核医学教学课件消化系统肝显像

医学影像学核医学消化系统肝显像功能显像视角下的肝脏疾病诊断授课对象：医学专业学生课程导览01显像原理肝显像的生理基础与示踪机制02方法分类三类肝显像方法的原理与操作03图像判读正常与异常影像的鉴别要点04临床应用肝占位与胆道疾病的诊断价值05教学展望核医学教学改革与趋势显像原理从肝脏生理到示踪成像理解肝显像，先理解肝脏的血供与吞噬功能01门静脉主导肝脏双重血供肝脏血流量高达心排血量的1/4血供由肝动脉与门静脉双重构成门静脉与肝动脉供血构成供血来源占比说明时相特征门静脉75%门静脉是肝脏的主要供血来源门脉相渐浓肝动脉25%肝动脉为肝脏提供氧合血动脉相少门静脉供血主导，决定正常肝显像呈"动脉相少、门脉相渐浓"的时相规律胶体吞噬是肝显像基础静脉注入放射性胶体后，约90%被肝内枯否细胞吞噬，均匀分布于肝实质而显影脾与骨髓含单核吞噬细胞可轻度显影占位病变破坏枯否细胞影像呈现放射性稀疏或缺损区功能显像解剖与功能同步获取早于器质性病变发现异常常用显像剂颗粒差异显著颗粒直径大小决定显像剂在肝、脾、骨髓的分布差异显像剂颗粒参数一览99mTc-植酸钠主要分布脏器：肝20~40nm99mTc-硫胶体主要分布脏器：肝、脾、骨髓300nm99mTc-锡胶体主要分布脏器：肝、脾700nm99mTc-植酸钠颗粒最小，几乎全部被肝脏摄取，是肝实质显像的理想选择方法分类三类方法各司其职肝胶体、肝血池、肝胆动态，三种视角看肝脏02肝胶体显像的操作要点方法要点注射剂量185~370MBq（5~10mCi）采集方式注射后

5~10分钟行前位、后位、右侧位静态平面显像，必要时加断层主要适应证评估形态了解肝脏大小、位置、形态与肝内占位病变联合诊断配合

99mTc-RBC

血池显像诊断肝血管瘤辅助定位作为其他核素检查的阴性对照与定位参考血池显像追踪血流与血容量原理流程4步"弹丸"式静注99mTc-RBC

后立即连续动态采集先得肝动脉灌注影像待显像剂在血中达平衡后采集血池相血池相各部位放射性强弱直接反映局部血容量多少动脉相（约3~12s）正常肝区放射性极少，腹主动脉、脾、肾显影肝恶性肿瘤由肝动脉供血为主，病变区提前显影，称肝动脉灌注阳性门脉相（12~18s后）显像剂经门静脉入肝，肝影逐渐增浓二者结合判断病变血供血池显像标记与采集规范标记方法体内标记法先静注亚锡焦磷酸盐PYP，约

20μg/kg

体重，30分钟后注入99mTcO₄洗脱液

740~925MBq（20~25mCi）体外标记法抽取患者血液体外标记后回输，现已较少采用采集参数断层显像矩阵

64×64或128×128，探头旋转

360°，每

6°

采集1帧显像时机注射后

30分钟行多体位血池显像，必要时

2小时后加做延迟显像肝胆动态显像追踪胆汁通路显像剂排出途径与生理胆汁一致，特异性高经ROI处理可观察到相当于

5ml

左右胆汁的流向，灵敏度极高1步骤01静注显像剂可被肝细胞摄取放射性随胆汁排入胆道系统2步骤02肝细胞摄取放射性随胆汁排入胆道显像剂已由肝细胞摄取入胆道3步骤03排入肠道体外连续采集获得系列图像IDA类衍生物99mTc-EHIDA（二乙基IDA）99mTc-DISIDA（二异丙基IDA）吡哆醛氨基酸类99mTc-PMT（吡哆醛-5-甲基色氨酸）动态显像四期与操作流程肝实质显像期肝脏摄取显像5~10分钟肝细胞摄取放射性药物，肝实质开始显影胆系开始显像期胆管系统显影10~15分钟放射性药物进入胆管系统，胆系开始显像胆总管胆囊显影、肠道开始显像期胆囊与肠道显影15~30分钟胆总管、胆囊显影，药物进入肠道开始显像肠道显像期肠道显像30~60分钟药物排入肠道，肠道持续显像检查前准备检查前禁食

