泌尿系统肿瘤的诊疗

临床教学课件泌尿系统肿瘤的诊疗肾癌·膀胱癌·前列腺癌课程导览01总览奠基流行病学特征与诊疗总框架02肾癌诊疗临床表现、诊断与靶免联合治疗03膀胱癌诊疗血尿识别、诊断与ADC保膀胱策略04前列腺癌诊疗筛查诊断与强化治疗时代05前沿展望精准医学与多学科协作总览奠基先见全貌，再入细节三大瘤种共性与差异，是理解诊疗策略的起点01三大瘤种流行病学总览瘤种男女比高发年龄肾癌约2:160-70岁膀胱癌约3-4:150-70岁前列腺癌仅男性65岁以上肾癌男:女约2:1；膀胱癌约3-4:1；前列腺癌仅男性三大瘤种人群分布与风险特征差异显著，是理解诊疗策略的起点约3%占成人恶性肿瘤肾癌发病占比第9位居恶性肿瘤膀胱癌发病排位老年男性高发前列腺癌发病特征诊疗框架与手段演进从单一手术到靶免联合，泌尿系统肿瘤治疗正加速走向个体化与精准化局部治疗：早期基石系统性治疗：晚期核心局部治疗（早期基石）早期基石手术切除放射治疗系统性治疗（晚期核心）晚期核心化疗靶向治疗免疫治疗ADC药物肾癌诊疗从偶然发现到精准联合靶免联合改写晚期肾癌生存曲线02隐匿起病与经典三联征超过50%

的肾癌患者通过健康体检偶然发现，起病高度隐匿等待典型症状出现，往往已错失最佳治疗时机典型三联征不足

10%

患者表现副瘤综合征高血压、高钙血症转移灶首诊骨转移致骨痛影像检查的诊断路径>增强CT是肾癌诊断与分期的核心影像手段穿刺活检：少数有症状肾脏肿瘤，超声引导下取材行病理确诊超声初步筛查，发现肾脏占位性病变增强CT初诊患者全腹平扫或增强CT+胸部影像学检查，明确分期MR评估下腔静脉受累；适用于造影剂过敏或肾功能不全患者骨扫描+头颅影像伴骨痛或碱性磷酸酶升高者行骨扫描；可疑脑转移者行头颅影像病理分型与早期手术分期术后5年生存率T1a期97%T4期20%淋巴结转移5%-30%低高数据来源于临床病理分期统计靶免联合改写晚期格局靶免联合显著延长无进展生存期，疾病进展或死亡风险降低35%临床获益疾病进展或死亡风险降低

35%显著延长无进展生存期2025年4月获批中国首个晚期肾癌一线靶免联合方案阿昔替尼+特瑞普利单抗18.0月中位无进展生存期（PFS）舒尼替尼9.8月中位无进展生存期（PFS）辅助治疗巩固长期获益“从晚期一线到围手术期，肾癌治疗正全面进入靶免联合时代”KEYNOTE-564五年随访疾病死亡风险降低34%帕博利珠单抗辅助治疗显著降低复发风险新辅助靶免治疗伴静脉癌栓患者44%癌栓降级率NEOTAX研究癌栓高度不同程度缩小96%为手术创造机会新辅助治疗在实现肿瘤降期、优化手术方案方面显示出明确潜力膀胱癌诊疗从无痛血尿到保膀胱ADC联合免疫重塑膀胱癌治疗格局03无痛血尿是最典型信号约80%-90%的膀胱癌患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状间歇性无痛血尿，切不可因自行停止而忽视血尿缓解血尿可自行缓解或消失，易被误认为病情好转而延误诊治膀胱刺激尿频、尿急等膀胱刺激症状可能提示原位癌，缺乏感染依据时应积极检查排尿困难肿瘤较大或位于膀胱颈部时可出现排尿困难、尿潴留晚期症状晚期可出现下腹疼痛、贫血、消瘦及转移灶相应症状膀胱镜活检为诊断金标准诊断路径要点纵向排列，金标准条目置于首位并加粗突出。金句横跨全页作为收束。膀胱镜检查结合活检是确诊膀胱癌的金标准1尿脱落细胞学检查初步筛查手段，寻找尿液中癌细胞2超声首选初筛影像学方法，显示膀胱内肿块位置与大小3CT及CT尿路造影评估浸润范围及上尿路情况4MRI对膀胱软组织显示效果更佳，有助于评估浸润深度膀胱镜直视下取材活检，是明确诊断不可替代的环节病理分层决定治疗走向尿路上皮癌占膀胱癌90%以上，吸烟是最重要危险因素，风险增加2-4倍NNMIBC占比约

