重症烧伤的护理

2026年重症烧伤的护理休克期补液·创面护理·感染防控·心理康复课程导览01病理认知重症烧伤病理生理与评估基础02休克期护理伤后48小时补液黄金窗口03创面护理分阶段精准创面管理04感染防控多重耐药时代的感染防线05心理护理身心同步康复病理认知01先懂病理，再谈护理烧伤深度、面积与病理生理改变，是一切护理决策的起点。九分法与手掌法锁定面积九分法分区覆盖全身，手掌法快速补充评估中国九分法人体划分为11个9%区域

加1%会阴区双上肢合计

18%手掌法以伤者本人1个手掌≈1%体表面积适用于小面积或散在烧伤的补充评估评估要点3项儿童修正头颈部面积按

9%+(12-年龄)%

计算暴露检查需暴露全身体表，重点检查会阴、指缝等隐蔽部位，避免遗漏大面积评估需与深度评估结合，为启动液体复苏提供依据三度四分法判定烧伤深度深度判定直接影响创面处理与愈合预后Ⅰ度仅伤及表皮表皮层表现局部红斑、灼痛，无渗出预后约3-5天自愈特点愈合后无瘢痕浅Ⅱ度水疱饱满真皮浅层表现基底红润、痛觉敏感特点愈合后不留瘢痕深Ⅱ度水疱小而扁真皮深层表现基底红白相间、痛觉迟钝特点预后易留瘢痕Ⅲ度创面蜡白或焦痂全层皮肤表现皮革样硬、无痛觉治疗需手术植皮封闭重症烧伤的病理生理基础理解病理是实施精准护理的前提1皮肤屏障丧失屏障皮肤失去保护作用，创面成为微生物入侵门户与感染温床。感染温床2体液急剧渗出渗出伤后毛细血管通透性增加，大量体液丢失引发低血容量性休克。低血容量休克3高代谢状态代谢烧伤后机体呈高代谢反应，能量消耗与蛋白质分解显著增加。能量消耗增加休克期护理02伤后48小时，分秒必争抓住补液黄金窗口，是重症烧伤护理的第一道生死防线。先晶后胶的补液四原则“伤后48小时积极补液是防休克关键”休克期即体液渗出期，持续36-48小时补液四原则与启动标准补液四原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢启动标准成人Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积＞20%、儿童＞10%需启动静脉液体复苏口服补液方案适用轻中度烧伤且无休克表现者参考配比1000ml水加食盐3g、碳酸氢钠1.5g、糖10g每次限量成人每次不超过200ml，儿童不超过50ml有胃肠道反应或面积超限者，立即改为静脉补液补液公式的临床应用第三军医大学公式伤后第1个24小时，成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充0.5ml胶体1ml电解质2000ml基础水分2025版简化公式第1个24小时补液量＝面积×体重×1.5ml（成人）/2.0ml（儿童）+基础水分2000ml时段胶体电解质基础水分第1个24小时0.5ml每1%每kg1ml每1%每kg2000ml第2个24小时减半减半不变输注节奏伤后前8小时输入估计量一半，后16小时输入另一半。特殊要点特重度烧伤晶胶比可达1:1小儿基础水分：前10kg每kg100ml，后10kg每kg50ml动态监测守住补液底线不能片面依赖补液公式，需根据临床指标变化动态调整尿量是补液效果最直接的监测指标目标尿量成人0.5-1ml/kg/h儿童1-1.5ml婴儿2ml伤后早期每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸，准确记录液体出入量意识烦躁可能提示脑缺氧或休克早期表现，需及时报告医生补液要点补液时机越早越好，避免补液过多引发肺水肿与心脏负荷加重输入液体温度不宜过凉，避免加重消化道负担同时注意观察内脏并发症肺水肿心脏负荷液体温度创面护理03分期管理，精准换药创面是烧伤护理的主战场，分期施策决定愈合质量。四期创面分期管理总览烧伤创面按愈合进程分为四期，各期护理重点差异显著，必须分期施策而非一刀切。四期分期—时间与特征对比分期管理要点分期施策非一刀切评估伤后立即评估，随后每4小时一次，病情稳定后每6小时一次渗出期控制渗出，补液关键期感染期预防感染，焦痂溶解风险高修复期促进肉芽生长重塑期抑制瘢痕形成清创冲洗与水疱处理化学烧伤特殊冲洗：碱烧伤冲洗