4~12小时，禁食过长可能造成胆囊不显影的假阳性。动态采集注射后以1帧/分连续采集

60分钟，必要时加延迟显像。图像判读从影像到诊断的关键一步掌握填充模式，读懂肝脏占位的血供密码03胶体显像的正常与异常影像正常影像锥体形、边缘整齐、分布均匀；异常影像按局限性缺损、弥漫性稀疏、局限性热区分类判读正常影像形态肝影近似侧放锥体形，边缘整齐分布放射性分布均匀，右叶强度高于左叶异常影像缺损局限性稀疏缺损区（单个或多发）：提示肝内占位病变（原发或转移癌）弥漫弥漫性稀疏：见于肝炎、脂肪肝、肝硬化热区局限性热区：提示肝静脉或上腔静脉栓塞、错构瘤肝硬化肝影变小、影淡、不均匀，脾影大而浓（脾功能亢进表现）血池相三种填充模式三种填充模式的血池相放射性表现对比填充模式与血供提示不填充缺损区仍为放射性稀疏一般填充放射性与周围肝组织相近过度填充放射性明显高于周围肝组织肝血管瘤过度填充特征过度填充是肝血管瘤的标志性表现，特异性极高血供丰富+过度填充肝海绵状血管瘤血供极丰富，血池相表现为相应部位放射性过度填充，即明显高于周围正常肝组织，甚至达到心血池程度特异性很高假阳性极少慢进慢出动态特征血管瘤呈“慢进慢出”特征：动脉相无早期灌注，延迟期才过度填充直径＞2cm准确性90%肝癌与转移癌影像特征原发性肝癌胶体显像呈单发放射性减淡缺损区以肝动脉供血为主，动脉相可见“提前灌注”，肝动脉灌注阳性血池相呈“一般填充”，与周围正常肝组织相近肝转移癌胶体显像常为多发缺损区肝动脉灌注常为阴性血池相多表现“一般填充”，血供不如原发肝癌丰富核心鉴别点：动脉相阳性提示原发肝癌，阴性则倾向转移癌临床应用让显像服务于临床决策从肝血管瘤到胆道闭锁，核医学的独特价值04血池显像诊断肝血管瘤肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。血池显像对肝血管瘤诊断特异性高，符合率优于CT与超声，是首选定性手段。血池显像诊断要点3项高符合率灵敏度、特异性和准确率均可达

90%

以上过度填充征胶体显像缺损区在血池相出现"过度填充"即可高度提示血管瘤临床应用肝内占位性质不明的鉴别，尤其疑似血管瘤的首选定性手段诊断效能指标90%+灵敏度可达

90%

以上特异性可达

90%

以上准确率可达

90%

以上肝癌的核医学诊断路径1第一步肝实质显像表现为单发放射性减淡缺损区2第二步肝动脉灌注显像动脉相出现放射性充盈，呈肝动脉灌注

阳性3第三步肝血池显像缺损区呈“一般填充”，放射性浓度与周围正常肝脏基本相同或稍低急性胆囊炎胆囊不显影核心判读标准结石嵌顿致胆囊管梗阻，胆囊不显影正常显影结构肝脏、胆总管及十二指肠正常显影时间节点判读按显影时间分层判定诊断效能1小时内显影可排除急性胆囊炎阴性预测值