75%侵袭性未侵犯肌层5年生存率高MMIBC占比约

25%侵袭性侵犯肌层5年生存率低EV-302改写晚期一线标准维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗将中位总生存期从16.1个月延长至31.5个月，客观缓解率达67.7%，完全缓解率29.1%，成为一线治疗新标准新辅助与保膀胱新突破注：传统化疗pCR率取区间，柱高展示区间均值；ADC联合免疫为研究实测值ADC联合免疫新辅助治疗将病理完全缓解率提升至传统化疗的两倍保膀胱策略持续探索高pCR率使更多患者获得保器官治疗可能从根治切除到保膀胱生存，膀胱癌治疗理念正在发生根本转变高pCR率使更多患者获得保器官治疗可能，根治性膀胱切除比例逐年下降。已报道73岁巨块型MIBC患者经免疫联合ADC治疗实现病理学完全缓解。该患者保膀胱生存近

3年

未见临床可检测复发。2026年欧盟批准维恩妥尤单抗联合帕博利珠单抗用于MIBC围手术期治疗。前列腺癌诊疗从PSA筛查到强化治疗精准分层驱动前列腺癌诊疗革新04筛查与精准穿刺革新穿刺活检仍是确诊局限性与局部进展性前列腺癌的关键步骤PSA检测联合MRI是前列腺癌筛查与诊断的核心路径01推荐等级提升II级（2A类）MRI联合PSAD被提升为II级（2A类）推荐02II级推荐新增微超声检查微超声检查列入II级推荐03II级推荐新增人工智能阅片注释人工智能阅片注释列入II级推荐，推动影像诊断智能化基因检测与液体活检预后相关基因检测推荐等级由

III级升至II级推荐等级变更1项TP53、RB1、PTEN等预后相关基因检测推荐等级由III级升至II级新增数据注释1项转移性激素敏感性前列腺癌新增患者PTEN突变真实世界数据注释临床应用指导1项指导靶向治疗与预后评估基因检测结果可用于指导靶向治疗选择液体活检新技术1项动态监测疾病进展新途径液体活检技术为动态监测提供新途径局限期分层治疗策略2026版指南删除极低危局限性前列腺癌分层，治疗策略进一步精简2026版指南：分层修订，治疗策略精简低危患者可采取主动监测或根治性局部治疗中危及高危患者新增术后病理不良特征者的放疗联合内分泌治疗推荐术后复发分层更新为以无远处转移证据为核心依据放疗细节剂量及分割方式选择、水凝胶间隔物应用被纳入指南mHSPC进入强化治疗时代25%PEACE-19死亡风险降幅三联疗法（激素治疗联合多西他赛、阿比特龙）相较单纯激素去势，显著改善mHSPC患者生存预后。强化联合治疗成为mHSPC标准新趋势单纯激素去势已不足，强化联合治疗成为mHSPC新趋势NCCN指南mHSPC治疗进入强化时代，单纯激素去势不再适用PEACE-19试验三联疗法（激素治疗联合多西他赛、阿比特龙）使死亡风险降低

25%2026CSCO指南新增同时性寡转移与异时性寡转移分层转移灶定向治疗新增为

I级推荐尼拉帕利/卡匹色替分别针对

BRCA突变/PTEN缺陷，新增为

II级推荐去势抵抗阶段治疗进展177Lu-PSMA-617治疗推荐等级上调：由II级升至I级推荐mCRPC治疗策略更新1新增联合方案联合恩扎卢胺II级推荐177Lu-PSMA-617联合恩扎卢胺2nmCRPC诊断更新PSA进展定义新增血清PSA进展定义间隔1周连续2次较基础值升高超50%3分层与多靶点个体化选择治疗分层持续更新强调根据既往治疗情况个体化选择方案雄激素受体通路、PI3K通路、ADC等多靶点药物研究同步推进前沿展望从经验医学到精准医学多学科协作是泌尿肿瘤诊疗的未来方向05精准医学驱动诊疗转型精准分层、联合制胜，是当代泌尿肿瘤治疗的主旋律靶向治疗·免疫治疗·ADC药物

三大方向共同推动诊疗进步01生存期提升晚期肾癌中位总生存期从细胞因子时代

13个月

提升至靶免联合时代显著延长02个体化与精准化基因检测、分子分型

指导的个体化治疗逐步落地，诊疗模式从经验医学加速转向精准医学多学科协作引领未来多学科协作团队贯穿诊断、治疗决策与随访全程保器官、保功能理念日益受到重视，根治性手术不再是一律之选新