局部解剖学之甲状腺解剖

局部解剖学局部解剖学之甲状腺解剖局部解剖学教学课件汇报人解剖学教研室内容导览01位置与毗邻甲状腺的空间定位与周围结构关系02形态与结构被膜、分叶及内部组织学层次03血供与神经动脉、静脉、淋巴及神经支配04临床解剖外科手术与常见病变的解剖基础位置与毗邻先定位，再谈结构从颈部空间坐标出发，建立甲状腺与周围结构的整体认知。01甲状腺的位置与大体边界甲状腺位于颈部前方，平对第5颈椎至第1胸椎水平，紧贴喉与气管前外侧垂直范围上达甲状软骨中部，下抵第6气管软骨环重量参考正常成人约20至30克，随功能状态与年龄变化侧叶边界上极平甲状软骨中点，下极平第6气管软骨环峡部位置位于第2至第4气管软骨环前方甲状腺的毗邻层次由浅入深，逐层解剖甲状腺的毗邻结构。浅浅层毗邻皮肤浅筋膜与颈阔肌，紧贴甲状腺前方肌群颈深筋膜浅层与舌骨下肌群：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌，包绕甲状腺前方深深层毗邻前内侧喉、咽、气管与食管后外侧颈动脉鞘及其内容：颈总动脉、颈内静脉、迷走神经后方喉返神经走行于气管食管沟内后侧紧邻

甲状旁腺，通常贴于侧叶后面中份甲状腺的固定装置甲状腺借纤维组织固定于喉与气管上，故吞咽时可随喉体上下移动。甲状腺悬韧带

由假被膜与气管前筋膜相连形成，将腺体锚定于喉与气管。临床意义：吞咽时肿块随之移动，是鉴别甲状腺肿块与颈部其他肿块的重要体征。甲状腺悬韧带1项假被膜与气管前筋膜相连两者延续融合，共同构成悬韧带的主体结构。环状软骨与气管软骨环附着1项侧叶内侧面借悬韧带附着附着于环状软骨与气管软骨环之上。病理性肿大时同步移动1项固定关系保持同步移动即使病理性肿大，仍与喉体保持同步移动。形态与结构由表及里，层层深入被膜包裹、分叶布局、滤泡构筑，形态决定功能。02侧叶、峡部与锥状叶甲状腺呈“H”形，由左右两个侧叶与中间的峡部构成甲状腺由左右两个侧叶与中间峡部构成的“H”形结构侧叶左右各一甲状腺两侧各有一个侧叶，互相对称分布。锥体形呈锥体外形，轮廓清晰可辨。上尖下钝上极尖而下极钝，形态特征典型。峡部连接两侧叶位于两侧叶之间，起桥接连通作用。下部相连连接部位在两侧叶的下部区域。宽窄不一峡部宽度存在个体差异，形态不完全一致。锥状叶约半数个体约50%的人可观察到这一结构。向上延伸自峡部上缘向上延伸，多偏向左侧。胚胎遗迹是甲状舌管的遗迹，部分个体可延伸至舌骨水平。真被膜与假被膜甲状腺被两层被膜包裹，两层之间为外科间隙。真假被膜的辨认是甲状腺手术分离层面的关键。被膜来源特征真被膜甲状腺纤维囊，紧贴腺体深入腺实质形成小叶间隔假被膜气管前筋膜，包绕外层在侧叶后方增厚形成悬韧带外科间隙两层被膜之间含血管、神经与甲状旁腺滤泡与滤泡上皮细胞甲状腺实质由大量滤泡构成，是甲状腺的基本结构与功能单位。滤泡结构三要素滤泡壁单层立方上皮，功能活跃时可变高为柱状胶质充满滤泡腔，主要成分为甲状腺球蛋白滤泡上皮细胞负责合成、储存与释放甲状腺激素功能状态与形态适应状态上皮形态胶质含量活跃期增高为柱状减少静息期变矮增多滤泡旁细胞滤泡旁细胞又称C细胞，散在分布于滤泡上皮与基膜之间及滤泡间质。分布特征单个散在或成团分布，胞质内含有分泌颗粒分泌功能分泌

降钙素，参与调节血钙与血磷水平胚胎来源来源于胚胎时期

神经嵴，经后鳃体迁移至甲状腺临床关联其肿瘤为

甲状腺髓样癌，与降钙素升高密切相关血供与神经血运丰富，神经交错动脉供血、静脉回流、淋巴引流与神经支配，构成甲状腺的生命线。03甲状腺的动脉供血甲状腺血供极为丰富，是全身单位重量血流量最大的器官之一上、下动脉