99%3~4小时持续不显影特征性表现—4小时仍不显影确诊急性胆囊炎准确性约

95%吗啡介入试验给药剂量0.04mg/kg，静脉注射介入缩短确诊所需时间提高诊断准确性黄疸的核医学鉴别诊断肝肠通过时间与肠腔显影是鉴别两类黄疸的关键01透视分类梗阻性黄疸肝肠通过时间延长（多大于60分钟）伴胆管扩张或胆管不显影、肠道始终无放射性肝胆动态显像可判断梗阻部位与程度02透视分类肝细胞性黄疸肝脏显影较淡且消退缓慢胆系显影不清晰，肠道显影延迟心肾持续显影肝胆动态显像可判断梗阻部位与程度先天性胆道疾病的早期诊断早期诊断决定治疗方案，动态显像追踪

24小时

是关键判断依据01鉴别诊断先天性胆道闭锁肝脏聚集放射性良好追踪

24小时

肠道内仍不见放射性出现02鉴别诊断新生儿肝炎综合征肠道显影延迟但可出现可与

胆道闭锁

鉴别术后随访与肝移植监测无创性使其成为胆道术后随访和移植肝监测的最佳方法无创随访胆道术后随访4项胆总管通畅无创检查胆总管是否通畅吻合口梗阻判断吻合口有无梗阻胆汁漏排查有无胆汁漏支架再狭窄支架置入后有无再狭窄通畅性评估肝移植监测1项移植肝评估肝胆显像是监测移植肝的最佳方法移植肝功能十二指肠-胃反流监测1项异常反流观察观察放射性异常反流，辅助消化功能评估胆囊运动功能研究1项胆囊排空功能脂餐或

CCK

介入后测定胆囊排空功能肝细胞癌的延迟显像原理：滞留成热区肝细胞癌源自肝细胞，可摄取肝胆显像剂，但缺乏功能性胆道，显像剂滞留局部无法排出周围正常肝组织放射性迅速下降，衬托病灶呈热区显示阳性标准与临床价值阳性标准：5分钟稀疏缺损区，在

1、2、5小时延迟显像中放射性浓集等于或超过周围肝组织适用于小肝癌、AFP阴性肝癌的定位诊断及术后复发随访延迟显像阳性率病灶在延迟相呈热区显示延迟显像放射性浓集趋势5分钟稀疏缺损1小时浓集渐增2小时浓集升高5小时≥周围肝组织教学展望面向未来的核医学教学从被动灌输到案例驱动，培养临床思维05核医学教学面临多重痛点教学改革是适应学科发展的必然趋势课时缩减课时少课时设置少且逐年缩减，部分专业仅

18学时，内容多而时间紧。前置脱节前置安排课程安排在临床课程之前，学生缺乏临床知识基础，理解难度大。📚教材陈旧更新慢更新慢，部分内容仍大篇幅介绍已被替代的扫描机成像，PET等新技术缺失。🎓模式滞后被动灌输传统"粉笔+黑板+挂图"被动灌输模式，难以承载影像教学对图像、动画的直观需求。案例教学驱动临床思维教学逻辑链临床问题驱动以真实临床问题为教学起点，牵引学习方向。基础原理重构回归基础理论，重新搭建知识框架与逻辑关联。图像征象解谜通过影像征象推演诊断，训练读图与分析能力。技术规范内化将检查规范与操作标准内化为临床习惯。四步进阶案例教学法源自

1870

年哈佛商学院属PBL教学重要组成，从典型病例诊断入手。反向引出临床思维由病例反向引出临床征象、鉴别诊断与治疗方案。反向推理BOPPPS模型理论结合实训理论授课与临床实训结合，学会申请何种检查、如何判读正常与异常图像。强化诊治价值反复强调漏诊后果与诊治价值，从被动听众转化为主动问题解决者。主动转化教学同质化与多媒体趋势统一标准与差异化拓展结合，是提升核医