科室综合目标管理责任书解读与绩效考核指标落地

科室目标管理责任书与绩效指标落地一、科室综合目标责任书的结构与核心要素二、医疗质量、安全、效率、满意度等关键指标分解方法三、数据来源确认与采集路径设计四、科室绩效考核与质控指标的有效联动机制五、目标责任书的动态调整与反馈改进六、质量指标的层级设计与分解逻辑（结果指标、过程指标、结构指标）七、考核标准的制定原则与权重分配八、质量数据监测、反馈与预警机制九、考核结果与绩效、评优、职称晋升的联动医院科室综合目标管理责任书3一、认真贯彻执行《母婴保健法》、《人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》和《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别的规定》，依法开展B超影像检查；二、严禁医务人员利用B超影像检查，擅自进行非医学需要的胎儿性别鉴定；三、育龄妇女及孕产妇应持生育证、身份证进行B超检查，必须有二名以上B超检查人员或医务人员在场，检查结果应准确、真实，并由二人共同签字以示负责；四、严禁医务人员搞“医托”介绍亲戚朋友等进行B超检查鉴定胎儿性别；五、B超检查及时准确的报告检查结果，及时通报无生育证生育的孕产妇信息；六、对妊娠妇女B超检查的记录应该完整、规范，没有漏项；七、严禁医务人员利用B超影像检查收取“红包”、私收费、乱收费；八、严格遵守各项操作规程，认真执行医疗器械管理制度，定期保养、维修，并对机器进行检测；九、此责任书一式两份，医院、科室各持一份。科室责任人签名：_________医院负责人签名：_____________

______年______月______日

医院科室综合目标管理责任书7

一、指标评价

1.床位使用率≥85%。2.术前平均住院日≤4天，平均住院天数≤12天。3.甲级病案合格率≥90%，无丙级病历。4.住院危重患者抢救成功率≥85%。5.重病人护理合格率、6.院内感染率≤10%、7.临床用血二、医疗质量

1.建立科室医护质量考核管理办法，按定期进行考核，并建立质控档案。2.严格执行各项核心制度，医务人员知晓率100%。三、服务质量

1.“病人选择医生”、“医疗服务费用清单制”执行率100%。2.患者告知率100%。3.患者满意度、投诉率低于1%、5.人均费用四、药学管理

1.药品收入占业务总收入的38%以下。3.抗生素使用药敏试验细菌培养率达86%。五、科学管理

1.各项规章制度健全，下发文件保管完整。2.开展应急演练2-3次。3.考勤表齐全，全科出勤率95%、4.开展三基三严”考核人数达98%，合格率90%。

六、安全管理1.科室协助总务科做好防火、防盗，重大安全事故发生率为0。2.医疗废物管理符合要求。3.认真落实十大安全目标各项指标。七、科研指标八、医疗扶贫科室管理与科主任责任投入（资源配置）过程结果（效用产出）人员医疗服务量医疗技术规范设备空间设施临床路径诊疗规范专病模式绩效评价门诊急诊住院手术收治病种手术术种急诊择期限期微创日间胸痛卒中创伤孕产新生儿绿色通道普通专家专病MDT……内科外科妇产儿科眼科…医疗专业人才诊断能力带教能力科研能力处置能力医师技师药师护师康复师…门诊急诊住院手术室实验室…影像检验放射超声消洗…水电暖通消防供气物流…从“职责”和“资格”着手1.该岗位干的是什么活?--职责职务说明（职位描述）职务名称工作活动和工作程序工作条件社会环境任职条件2.什么人可以胜任本岗位?--资格任职资格（任职说明）知识要求–学历

技能要求–注册护士生理要求–年龄/健康心理要求–抗压能力

特质要求–态度/价值观选拔和任用合格的人员制定护理人力资源预测方案和人力资源规划设计护理在职培训和课程开发方案提供护士考核、升职和作业的标准提高护理工作质量和护理生产效率建立合理公平的工作定额和报酬制度改善护理工作设计和工作环境加强护士职业咨询和职业指导二﹑岗位基本信息岗位说明书目标责任与岗位职责大量重叠目的：描述该岗位的性质和基本情况职务名称：也是岗位名称

