系统性血管炎的诊治

医学教学课件系统性血管炎的诊治从血管壁炎症到多系统损害的临床思维训练课程导览01疾病总览认识血管炎的本质与临床挑战02分类体系以血管大小为核心的分类框架03诊断路径从疑诊到确诊的临床思维04分层治疗诱导缓解与维持治疗策略05前沿展望生物制剂与精准治疗方向疾病总览血管壁的炎症，全身的危机认识系统性血管炎的本质与临床挑战01血管壁炎症是疾病核心系统性血管炎是以血管壁炎症与坏死为主要病理改变的一组自身免疫性疾病血管壁炎症与坏死为系统性血管炎的共同病理基础，中性粒细胞浸润是其特征性改变。多数属临床疑难杂症病理改变血管壁炎症、坏死及纤维素样变性常伴中性粒细胞浸润临床特征表现因受累血管类型、大小、部位及病理特点而异常累及全身多系统，也可局限于单一脏器好发部位皮肤、肾脏、肺、神经系统炎性损伤可致缺血坏死、永久性狭窄、动脉瘤形成甚至破裂我国血管炎亚型构成我国AAV亚型构成占比我国AAV年发病率发病率3.1/10万，其中

MPO-AAV

占绝对主导（72.3%）欧洲与北美中外对比AAV发病率

13–20/100万，患病率约

300/100万，发病高峰年龄

60–70岁我国MPA亚型构成更为多见免疫异常是发病主线血管炎发病多由遗传背景、感染及环境因素共同触发，核心是免疫异常介导的炎症反应，四种机制可单独或复合存在免疫复合物介导复合物在血管壁沉积，激活补体与炎性细胞，致血管炎症甚至坏死破裂抗体直接介导自身抗体直接攻击血管内皮细胞或基底膜，如肺出血-肾炎综合征ANCA介导抗中性粒细胞胞质抗体激活中性粒细胞释放炎性介质，见于GPA、EGPAT细胞介导T细胞识别变异抗原引发肉芽肿性炎症，见于巨细胞动脉炎分类体系按血管大小，理清疾病谱系以血管大小为核心搭建分类框架02按血管大小分类疾病2012年国际ChapelHill共识会议（CHCC）以主要受累血管大小为分类依据，是目前应用最广泛的分类框架：血管类型代表疾病大血管炎大动脉炎、巨细胞动脉炎中血管炎结节性多动脉炎、川崎病小血管炎ANCA相关性血管炎（MPA/GPA/EGPA）、免疫复合物性血管炎变异性及其他白塞病、单器官血管炎、系统性疾病相关性血管炎小血管外径通常小于

500µm；肾小球可视为分化的毛细血管，因此引起肾小球肾炎的血管炎均归为小血管炎。大中血管炎各有特点大动脉炎（TAK）慢性肉芽肿性动脉炎，累及主动脉及其一级分支，多发于年轻女性30岁前发病约占90%可致动脉狭窄、闭塞或扩张年轻女性多发巨细胞动脉炎（GCA）多见于50岁以上，累及颞动脉及主动脉分支可伴风湿性多肌痛典型表现为头痛、下颌跛行50岁以上多见结节性多动脉炎（PAN）节段性全层坏死性动脉炎，累及中小动脉皮肤、神经系统及肾脏最常受累部分与乙肝病毒相关中小动脉受累川崎病（KD）好发于儿童，引起皮肤黏膜淋巴结综合征可累及冠状动脉儿童好发三型AAV抗体各异GPA·PR3-ANCA75%阳性率以坏死性肉芽肿性炎症为特征，累及上呼吸道、肺及肾。MPA·MPO-ANCA80%阳性率为寡免疫复合物坏死性小血管炎，无肉芽肿形成，主要累及肾与肺。EGPA·MPO-ANCA40%阳性率以嗜酸性粒细胞浸润为特征，常伴哮喘与外周血嗜酸性粒细胞升高。三型AAV优势抗体阳性率对比新标准引入评分制2022年ACR/EULAR推出评分制分类标准，赋予临床表现、实验室检查及影像学一定分值，各项相加达到阈值即可诊断，有效提升分类的敏感性。引入大血管GCA概念区别于颅动脉GCA，强调主动脉及分支受累的临床意义ANCA检测价值凸显同时关注ANCA阴性但临床病理符合AAV的患者群体2026版按ANCA亚型细分PR3-AAV、MPO-AAV、双阳性AAV及ANCA阴性AAV“双阳性AAV复发率与脏器损伤风险显著高于单阳性亚型，需按高危分层管理。”诊断路径多系统表现，一条诊断主线从疑诊到确诊的临床思维训练03多器官表现是筛查线索全身非特异性表现不明原因发热体温

38℃持续2周以上，乏力体重下降1个月内下降≥5%器器官特异性表现耳鼻喉反复鼻窦炎、鼻出血、鼻中隔穿孔、鞍鼻畸形肺部咯血、胸闷，CT示间质性肺炎、结节、空洞或肺泡出血肾脏镜下血尿、蛋白尿，1个月内血肌酐升高≥30%神经多发性单神经炎、颅神经麻痹、中枢神经系统血管炎皮肤/心/消化道皮肤可触及紫癜、溃疡、网状青斑；心脏心肌炎、心包炎；消化道出血、穿孔高滴度ANCA可直接确诊高滴度ANCA结合典型表现可免活检直接确诊（证据等级A，1级推荐）检测方法3项间接免疫荧光法（IIF）联合ELISA作为初筛方法cANCA靶抗原蛋白酶3（PR3），特异性达