30分钟以上，酸烧伤冲洗

20分钟以上，生石灰烧伤先拭去颗粒再冲洗。创面清洁：低压力低温冲洗无菌·低温·低压采用

35-37℃

无菌生理盐水冲洗，压力控制在

8-12psi，既能清除污染物又不损伤存活组织。更低压力冲洗可使12.7%感染率降低2.3天愈合时间缩短水疱处理：按直径分档施策小于1cm

小水疱：保留疱皮，作为天然生物敷料可降低感染率

18.2%大于等于1cm

大水疱：低位开孔引流，保留疱皮覆盖创面已污染、破溃

水疱：完全去除坏死疱皮，避免感染敷料分型与换药规范敷料选择必须匹配创面深度与渗出，换药全程严格无菌。敷料选择：匹配深度与渗出浅Ⅱ度创面：水胶体或泡沫敷料，维持湿润环境深Ⅱ度以上及感染创面：含银离子敷料，抑制耐药菌换药规范：无菌与评估并重清洁后立即更换，每日至少1次；渗出增多或污染时随时更换敷料边缘需超出创面至少2厘米，完全贴合无褶皱换药前评估疼痛程度，必要时遵医嘱镇痛后再操作全程严格无菌：戴无菌手套，器械一人一用一灭菌，污染敷料按医疗废物处理暴露疗法与环境管理暴露疗法核心原则：深度烧伤多采用暴露疗法，利于创面干燥结痂。环境参数控制28-32℃病室温度≈70%病室湿度创面感染观察信号创面红肿、渗液增多、异味→提示感染，需及时报告疑感染时采集创面分泌物行细菌培养与药敏试验，指导抗感染方案过渡期护理要点新生表皮菲薄：指导穿宽松棉质衣物，避免刺激性肥皂四肢创面：弹性绷带适度加压，压力值

15-20mmHg，减少渗出、降低瘢痕增生风险感染防控04多重耐药时代，防线前移感染是重症烧伤死亡首因，防控必须贯穿护理全程。感染是重症烧伤死亡首因伤口感染风险与血液感染占比烧伤死亡原因占比对比19%烧伤住院患者感染风险30%血液感染源自伤口病原移位关键要点烧伤感染居死亡原因首位，创面脓毒症防治是关键创面脓毒症：每克组织细菌量超10的5次方，血培养可阴性早期（伤后3天）：金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌为主后期（伤后3周）：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等非发酵菌占比急升多重耐药菌的监测预警烧伤创面多重耐药菌检出率高达

44%，耐药程度呈时间依赖性。对监测发现的高危患者，加强创面评估与微生物培养，及时调整治疗。耐药菌检出数据3项MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌平均阳性时间较敏感株延长

8倍铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类阳性时间可长达

52天某院620余例烧伤患者中180例发生多重耐药菌感染，占院内感染率29%监测方案2项联合监测临床评估感染准确率仅

65%，需联合创面采样与血培养，建议每72小时联动监测拭子培养入院时、每周及出院当天进行耐多药菌拭子培养，识别高危人群接触隔离与手卫生落地警示标识1项耐药菌确认后立即落实在床头卡、腕带、病历夹粘贴接触隔离警示标识床边物品3项速干手消毒剂床边放置双层黄色垃圾袋床边放置标准预防3项防护用品配备口罩、手套、隔离衣等手卫生——最有效的防控措施效果最明确、最容易落实速干消毒剂配备每张病床配备一瓶，治疗室、换药室、护士站及病房门口均放置洗手时机接触患者前后、无菌操作前后均须洗手或使用速干手消毒剂培训依从加强护士对耐药菌防控的培训，提升执行依从性，阻断接触传播链心理护理05治愈创面，更要治愈心灵身心同步康复，才是重症烧伤护理的完整终点。烧伤心理问题与评估工具焦虑与抑郁由创伤经历、外貌改变、长期治疗所致创伤后应激障碍（PTSD）表现为闪回、噩梦、情绪麻木与回避自卑与社交退缩容貌损伤或瘢痕致自我否定，拒绝参与康复训练评估工具PHQ-9、GAD-7量表：测评抑郁与焦虑，约三成患者出现程度不同倾向PC-PTSD-5量表：筛查PTSD，重点排查闪回、过度警觉症状动态监测：评估贯穿入院期、治疗期与出院后随访，动态监测心理状态变化信任建立与心理干预路径心理护理的干预路径，从建立信任到信心重建。心理护理的关键在于先建立情感联结，再通过科学干预帮助患者重建信心。建立信任温暖态度耐心倾听，减少孤独感与焦虑情绪非评判沟通引导绘画、日记等方式表达情绪信心重建认知行为CBT纠正不合理信念，调整负面思维阶段目标分解康复计划，如独立完成换药，增强自我效能榜样激励分享成功案例与瘢痕修复进展，帮助看到希望疼痛告知提前说明程度与持续时间，减少未知压力社会支持与特殊群体关怀家家属教育态度避免过度保护或消极态度支持鼓励参与护理并给予情感陪伴友病友支持互助互助小组分享