所属部门：科室、护理单元任职资格：知识、证书、知识、技能、特质

工作范围：定性的整体描述组织定位：上级是谁、下级是谁第2讲：科室目标管理责任书与绩效指标落地一、科室综合目标责任书的结构与核心要素二、医疗质量、安全、效率、满意度等关键指标分解方法三、数据来源确认与采集路径设计四、科室绩效考核与质控指标的有效联动机制五、目标责任书的动态调整与反馈改进六、质量指标的层级设计与分解逻辑（结果指标、过程指标、结构指标）七、考核标准的制定原则与权重分配八、质量数据监测、反馈与预警机制九、考核结果与绩效、评优、职称晋升的联动SPO与监测指标7思考：三者的关系？某院，今年发生15例跌倒，其中9例发生在神内病区神内病区，患者入院宣教率93%，跌倒评估执行率39%神内病区，患者安全考核成绩在全院排名中殿后，护理人员使用的是旧版的评估量表医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升8质量三维：结果、过程、结构某院，今年发生15例跌倒，其中9例发生在神内病区神内病区，患者入院宣教率93%，跌倒评估执行率39%神内病区，患者安全考核成绩排名殿后，病区使用的是旧版的评估量表结果过程结构医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升9结果、过程、结构，那个是可以管理（干预）的？某院，今年发生15例跌倒，其中9例发生在神内病区神内病区，患者入院宣教率93%，跌倒评估执行率39%神内病区，患者安全考核成绩在全院排名中殿后，护理人员使用的是旧版的评估量表医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升10思考：如何判定需要干预？某院，今年发生15例跌倒，其中9例发生在神内病区神内病区，患者入院宣教率93%，跌倒评估执行率39%神内病区，患者安全考核成绩在全院排名中殿后，护理人员使用的是旧版的评估量表规范的行为执行的比率监测结果是判定是否对过程或结构进行干预的重要依据医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升11医院全面质量管理系统学术引领数据驱动12资源配置

与运行数据指标医疗服务能力

与医院质量安全指标重点专业质控指标单病种(术种)质量控制指标重点医疗技术临床应用质量控制指标医疗服务能力与质量安全监测数据医院治疗管理的思想与指标分工的基础指标全过程管理医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升13指标规划预实验评价持续改进查检表与制度匹配与指标匹配数据采集科日常查检职能科查检明确目的监测范围为何监测试点培训指标培训量表使用培训实现性临床与职能-便捷性方法与数据-准确性指标说明名称、属性频率、定义数源、校验可靠性指标量表的效度数据提取的途径数据质量及分析选择试点纳入范围试验目标调监测逻辑量表、数据汇总、分析信效度调查量表的效度监测的信度改指标说明目的、范围量表、数据汇总、分析

《指标清单》（一）纳入评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”所要求的数据目录清单。（二）清单包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据有负责部门，应设置汇总部门。门槛准入类=结构指标，医疗服务的资质资格规模配比类=结构指标，医疗活动的资源配置逐步优化类=过程指标，医疗活动的效用产出监测比较类=结果指标，行业对标与自我评价医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升14指标管理–整体概览医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升15指标分工建立指标清单撰写指标说明数据采集规则数据清洗指标计算数据验证指标呈现质控报告监测指标的作用提供管理的基础：基本资料、现状分析发现改善的空间：同侪值、趋势比、系统稳定目标设定的工具：目标值、阈值衡量管理的成效：有形/无形，对医、患、院的影响医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升16指标管理的目的医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升目的

问题衡量临床执行成效（了解行为）我们做了什么？现在做的如何？探索数字背后的故事为何数字（指标值）会如此？我们是否满意现在的表现？信息能帮我们做评价及决策么？确定改善的方向缺陷和问题在哪里？我们是否做到最好？采取行动，实施改善采用怎样的措施可修正缺陷？改善实施后患者得到的收益？17指标管理的基本原则首先明确指标的定义和目的保证原始数据有记录载体（数据源头）保证数据采集的口径准确（从何处采集）确保数据得到处理（去重、去杂）按照界定的指标公式计算数据（过程正确）必要时，应验证计算结果（信息）指标之间可以相互应用和验证指标的分析和解读的用于改进指标的作用在于促进临床行为改变医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升18第2讲：科室目标管理责任书与绩效指标落地一、科室综合目标责任书的结构与核心要素二、医疗质量、安全、效率、满意度等关键指标分解方法三、数据来源确认与采集路径设计四、科室绩效考核与质控指标的有效联动机制五、目标责任书的动态调整与反馈改进六、质量指标的层级设计与分解逻辑（结果指标、过程指标、结构指标）七、考核标准的制定原则与权重分配八、质量数据监测、反馈与预警机制九、考核结果与绩效、评优、职称晋升的联动8.

