健康状况调查表(SF-36)

健康状况调查表(SF-36)调查对象基础信息采集模块调查编号：________填写日期：____年____月____日调查地点：____________________姓名：________性别：□男□女年龄：____周岁民族：____________________学历水平：□小学及以下□初中□高中/中专□本科/大专□硕士及以上职业类型：□在校学生□机关事业单位从业者□企业职工□农业生产人员□自由职业者□离退休人员□无业/待业人员婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他医保类型：□城镇职工基本医保□城乡居民基本医保□商业医保□公费医疗□无医保□其他常住地址：_____________________________________________________联系方式：____________________慢性病史填报（可多选）：□无慢性病史□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□呼吸系统疾病□消化系统疾病□骨关节疾病□精神类疾病□恶性肿瘤□其他慢性病____________________既往手术史：□无□有手术类型及时间：____________________________________近1个月内住院史：□无□有住院原因：____________________________________标准化调查指导语这份调查表用于了解您对自身健康状况的主观评价，覆盖日常活动能力、身体感受、情绪状态、社会参与等多个维度，所有选项没有对错优劣之分，请您结合近4周内的真实状态如实勾选最符合您情况的答案，无需反复斟酌犹豫。您填报的所有信息将严格遵守医疗数据保密规定，仅用于健康状态评估、临床疗效随访、公共卫生调研等合规用途，不会对外泄露任何个人隐私信息。若您存在阅读困难，可由经过培训的调查员逐题朗读题干及选项，协助您完成填写，调查员不得做出任何引导性提示或主观干预您的选择。正式调查题目模块1.总体来讲，您认为您当前的健康状况与1年前相比属于以下哪种情况？□比1年前好很多□比1年前好一些□和1年前差不多□比1年前差一些□比1年前差很多2.请您评估当前身体状态下，参与重体力活动的受限程度（重体力活动包括剧烈运动、搬运10公斤以上重物、高强度农业生产劳作等）：□完全不受限，可正常完成所有对应活动□有点受限，部分动作发力存在轻微阻碍□受限很多，完全无法正常完成这类活动3.请您评估当前身体状态下，参与适度体力活动的受限程度（适度体力活动包括移动餐桌、常规家庭大扫除、平地快走、打太极、骑行通勤等）：□完全不受限，可正常完成所有对应活动□有点受限，长时间持续做这类活动会感到不适□受限很多，完全无法正常完成这类活动4.请您评估当前身体状态下，手提或采购日常杂物的受限程度（对应场景包括拎2公斤左右的购物袋、抱幼儿、取放高层储物柜的物品等）：□完全不受限，可正常完成所有对应活动□有点受限，长时间手提重物会出现手臂酸胀的情况□受限很多，完全无法正常完成这类活动5.请您评估当前身体状态下，连续爬3层以上楼梯的受限程度：□完全不受限，一口气爬完无明显不适□有点受限，中途需要停顿休息1次□受限很多，中途需要停顿休息2次及以上，完全无法一口气完成6.请您评估当前身体状态下，爬1层楼的受限程度：□完全不受限，一步跨多个台阶也无不适□有点受限，爬完后有轻微气喘反应□受限很多，需要扶着栏杆缓慢移动，爬完后明显疲惫7.请您评估当前身体状态下，完成弯腰、屈膝、下蹲动作的受限程度：□完全不受限，可长时间保持这类动作□有点受限，下蹲后起身会出现头晕、关节酸胀的情况□受限很多，完全无法自主完成下蹲、弯腰捡地上物品等动作8.请您评估当前身体状态下，连续步行1000米以上路程的受限程度：□完全不受限，步行过程中无任何不适感受□有点受限，步行1000米后出现腿部酸胀、喘气的情况□受限很多，步行不足500米就需要停下休息9.请您评估当前身体状态下，连续步行500米左右路程的受限程度：□完全不受限，步行过程中无任何不适感受□有点受限，步行500米后出现轻微疲惫□受限很多，步行不足200米就需要停下休息10.请您评估当前身体状态下，连续步行100米左右路程的受限程度：□完全不受限，步行过程中无任何不适感受□有点受限，步行100米后出现腿脚乏力的情况□受限很多，需要借助拐杖、轮椅等辅助工具才能完成短距离移动11.请您评估当前身体状态下，完成穿衣、洗漱、自主洗澡等日常自理活动的受限程度：□完全不受限，全程不需要他人协助□有点受限，部分精细动作需要他人帮忙□受限很多，完全需要他人照料才能完成自理活动12.在过去4周内，您是否因为身体健康问题，不得不主动减少了原本计划的工作或者其他日常活动的时间？□是□否13.在过去4周内，您是否因为身体健康问题，最终完成的工作量/日常活动量比预期计划要少？□是□否14.在过去4周内，您是否因为身体健康问题，日常工作或者其他常规活动的范围、内容受到了明确限制？□是□否15.在过去4周内，您是否因为身体健康问题，从事部分工作或者日常活动时需要付出比往常多很多的额外努力，才能完成基础要求？□是□否16.在过去4周内，您身体出现疼痛的严重程度属于以下哪种情况？