家庭医生签约服务履约评价问卷

家庭医生签约服务履约评价问卷一、问卷使用说明本问卷是考核家庭医生团队是否真正履行签约服务承诺的核心工具，而非满意度走过场的记录表格。问卷设计遵循三条原则：所有评价项必须对应《家庭医生签约服务协议》中明确承诺的服务内容，未承诺事项不纳入评价；每个评价项给出可观察、可核实的判断标准，避免“感觉还行”式的模糊打分；评价结果与团队绩效直接挂钩，倒数排名团队须限期整改并复评。•评价对象：辖区内签约家庭医生团队（每个团队含1名全科医生、1名护士、1名公卫人员）•评价周期：每季度开展1次常规评价；每年12月开展年度综合评价•评价对象覆盖：常规评价每团队随机抽取不少于30名签约居民；年度评价抽取不少于60名，且须覆盖65岁以上老年人、高血压/糖尿病患者、孕产妇、0—6岁儿童四类重点人群各不少于10人•调查方式：优先采取入户面访（由非本团队成员的调查员执行）；行动不便者可通过电话访谈；严禁由团队医生本人向自己的签约居民发放问卷•判定口径：单项得分按“好=1分、一般=0.5分、差=0分”计；问卷回收有效率要求≥90%（有效率＝有效问卷数÷发放问卷数，缺失关键项3个以上的问卷视为无效）•结果公示：评价结果于评价结束后10个工作日内在社区公示栏公示，并反馈至被评价团队，团队须在收到反馈后15个工作日内提交书面整改计划二、居民基本信息（调查员填写）本部分用于统计分析和重点人群覆盖核查，不参与履约评分，但姓名、联系方式等字段可匿名处理，仅调查员留存备查。项目填写内容被评价团队编号问卷编号性别男/女年龄段18岁以下/18—44岁/45—59岁/60—74岁/75岁及以上是否重点人群老年人/高血压/糖尿病/孕产妇/0—6岁儿童家长/一般人群签约时长1年以内/1—2年/2年以上/不清楚填写方式入户面访/电话访谈/现场自填调查日期三、服务知晓度评价（权重20%，共5项，10分）知晓度是履约的前提——居民不知道自己签了什么、找谁服务，后续所有履约动作都无从谈起。此项得分低通常说明签约环节“重数量轻质量”，团队只完成了签约手续而未做签约告知。1.您是否清楚自己已与哪位家庭医生签约？◦好：能说出医生姓名，且与系统登记一致◦一般：知道签过约但说不出医生姓名◦差：不知道自己已签约2.您是否知道家庭医生团队的联系电话或联系方式？◦好：能准确说出联系电话或出示保存的联系方式◦一般：知道有联系方式但需查找◦差：不知道任何联系方式3.您是否清楚签约后可享受哪些服务项目（如免费体检、慢病随访、优先转诊）？◦好：能说出3项及以上◦一般：能说出1—2项◦差：一项也说不出4.您是否知道签约服务的收费标准及医保报销政策？◦好：能说明个人缴费金额及医保承担部分◦一般：知道要缴费但说不清金额◦差：不清楚或认为签约要额外收取不明费用5.您是否知道慢病长处方、延伸处方等签约优惠政策？（仅慢病患者作答，一般人群此项记“好”）◦好：知道并能说出适用条件◦一般：听说过但不了解细节◦差：从未听说四、服务提供情况评价（权重40%，共8项，16分）本部分是问卷的核心，逐项核对团队是否兑现协议承诺的服务频次与内容。调查员须在面访时调阅居民的健康档案、随访记录、体检报告作为佐证，居民回答与档案记录不一致时以档案为准并注明差异。1.签约以来，您的家庭医生是否按约定频次为您提供了随访服务？（高血压患者每季度不少于1次面对面随访，糖尿病患者每季度不少于1次，按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》执行）◦好：随访次数达标，且每次有血压/血糖测量记录◦一般：有随访但次数不足或仅电话随访◦差：签约后从未随访2.您在就诊时，家庭医生是否查看了您的历史健康档案并更新记录？◦好：每次就诊均调阅并更新◦一般：有时查看◦差：从未查看3.65岁以上老年人：是否按承诺完成了年度免费健康体检（含血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、腹部B超等项目）？◦好：已完成且收到体检报告并有医生当面解读◦一般：已体检但未收到报告或无人解读◦差：未体检（本年度新签约者按签约月份折算，应体检而未体检记“差”）4.慢病患者：医生是否根据随访结果调整过用药方案？◦好：血压/血糖控制不佳时医生主动调整方案并交代注意事项◦一般：仅口头提醒未调整◦差：连续两次随访指标异常且医生未作任何处理5.当您通过电话或微信向团队咨询健康问题时，是否在24小时内得到回复？◦好：均能在24小时内回复◦一般：有时回复有时不回，或超过24小时◦差：从未得到回复6.团队是否按承诺向您提供了健康教育服务（每季度不少于1次讲座或主动推送健康信息）？◦好：参加过讲座或每月收到健康推送◦一般：偶尔收到◦差：从未收到任何健康教育信息7.行动不便的签约居民：团队是否按承诺提供了上门服务（每年不少于1次）？