住院患者安全约束护理规范

住院患者安全约束护理规范约束指征·规范操作·风险防控·并发症护理2026年课程导览01标准与核心定义建立规范认知基准02约束指征与评估明确适用条件与评估工具03替代措施与决策优先非约束干预04规范操作流程落地标准操作步骤05风险防控与并发症识别与处理约束风险06解除管理与质量改进动态解除与持续改进01标准与核心定义约束是最后手段，不是常规操作约束护理有标准可依约束护理从经验处置走向规范行为，后续操作细节均以此标准为基准展开，与标准相悖的"土办法"一律剔除。“有制度、有流程，才有质量底线。”中华护理学会《住院患者身体约束护理》团体标准（T/CNAS04-2019）为首部专项标准，2019-11-10发布，2020-01-01实施，为临床约束护理提供循证依据。全流程覆盖基本要求约束评估约束实施约束期间护理约束解除护理记录培训与考核适用范围各级各类医疗机构住院患者其他机构参照执行约束的定义与工具边界“物理或机械性设备附加于或邻近患者身体，限制其自由移动或正常接近自身。”约束具6类手腕带踝部带肩部带胸部带床栏约束衣两个关键术语最小化约束范围与时间上尽可能限制约束的使用约束替代环境调整、加强巡视、心理支持等非约束性干预术语不清，治疗性固定与约束混淆、约束沦为日常辅助，两种偏差都须在概念阶段纠正。三类风险分级与排除范围风险分级：按受限肢体数量与场景从严到宽分三档。低风险单侧非优势手其余肢体可自主活动，用于防单腔导管非计划性拔管。›中风险单侧上肢+下肢用于躁动较轻、有坠床高风险者。›高风险·极端场景双侧上下肢共四肢仅限极度躁狂、已自伤或攻击他人、低中风险均无效者；严禁作常规手段。额外加装绳索、绑带将患者固定于床栏，即判定为约束行为。限单侧非优势手限单侧上肢+单侧下肢限双侧上下肢共四个肢体排除范围固定式床档符合国家医用病床安全规范治疗性功能固定加压止血包扎、腰椎术后腰支具、神经外科头部体位固定垫定向提示装置防走失定位手环02约束指征与评估指征明确，评估先行四类临床指征需同时评估指征是准入条件，不是操作指令——满足其一且非约束措施无效，方可考虑约束。任何单独一条指征，都不足以替代全面评估。教学提示：不能以“患者烦躁”为由跳过替代措施直接上约束。风险行为自伤、伤人、攻击他人或破坏医疗设施，且非约束性措施无效管道安全意识不清、躁动不安，可能导致气管插管、中心静脉导管、引流管等重要治疗管道脱落病情需要癫痫持续状态、严重颅脑损伤等无法配合治疗，可能导致自身伤害团队评估其他经医疗团队评估确有必要实施约束的情况绝对禁忌先排查再谈约束先问一句：患者当前状态允许约束吗？排查不过，约束免谈。跳过排查，等于把二次伤害放进操作流程。01一票否决绝对禁忌约束部位皮肤破损、压疮、开放性伤口或严重皮炎休克、严重低血压、末梢循环障碍（雷诺氏症、肢体缺血缺氧）呼吸衰竭、严重呼吸困难——胸腹部约束会限制呼吸运动对棉质、硅胶等约束材料明确过敏且无替代严重骨质疏松、骨折急性期——约束可能加重损伤02先处理再评估相对禁忌未控制的疼痛性躁动：先镇痛评分与处理，再谈约束肌力≤3级瘫痪患者：存在压疮风险，需谨慎权衡利弊镇痛评分压疮风险谨慎权衡三级前置评估从入院开始“标准以三级前置评估取代“医嘱即约束”的粗放模式。”评估不是一次动作，而是贯穿约束全程的连续过程。准入评估入院后