80%

以上，与GPA高度相关pANCA靶抗原髓过氧化物酶（MPO），多见于MPA诊断标准确诊条件高滴度

PR3-ANCA

或

MPO-ANCA：≥4倍正常值上限结合典型

AAV

临床表现可直接确诊，无需受累组织活检证据等级A·1级推荐影像病理锁定诊断影像学检查血管超声、CTA、MRA显示血管狭窄、闭塞或动脉瘤，评估受累范围与活动性PET-CT识别早期大血管炎病灶，对无明显缺血症状者尤为重要2018年EULAR影像学应用指南为GCA等大血管炎的影像评估提供规范病理活检组织病理学

确诊金标准皮肤、肾脏或颞动脉活检可见血管壁炎症与坏死肾脏受累新月体性肾小球肾炎肺受累以肺泡出血与间质性肺炎为主ANCA阳性且表现不典型病理证据具有关键价值四步流程避免漏诊1①临床评估关注发热、体重下降及器官特异性表现，建立疑诊→2②实验室筛查炎症指标、ANCA、ANA、感染及肿瘤标志物→3③影像学定位明确血管受累范围与活动状态→4④病理确认必要时活检受累组织落实确诊鉴别要点需重点排除感染、恶性肿瘤、血栓性疾病及药物诱因；部分血管炎表现不典型，需长期随访与多学科协作分层治疗分层施策，闭环管理落实诱导缓解与维持治疗策略04两阶段治疗原则血管炎病程以缓解与复发交替为特点，复发率很高，建议以风湿免疫科为主导的多学科团队协作制定个体化方案快速明确诊断、快速诱导缓解、早期防止器官不可逆损害，是血管炎治疗的总原则诱导缓解阶段目标：尽快控制疾病活动、改善症状、避免器官不可逆损害基础方案：激素联合免疫抑制剂维持治疗阶段目标：预防和减少复发、实现长期持续缓解方案要点：在

DMARDs

维持下逐渐减量激素诱导缓解选药策略新诊断首选

静脉环磷酰胺（CYC）或利妥昔单抗（RTX）

诱导缓解证据等级：1A复发优先选择

利妥昔单抗（RTX）证据等级：1B重症可考虑

CYC联合RTX

诱导缓解证据等级：2C轻症可选用

甲氨蝶呤或霉酚酸酯

替代诱导证据等级：1A血浆置换

仅建议用于严重肾脏受累（肌酐>300µmol/L）的活动性患者（证据2B）；无严重肾受累的肺出血不常规推荐。激素减量迎来新突破12个月累积泼尼松暴露量对比（g）RTX+阿伐可泮RTX+糖皮质激素危及器官或生命口服GC起始50至75mg/天PEXIVAS方案4至5个月减至5mg/天非危及器官口服GC起始0.5mg/kg/天，按LoVAS方案减量甲泼尼龙冲击仅用于抢救性治疗阿伐可泮用法给药方案30mg每日两次，联合CYC或RTX使用疗程控制疗程不超过12个月（证据1B）维持治疗降低复发诱导缓解后应及时转入维持治疗，优先选择RTX降低复发风险维持治疗方案优先RTX维持：优于其他药物，证据1A。RTX维持剂量：500至1000mg，每4至6个月给药一次。可选用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，证据1A。霉酚酸酯：仅用于对上述药物不耐受或禁忌者，证据2B。维持疗程24至48个月PR3-ANCA阳性复发风险更高，需更长时间维持并密切监测大血管炎治疗原则颅内受累可致脑卒中、视力障碍等急症，需及时识别并积极治疗大动脉炎（TAK）早期诊断、控制疾病活动是治疗核心，先选无创性影像学协助早期诊断激素是诱导缓解基础用药，联合传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）难治型或复发者考虑托珠单抗、TNF抑制剂等生物制剂短期目标为控制活动、达到临床缓解，长期目标为预防复发、减少器官损害巨细胞动脉炎（GCA）2026年JCS指南推荐糖皮质激素联合托珠单抗等生物制剂，酌情联合甲氨蝶呤不推荐阿巴西普、TNF抑制剂方案前沿展望从机制突破到精准治疗把握生物制剂与精准治疗方向05阿伐可泮真实世界证据临床缓解率随时间维持89%6个月87%12个月安全性与特殊人群数据汇总复发率约

7%，安全性方面严重感染率约

14%基线肾功能严重受损甚至透析依赖者中，亦观察到肾功能显著改善的案例肝毒性风险在特定人群（如日本人群）中需警惕，用药期间应监测肝功能真实世界安全监测精准治疗未来方向现有免疫抑制方案虽提高生存率，但仍面临无法根治、药物毒性及30%至50%复发率三大局限，治疗正从广谱抑制走向精准调控：传统广谱免疫抑制虽提升生存率，却受困于无法根治、药物毒性与30%–50%复发率三大局限，治疗正迈向精准调控新范式。补体激活产物（C5a）、中性粒细胞胞外陷阱（NETs）正成为