（非行动不便人群此项记“好”）◦好：按承诺上门且服务内容与承诺一致◦一般：上门次数不足或服务缩水◦差：承诺上门但从未执行8.您本次或上次就诊时，家庭医生的诊疗时间是否不少于8分钟，且对您的疑问作出了解释？◦好：医生详细问诊并解释病情和用药◦一般：诊疗尚可但解释简略◦差：不到2分钟即结束，未作解释五、转诊与协同服务评价（权重15%，共3项，6分）双向转诊是家庭医生制度区别于普通门诊的关键功能。此项重点核查转诊是否“转得上去、接得回来”，防止出现签约定点反而堵住患者就医路径的问题。1.当您的病情超出基层诊疗能力时，家庭医生是否为您办理了转诊，并优先预约到上级医院？◦好：医生主动建议转诊并协助预约，上级医院接诊顺畅◦一般：建议转诊但需居民自行挂号排队◦差：未建议转诊或转诊后无任何跟踪2.您从上级医院出院回到社区后，家庭医生是否在7天内与您联系并安排后续随访？◦好：7天内主动联系并纳入随访管理◦一般：居民主动联系后才有响应◦差：无人联系3.家庭医生是否避免了不必要的大检查、大处方？◦好：用药和检查针对性明确，医生说明了每项检查目的◦一般：基本合理但偶有说不清目的的检查◦差：存在明显不必要的重复检查或超量开药六、满意度与信任度评价（权重25%，共5项，10分）满意度评价衡量的是居民“是否愿意继续签约”的意愿基础，是服务质量的综合结果指标。此项得分连续两季度下降的团队，须由社区卫生服务中心主任约谈团队负责人。1.您对家庭医生的服务态度是否满意？2.您对家庭医生的专业水平（病情判断、用药效果）是否满意？3.您对护士及公卫人员的随访、体检组织服务是否满意？4.您是否愿意在下一年度续约？（愿意=1分，视情况=0.5分，不愿意=0分）5.您是否愿意向家人或邻居推荐您的家庭医生？（愿意=1分，视情况=0.5分，不愿意=0分）以上5项均按“好=1分、一般=0.5分、差=0分”计分。七、开放性问题（不计分，必答）开放性回答是打分数据无法替代的整改线索来源，调查员须逐字记录居民原话，不得概括转述。1.签约以来，您最满意的一次服务经历是什么？（请说明时间、事项）2.您认为家庭医生团队最需要改进的问题是：（可填写，如随访太频繁打扰休息、电话打不通、体检报告看不懂等）3.您希望家庭医生未来增加哪些服务？（可填写，如周末门诊、上门抽血、中医理疗等）八、评分汇总与结果运用评分不是目的，结果运用才是。本节规定从分数到整改的完整闭环，防止“评完就完”。8.1计分方法团队综合得分各部分权重已在分值设置中体现（知晓度10分、服务提供16分、转诊协同6分、满意度10分），无需再作二次加权。8.2等级判定与对应处置等级综合得分处置措施优秀≥90分全额发放绩效奖励，事迹纳入年度评优候选合格75—89分全额发放基础绩效，针对单项低分项（得分率<70%的条目）限期1个月改进基本合格60—74分绩效按80%发放；团队15个工作日内提交整改计划，3个月内复评不合格<60分绩效按60%发放；由中心主任约谈团队负责人；连续两季度不合格的，暂停该团队新签约权限并重新组建或调整8.3异常数据核查出现以下任一情形，该团队本季度评价结果作废，30日内重新组织调查：•单份问卷出现连续10项以上同一选项（涉嫌诱导填写）•同一团队问卷笔迹高度一致比例超过20%（涉嫌代填）•居民回访核查（抽取不少于5名受访者电话核实）中否认接受过调查的比例超过10%•团队成员参与问卷发放、填写过程（严禁，替代方案为由中心统一抽调跨团队调查员并发放调查员证）九、调查员执行要点调查质量决定问卷可信度，调查员须遵守以下操作规程：1.面访时间：选择居民方便时段（工作日9:00—11:00或15:00—18:00），入户前1天电话预约，居民拒绝的顺延或改电话访谈，不得强行入户2.中立提问：逐条读题，不得使用“医生服务挺好的吧？”之类的诱导性表述；居民答“一般”时不得追问改口3.佐证核验：第四部分第1、3、4、7项须当场核对档案、随访表、体检报告原件，核对后在问卷上勾选“已核验档案”标记4.当日归档：当日完成的所有问卷于当晚20:00前交至中心质控员，质控员3个工作日内完成有效性审核，审核不合格的问卷须登记原因并安排补访5.隐私保护：问卷由质控员专柜保管，保存期3年；统计分析阶段仅使用编号数据，居民姓名与电话仅限回访核查使用，严禁外传附件一：调查员核查记录表（样表）核查项问卷编号居民回答档案记录是否一致核查人签字随访频次达标是/否年度体检完成是/否用药方案调整是/否上门服务执行是/否附件二：评价工作联系人通讯录（模板）角色姓名职责联系电话评价工作总协调张某某方案制定、结果审定138******质控员李某某问卷审核、异常数据核查139******调查组组长王某某调查员排班、现场督导137******被评价团队联络人各团队指定1名整改计划提交、复评对接居民投诉受理中心办公室受理对评价过程的异议0xxx-xxxxxxx附件三：季度评价工作检查表序号检查项完成时限责任人完成情况1制定