指标呈现20进入正题之前，先纠正一种误解。有人觉得，基本图表太简单、太原始，不高端，不大气，因此追求更复杂的图表。但是，越简单的图表，越容易理解，而快速易懂地理解数据，不正是”数据可视化”的最重要目的和最高追求吗？

所以，请不要小看这些基本图表。因为大家最熟悉它们，所以只要是适用的场合，就应该考虑优先使用。医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升21图表的特点逻辑化的传递信息替换文字传递表达因果律、稳定性、时间线利于质量的解析与管制可衡量改善的空间图表的作用清晰，相对值、绝对值易判，好坏、升降、正负、直观，趋势线、控制线、比例线凸显，主次，强弱、大小准确，比例、比率、构成艺术，颜色、线条、形状本篇教学目的–让图表说话，让图表讲解箱线图（箱须图）医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升2325%的数据25%的数据25%的数据25%的数据上四分位数Q3下四分位数Q1中位值数Q2(M)数据=N使用分位数，将数据分成四组医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升24分布图-结构和作用医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升组：分布图的每一个柱子叫做组.组距：每根柱子的宽度.边界值:柱子与柱子接触处的数值.一个组有2个与两侧接触的边界值.中心值:每个组的中心值.频数:从属于每个阶的数值的个数,频数是表示柱子的面积.全距：所有柱子的宽度（横坐标的长度）组距25折线图–作用与结构医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升SemmelweisIP,1861Maternal

mortalityrates,first

andsecond

obstetricsclinics,GeneralHospitalofViennaMaternalmortality0246810121416181841184218431844184518461847184818491850%结构：折线图观察指标值随时间发生的变化，通常用X轴表示时间，Y轴表示各个指标。适用：二维的大数据集，尤其是那些趋势比单个数据点更重要的场合。其他应用：如果你要证明两个数据分析指针之间存在相关性的话，那掌握这种折线图的图表技巧很有益处，胜过用千言万语来说明。26饼图–作用与结构医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升27图表可视化-突出重点与标准医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升改善前改善后效果维持阈值=0.06%图-2017年某病房的跌倒发生率28小结医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升29看不同时间的表现看干预后的表现看构成情况看离散度，与群体比较指标数据分析30出院患者例数、手术患者例数、出院患者手术占比医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升31各科距离标准线的差距指标管理与数据分析32异常执行制度与规范获得业务培训和指导岗位学习、掌握制度及规范人、机、料、法、环达标科室

指标说明、制度、规范传达、讲解、培训、指导查检表及规则、统计方法职能科医院质量与安全管理委员会定方向、定目标确定重点监测指标及阈值各二级专业委员会设定专业监测指标及阈值委员会PaCD对比阈值二级委员会评价一级委员会评价指标报告质管办汇总反馈指标继续执行指标阈值调整指令质量改进指标调整接下页定期科内自查工作记录科统计定期下科督查院统计医疗照护医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升回顾：质量管理与质量控制医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升33制度标准执行落实科室自查职能督查评价差异判断原因分析数据处理现场管理个人改善/工作合理化制度设计/修订制度因素执行因素组织改善/流程合理化回顾–表单、数据、信息

医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升34制度标准执行落实质量检查评价差异判断数据处理查检表：完整、准确记录单：完整、真实数据：完整、准确、真实信息：均值、方差、标准差分工–院、科两级各自的责任

医院迎评实战准备暨质量数据指标管理员能力提升35制度标准执行落实质量检查评价差异判断指标管理（质控）查检表：完整、准确（护士长）（工作）记录单：完整、真实（护士）(监测)数据：完整、准确、真实（护理部）(结果)信息：均值、方差、标准差（护理部）科室责任（科极）职能责任（院级）指标管理