2小时内

完成约束风险筛查；意识障碍、躁动、依从性骤降、跌倒高风险升级等异常状态须即刻启动专项评估，覆盖

4大类16项

量化指标。再确认时机转入新科室、病情变化、拟约束前、约束期间每2小时、解除前及解除后4小时内各评估1次。三大量表量化约束必要性量表量化，约束有据可依。39.7%综合ICU约束使用率62.3%老年精神科47.2%术后躁动患者中华护理学会2021年多中心调研（31省市127家三级医院）显示上述使用率评估工具GCS从睁眼、语言、运动三维量化意识RASS覆盖+4（攻击）至-5（昏迷）CAM-ICU识别谵妄；另有约束风险与皮肤损伤风险评估量表03替代措施与决策能替代，就不约束替代措施才是第一选择替代优先是约束决策的第一原则——约束前必须穷尽所有非约束干预。一级干预环境调整降低噪音、适度照明、降低床高、清除危险物品心理疏导安抚性语言+陪伴疼痛管理按医嘱给药可操作手段探视沟通家属短时探视、沟通载体了解诉求优化诊疗优化镇痛镇静、同步健康宣教、充分沟通安抚活动支持肌力允许者协助活动，必要时给予感官刺激替代评估评估标准各类干预均难消除隐患时，才评估实施保护性约束过程记录替代措施不是“走个过场”，每一步都应留下评估与尝试记录能替代，就不约束。知情同意与多学科决策知情同意前置约束前须向患者及家属充分告知目的、必要性、方法、风险及注意事项，取得书面知情同意书；无法表达意愿者告知法定监护人。紧急情况在规定时限内补签，尊重《民法典》第1219条患者自主权。多学科决策机制约束决策须经医生、护士、康复师三方会诊记录；精神科患者要求精神科医师参与评估；ICU等高风险科室增加多学科会诊环节，确保决策科学性与必要性。尊严与隐私保护约束全程尊重患者人格尊严，在隐私空间实施，避免暴露身体隐私部位，减少心理创伤。医嘱是约束的启动凭证医嘱是约束的合法起点，也是记录与追溯的依据。约束启动的合规路径4条书面医嘱是前提注明约束部位、类型与预计时长，护士不得凭经验自行决定。紧急情形有通道护士可先行实施，事后立即报告医生，口头医嘱在规定时限内补开书面医嘱。特殊患者走多学科长期约束或方式特殊者，由医生、护士、药师、心理师共同制定方案。必要性原则贯穿始终约束只为保护患者安全或保障医疗措施实施，禁止出于方便管理或惩戒目的。约束是为保护患者安全，而非限制自由——把握正当性边界，规范执行每一环节。04规范操作流程每一步都有标准可依约束前准备决定操作质量评估先行、环境与用物、人员协同——三步落实约束准备。准备越充分，约束越安全。评估先行核对身份，评估病情、意识状态、合作程度、肢体活动能力、引流管情况评估约束部位皮肤完整性、循环状况了解家属认知与配合意愿环境与用物病室安静整洁安全，移除伤害性物品按评估结果备约束带、床栏、保护垫，检查完好清洁配压舌板、软质手套、快速解扣工具人员协同至少

2名

经专项培训的医护人员，1人操作、1人安抚观察极度躁动或有暴力倾向者增配安保人员约束具选择与固定要点“宽幅布质约束带，接触皮肤处加棉垫衬里，保证透气舒适。”选材合规材料与规格严禁绳索、布条、绷带替代接触皮肤处加棉垫衬里宽度≥5厘米，透气舒适用前检查完好性评估确认无磨损、断裂、金属部件变形固定扣件功能正常，防止意外松脱固定规范系法要点系于床栏，禁止系床沿、输液架松紧以能伸入1-2指为宜；约束衣以一拳为宜躁动患者用分指约束手套，减少自伤过程监护安全观察观察面色与呼吸，接头位置合理、系带平整确保患者可随时使用呼叫铃约束后定期检查并记录固定的是动作，不是尊严。部位选择与功能位摆放约束部位选择遵循最小化原则，功能位摆放是预防并发症的关键。约束部位选择优先单侧上肢，单肢约束优于多肢约束尽量缩短时间、避免全面约束骨突保护腕、踝、骶尾、足跟必须垫棉垫或硅胶垫约束带不得直接接触皮肤功能位摆放腕关节背屈30°踝关节自然中立位翻身时保证约束肢体处于功能位松紧标准约束带下垫衬垫以能伸进一、二手指为宜不影响呼吸和进食功能位，是预防神经肌肉并发症的关键动作。紧急约束先实施后补办紧急先行，事后补办——安全底线不因紧急而降低。紧急不是免除规范的理由教学提示：临床带教须反复强化流程意识，避免“先做了再说、事后忘了补”的隐患。紧急先行，事后补办应急处理原则患者突发自伤或攻击行为时，护士可先行实施约束。随后立即报告医生，并在规定时限内补开医嘱、补办知情同意、向家属合理解释。安全底线不因紧急而降低操作安全要求至少