□完全没有疼痛感受□有非常轻微的疼痛，几乎可以忽略□有轻微的疼痛，不影响日常活动□有中度的疼痛，需要停下动作短暂休息才能缓解□有较重的疼痛，需要服用止痛药物才能正常活动□有非常严重的疼痛，完全无法忍受17.在过去4周内，身体疼痛对您的日常工作（包括上班、上学、家务、务农等所有类型的日常劳动）的影响程度如何？□完全没有影响，所有活动都能正常开展□有一点影响，部分高强度动作会因为疼痛刻意回避□有中度影响，半天以上的活动需要中途停下休息□有较大影响，大部分日常活动都无法正常完成□影响极大，几乎全天都因为疼痛无法进行任何常规活动18.总体而言，您认为您的当前健康状况属于以下哪种情况？□非常好□很好□好□一般□差19.以下描述“您的身体健康状态比身边大多数同年龄段熟人的身体状态都要好”，是否符合您的实际情况？□完全符合□基本符合□不确定□基本不符合□完全不符合20.以下描述“您的身体状态目前很差，随时可能出现严重的健康意外”，是否符合您的实际情况？□完全符合□基本符合□不确定□基本不符合□完全不符合21.以下描述“您认为您的健康状况会随着时间推移变得越来越差”，是否符合您的实际情况？□完全符合□基本符合□不确定□基本不符合□完全不符合22.以下描述“您对自己当前的整体健康状况十分满意”，是否符合您的实际情况？□完全符合□基本符合□不确定□基本不符合□完全不符合23.在过去4周内，您觉得自己精力充沛、浑身有干劲的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有24.在过去4周内，您觉得自己对生活充满热情、愿意主动参与各类活动的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有25.在过去4周内，您觉得自己浑身乏力、提不起精神的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有26.在过去4周内，您觉得自己身心疲惫、什么都不想做的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有27.在过去4周内，您的身体健康或者情绪问题，对您和家人、朋友、邻居、同事的正常社交活动的影响程度如何？□完全没有影响，可正常参与所有计划好的社交聚会、集体活动□有一点影响，部分远距离的社交活动会主动选择回避□有中度影响，大部分社交活动只能短时间参与，无法全程在场□影响极大，完全无法参与任何线下社交活动28.在过去4周内，您的健康或者情绪问题，限制了您的社交时长、参与范围的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有29.在过去4周内，您是否因为情绪问题（比如感到低落、焦虑、抑郁），不得不主动减少了原本计划的工作或者其他日常活动的时间？□是□否30.在过去4周内，您是否因为情绪问题，最终完成的工作量/日常活动量比预期计划要少？□是□否31.在过去4周内，您是否因为情绪问题，日常工作或者其他常规活动的完成过程受到了明显限制？□是□否32.在过去4周内，您是否因为情绪问题，没法像往常一样集中注意力、认真投入地完成工作或者其他活动？□是□否33.在过去4周内，您觉得心情平和、心态平稳、没有任何负面情绪的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有34.在过去4周内，您觉得情绪十分低落、做什么都开心不起来的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有35.在过去4周内，您觉得自己情绪愉悦、遇到小事也能感到开心的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□很少时间□从来没有36.在过去4周内，您觉得自己精神压力极大、持续焦虑不安的频率是以下哪种情况？□所有时间□大部分时间□相当多时间□一部分时间□一部分时间□很少时间□从来没有标准化计分操作细则本调查表正式得分包含8个独立维度得分，所有维度得分均采用极差转换法统一映射到0-100区间，得分越高代表对应维度的健康状态越好，得分越低说明对应维度的健康功能损害越严重，具体操作步骤如下：第一步骤：维度归属判定与原始分累加1.生理功能维度（PF）：对应第2-11题共10道题目，每道题选项“完全不受限”计3分，“有点受限”计2分，“受限很多”计1分，累加10道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分10分，最高可能得分30分。2.生理职能维度（RP）：对应第12-15题共4道题目，每道题选项“否”计2分，“是”计1分，累加4道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分4分，最高可能得分8分。3.躯体疼痛维度（BP）：对应第16-17题共2道题目，第16题选项1-6分别计6、5、4、3、2、1分，第17题选项1-5分别计5、4、3、2、1分，累加2道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分2分，最高可能得分11分。4.