批记录、培训考核、装备配备、应急演练等情况，对排查出的隐患建立台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，整改完成后验收销号，实现闭环管理。（二）监管层面各地应急管理及行业主管部门要强化精准监管执法，切实压降受限空间事故风险：1.建立重点监管名录。对辖区内涉及受限空间作业的企业、单位进行全面排查，建立重点监管名录，明确监管责任人，每季度至少开展一次监督检查，重点检查受限空间作业审批、防护装备配备、教育培训等情况，对发现的违章作业行为依法顶格处罚，对发生事故的单位实施联合惩戒。2.强化警示教育。将受限空间作业典型事故案例制作成宣传片、海报、手册，进企业、进社区、进农村、进工地，针对市政施工、畜牧养殖、食品加工、餐饮服务等非工业领域重点开展宣传，明确各类受限空间的风险及作业要求，提升全社会的安全意识。2023年某省开展受限空间专项整治以来，累计组织宣传宣讲1.2万场次，覆盖从业人员37万人，全省受限空间事故起数同比下降48.2%，死亡人数同比下降51.7%，整治成效显著。3.推广智能化监管手段。鼓励有条件的地区推行受限空间作业视频监控系统，要求企业在受限空间作业点安装监控摄像头，作业过程全程录像并上传至监管平台，监管人员可远程抽查作业情况，及时制止违章指挥、违章作业行为。4.强化帮扶指导。针对中小微企业安全管理能力不足的问题，通过政府购买服务的方式，聘请安全专家定期到企业开展帮扶指导，帮助企业梳理受限空间台账、完善管理制度、培训从业人员、排查安全隐患，提升企业