在腺体表面形成丰富的吻合网甲状腺上动脉起自颈外动脉起始处分布于侧叶上部与峡部上缘甲状腺下动脉起自甲状颈干分布于侧叶下部与后面甲状腺最下动脉约一成个体存在多起自头臂干或主动脉弓分布于峡部下缘甲状腺的静脉回流甲状腺静脉在腺体表面形成静脉丛，最终汇入三条主干甲状腺静脉不伴行同名动脉，形成独立的回流路径甲状腺上静脉伴行上动脉汇入颈内静脉甲状腺中静脉自侧叶中份横行汇入颈内静脉手术中需先行结扎甲状腺下静脉自峡部下缘下行汇入头臂静脉甲状腺的淋巴引流淋巴管网极为丰富，引流路径广泛向上引流3组喉前淋巴结颈前正中区域，接受甲状腺上部淋巴回流气管前淋巴结气管前方纵行排列，承接甲状腺下极淋巴颈深上淋巴结颈深静脉上段周围，为甲状腺上部重要引流站向两侧引流2组颈深淋巴结沿颈深静脉分布，是甲状腺侧叶淋巴的主要去向胸锁乳突肌深面淋巴结位于胸锁乳突肌深面，接收甲状腺侧方的淋巴回流峡部向下引流1组气管前淋巴结峡部淋巴沿气管前间隙向下汇入该组淋巴结丰富的淋巴引流是甲状腺癌容易发生颈部淋巴结转移的解剖学基础喉上神经与喉返神经喉的神经支配与甲状腺的血管关系密切，是甲状腺手术中必须保护的易损结构01神经支行喉上神经外支伴行甲状腺上动脉，支配环甲肌位置贴近上极血管损伤可致声音低沉02神经支行喉返神经左侧绕主动脉弓，右侧绕右锁骨下动脉，折返上行于气管食管沟与甲状腺下动脉关系多变，可走行于其前方、后方或穿行于分支之间损伤可致声音嘶哑临床解剖解剖为临床服务手术入路、易损结构与病变表现，皆源于解剖。04甲状腺手术的入路层次熟悉各层次的筋膜延续关系，是避免误入错误层面的前提1切口颈前低位弧形切口，逐层分离至腺体2层次皮肤→浅筋膜与颈阔肌→颈深筋膜浅层→舌骨下肌群→气管前筋膜3关键进入假被膜与真被膜之间的外科间隙，钝性分离、显露腺体4操作充分暴露侧叶、峡部与相关血管后，再行结扎与切除手术中的关键易损结构甲状腺手术的核心安全关切集中在三类结构：喉返神经、喉上神经外支、甲状旁腺术后出现声音嘶哑、呛咳或低钙抽搐，分别提示相应结构受损喉返神经在甲状腺下极附近分离时需主动辨认避免盲目钳夹与过度牵拉喉上神经外支处理上极血管时需贴近腺体结扎避免高位结扎损伤甲状旁腺紧贴侧叶后面，术中需原位保留注意保护其血供甲状腺肿的解剖学基础甲状腺肿大后，其解剖毗邻关系直接决定临床表现压压迫症状组压迫气管位于气管前外侧，肿大可致呼吸不畅甚至呼吸困难压迫食管紧邻食管前方，可致吞咽不适压迫喉返神经肿大腺体可牵拉或压迫神经，引起声音嘶哑延延伸与鉴别组胸骨后延伸下极肿大可延伸至上纵隔，压迫胸腔入口结构随吞咽移动甲状腺随吞咽上下移动的特征，有助于与颈部其他肿块鉴别甲状腺结节与解剖定位解剖定位坐标分区·毗邻·浸润01

侧叶分区上极、中份、下极与峡部构成解剖学坐标02

锥状叶可致峡部上方中线区域出现结节，勿误认为异位病变03

被膜关系结节与被膜的关系是判断浸润与手术范围的重要线索04

后方警戒结节需警惕累及气管食管沟结构，尤其是喉返神经05

超声分区以侧叶与峡部为基本分区，系统描述结节的大小、位置与毗邻锥状叶被膜喉返神经甲状腺全切与次全切范围术式切除范围适用病变次全切除保留侧叶后部的被膜与少量腺体良性病变全切除完整切除两侧叶、峡部及锥状叶恶性病变全切时需将侧叶后方的

甲状旁腺

识别并保留，同时全程显露并保护

喉返神经解剖知识到临床决策甲状腺解剖是贯穿诊断、术式选择与并