总体健康感知维度（GH）：对应第18-22题共5道题目，第18、19、20题采用反向计分，选项1-5分别计5、4、3、2、1分，第21、22题正向计分，选项1-5分别计1、2、3、4、5分，累加5道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分5分，最高可能得分25分。5.活力维度（VT）：对应第23-26题共4道题目，第23、24题正向计分，选项1-6分别计6、5、4、3、2、1分，第25、26题反向计分，选项1-6分别计1、2、3、4、5、6分，累加4道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分4分，最高可能得分24分。6.社会功能维度（SF）：对应第27-28题共2道题目，第27题选项1-4分别计4、3、2、1分，第28题选项1-6分别计6、5、4、3、2、1分，累加2道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分2分，最高可能得分10分。7.情感职能维度（RE）：对应第29-32题共4道题目，每道题选项“否”计2分，“是”计1分，累加4道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分4分，最高可能得分8分。8.精神健康维度（MH）：对应第33-36题共4道题目，第33、35题正向计分，选项1-6分别计6、5、4、3、2、1分，第34、36题反向计分，选项1-6分别计1、2、3、4、5、6分，累加4道题得分得到该维度原始分，该维度最低可能得分4分，最高可能得分24分。第二步骤：0-100标准化转换统一采用公式：维度标准化得分=（维度原始分-维度最低可能得分）÷（维度最高可能得分-维度最低可能得分）×100，所有结果保留1位小数。针对健康转变自评第1题单独计分，选项对应得分分别为100、75、50、25、0分，单独用于健康纵向变化的评估参考，不计入8维度得分统计。得分结果临床解释规范结合国内2018年发布的中国普通人群SF-36常模数据（覆盖全国12个省份共3.2万例18岁以上常住人口样本），不同得分区间的解释标准如下：1.生理功能维度：中国人群常模均值为90.8±15.1分，得分≥90分代表日常生理活动无任何受限，完全可以独立完成所有生活劳动动作；得分在70-89分区间代表存在轻度生理功能损害，仅重体力活动存在受限，不影响基础生活自理；得分在50-69分区间代表存在中度生理功能损害，部分日常中度体力活动无法独立完成，需要他人适度协助；得分<50分代表存在重度生理功能损害，短距离步行、日常自理活动都存在明显受限，需要长期照料。2.生理职能维度：中国人群常模均值为79.5±34.7分，得分≥80分代表过去4周内身体健康没有对工作、日常活动产生任何限制，所有计划任务都能按时完成；得分在50-79分区间代表身体问题导致部分工作任务需要延期完成，总体影响可控；得分<50分代表身体问题导致超过一半的日常工作、家务都无法正常开展，必须通过请假、停工休养才能维持状态。3.躯体疼痛维度：中国人群常模均值为82.4±21.2分，得分≥80分代表近4周内几乎没有明显疼痛感受，或疼痛完全不影响活动；得分在60-79分区间代表存在轻中度慢性疼痛，日常活动会因为疼痛受到轻微干扰；得分<60分代表存在中重度疼痛，需要长期服用镇痛药物才能维持正常活动。4.总体健康感知维度：中国人群常模均值为67.3±21.1分，得分≥70分代表受访者对自身健康状态评价较高，对未来健康预期十分乐观；得分在50-69分区间代表受访者认为自身健康状态处于中等水平，对健康有一定的担忧但没有明显焦虑；得分<50分代表受访者对自身健康评价极差，普遍存在健康焦虑情绪。5.活力维度：中国人群常模均值为70.5±17.7分，得分≥70分代表受访者日常精力充足，很少有疲惫乏力的感受；得分在50-69分区间代表受访者存在轻度精力不足，高强度活动后容易感到疲惫；得分<50分代表受访者长期处于乏力状态，持续性疲惫没有缓解，是慢性疲劳综合征、抑郁症、重症慢病的典型特征。6.社会功能维度：中国人群常模均值为86.9±18.1分，得分≥85分代表受访者社交活动完全正常，不会因为健康问题回避各类社交场景；得分在60-84分区间代表社交活动范围、时长受到部分限制，部分需要远距离外出的社交活动无法正常参与；得分<60分代表社交功能严重受损，几乎完全脱离正常社交网络，是精神类疾病、重度失能人群的典型特征。7.情感职能维度：中国人群常模均值为77.0±35.0分，得分≥80分代表近4周内情绪状态平稳，没有出现因为情绪问题影响工作生活的情况；得分在50-79分区间代表存在轻度情绪波动，偶尔会因为低落焦虑影响任务完成进度；得分<50分代表情绪问题已经严重干扰日常活动，必须接受心理干预才能逐步恢复。8.精神健康维度：中国人群常模均值为74.7±18.1分，得分≥75分代表情绪状态整体健康，负面情绪的持续时间很短，可自行调节；得分在50-74分区间代表存在轻度负面情绪堆积，需要主动进行心理调节才能缓解；得分<50分代表存在明显的抑郁、焦虑倾向，需要进一步进行精神心理专科筛查。针对不同疾病人群的参考阈值已通过多中心临床验证：2型糖尿病患者的平