2名

人员协同操作。约束部位选择最小化，垫好衬垫、松紧适宜。约束带系于床栏，全程观察患者反应。记录与时限程序合规要求立即记录约束的原因、时间、部位及患者状况。补办流程须在规定时限内完成，否则构成程序违规。05风险防控与并发症看见风险，才能守住安全巡视与松解贯穿约束全程约束不等于绝对安全，持续巡视是发现并发症苗头的第一现场。约束不等于绝对安全，持续巡视是发现并发症苗头的第一现场。巡视频次每15分钟巡视并记录生命体征保障饮水、如厕等基本需求不受限制循环检查约束部位每2小时检查血液循环与皮肤完整性保持皮肤清洁干燥定时松解每2小时松解约束带1次，每次15至30分钟协助活动四肢、翻身、变换体位检查皮肤有无发红、破损、肿胀基础护理提供饮食、饮水及排泄护理做好肢体保暖，开展被动肢体活动预防肌肉僵硬和下肢静脉血栓动态评估决定约束去留“动态评估不是走过场，而是决定约束去留的客观依据。”评估频率复评节奏GCS、RASS、CAM-ICU等标准化工具，每2小时复评一次病情不稳定者随时评估评估四维度系统观察意识状态：如从昏迷转为躁动治疗设备依赖性是否降低约束部位皮肤温度、颜色、感觉及肢体活动度情绪反应及耐受程度时效红线硬性节点约束持续4小时必须复评累计超24小时启动多学科复审，超时需重新审批动态评估不是走过场，而是决定约束去留的客观依据。意识改善或风险降低时，立即解除或减轻约束等级——能减少约束范围与时间的时机，不应被延误。四类并发症需提前识别约束属侵入性操作，并发症须提前识别，分四类。超过

27%

的清醒约束患者出现创伤后应激反应，心理并发症不容忽视。躯体并发症血液循环障碍肢体肿胀、皮温改变、毛细血管充盈时间延长神经肌肉损伤肌张力增高、肌肉萎缩皮肤受损压疮、擦伤、过敏关节功能障碍僵硬、活动受限功能并发症心理应激焦虑、恐惧、抑郁等心理应激认知障碍定向力障碍、记忆力减退活动社交活动受限、社交障碍严重并发症血管栓塞深静脉血栓感染扩散压疮坏死感染扩散神经损伤神经永久性损伤心理创伤创伤后应激障碍并发症预防与及时处理“预防在前，处理在后。”—并发症管理核心原则“预防到位，处理及时，并发症可控。”—教学要点预防在前材质与松紧约束用具选柔软透气材质，部位垫软衬，松紧预留一指空隙体位管理每

1–2小时调整姿势，长期约束者每日做被动关节活动固定位置约束带固定于躯干而非颈部，操作前后严格执行手卫生消毒规范用具按《WS/T367—2015医疗机构消毒技术规范》清洁消毒处理在后皮肤擦伤皮肤擦伤用

0.5%聚维酮碘溶液

外涂血运异常肢体发绀、肿胀时立即松开约束带、抬高肢体并轻柔按摩评估上报未缓解需检查血管或神经损伤，做好记录与上报06解除管理与质量改进该解除时，第一时间解除满足条件即应解除约束该解除时，第一时间解除。解解除标准情绪情绪稳定、自伤伤人风险消除治疗治疗需求已满足意识意识改善能配合治疗评估医生评估同意动动态评估持续护士持续评估意识与配合能力，平稳即解除替代或改"看护式"保护、保护性手套替代肢体固定原则最大限度缩短约束时间纠纠错要点定位约束是临时应急手段，非首选方案带教临床带教须纠正"约束上就等到转出再解"的错误认识禁忌不得以"再观察一下"拖延，不得为图省事延长约束该解除时，第一时间解除。解除后评估与记录要点记录失实，即削弱护理行为的合法性。护理记录是质量追溯依据，也是法律证据，须准确、完整、可追溯。评双时点评估时点解除前及解除后

4小时内

各评估1次关注关注意识状态、皮肤完整性及心理变化，及时安抚解释记七项记录要素要素1约束原因及评估结果要素2约束工具类型及部位要素3约束开始及解除时间要素4约束期间患者反应及护理措施要素5并发症发生及处理情况要素6医生查房意见及家属沟通记录交交接班六必交必交原因、时间、约束带数目、部位、皮肤状况、解除时间伦理法律与持续质量改进伦理底线、法律依据、资质要求与制度保障，共同构成约束护理的安全闭环。“约束是最后