量化差异，评价绩效，管理高效36第3讲：医院质量控制工作实施方案设计与运行机制建设一、医院质控工作实施方案的框架设计二、院科两级质控体系的组织架构与职责分工三、质控工作流程设计：计划—执行—检查—改进闭环四、从专项治理到常态管理：构建可持续运行的质控长效机制五、质控工作评价与持续改进机制第3讲：医院质量控制工作实施方案设计与运行机制建设一、医院质控工作实施方案的框架设计二、院科两级质控体系的组织架构与职责分工三、质控工作流程设计：计划—执行—检查—改进闭环四、从专项治理到常态管理：构建可持续运行的质控长效机制五、质控工作评价与持续改进机制质控体系、机制、配置、任务架构：岗位设置、管理层级

TheOrganization:Hierarchy&Positions

职能：部门的功能(边界)权利

Function：Responsibility&LiabilitiesoftheDept.职责：岗位的权利义务

Duty：TherightsandobligationsofthePosition关系：部与部、岗与岗Collaboration：betweenDepartments&Positions任务（做什么、怎么做）Tasks（WhattoDo

&Howtodo）模式：职能与职能关系

Mode：FunctiontoFunction业务：工作的内容Practice:lineofwork程序：次序与规则Procedure：order®ulation制度：规则的固化Policy：Guidelineofbehavior标准：环节的规范

Standard：benchmarkorcriteria

组织（谁主责）Organization（Whoresponsiblefor）满足：医院评审+公立医院绩效考核+高质量发展等政策要求驱动医院高质量发展的质量管理体系建设39管理层医院质量与安全管理委员会医务科科教科药剂科院感办输血科护理部病案科内外妇儿检验放影射像病理药房门诊超声口腔手麻医生护士技师科员药师医疗质量与病人安全管理委员会学术与伦理管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理管理委员会决策层岗位执行层科室质控层信息与安全管理委员会安全生产管理委员会医学装备与安全使用管理委员会网络中心设备科总务科…………财务人事健教社康其它外包人员工人外包单位40院级科级驱动医院高质量发展的质量管理体系建设委员会优点集体领导，可以集思广益，减少失误，避免权力过于集中独立决策机构，决策实施由其他机构完成，决策和执行分离成员由各方代表组成，作出的决策可广泛反应各方述求成员多来自本领域的专业人员，更容易做到决策的专业化协调各方述求，避免“隧道视野”和本位主义。相互了解下级参与管理，透过参与决策制定过程，调动下级积极性加强上下层级、不同方面的沟通。有利于管理者的成长。委员会的缺点容易引致行政领导的权责不清晰委员易推卸责任，委员会决策缓慢，令行政效率失当。为了求得全体委员的一致结论，容易形成妥协和折中的结果。集体负责，往往形成集体都不负责少数有影响力的人占支配地位，委员会的决议往往不能反映集体的决断。耗费时间和成本高。认知委员会驱动医院高质量发展的质量管理体系建设41委员会是一种政体形式，是以集体领导的形式来行使其最高行政权，各委员不但职权相同，并且进行集体议事，决议是以投票结果来作出的，而且实行集体负责。成立医疗质量管理专门部门（质管办法第十条）部门名称、目的、定位名称：

医院质量管理部（质管办）目的：

完善医院管理的组织功能，

强化医院全面质量管理，

实现科学管理、科学决策。定位：第一负责人的助手院级质量管理决策的参谋机构。医院质量管理的负责机构医院质量管理与安全的统筹机构医院质量与安全监控与评价机构部门职责：制定医院质量与安全管理年度工作目标、计划；促进全院对医院质量与安全管理计划的落实；质量与安全分析报告，为院务会提供决策依据：1.确定院级监测指标和范围；2.验证监测指标数据的真实性；3.发布院级监测指标数据；4.分析医院警讯事件，通报分析结果。院级质量改善项目的规划、协调与监测；医院质量控制体系的运营监测与维护；建立院内不良事件的报告机制；承担医院评审管理工作上级交办的其他工作。42驱动医院高质量发展的质量管理体系建设

一级委员会的组成及架构驱动医院高质量发展的质量管理体系建设43主任委员秘书副主委副主委副主委副主委职能科主任临床科主任医技科主任行政科主任后勤科主任职工代表外包公司党政监查委员与医院领导班子的组织架构相同医院院长为医院质量安全主责人质控科主任担任委员会执行秘书设置副主委旨在衔接二级委员会令立法与行政统一，易于执行决策者和管理者统一，且同责决策可自动转为院质控工作一级决策自动衔接到二级落实职能科：专业意见临床科：了解方向，参加决策医技科：专业意见行政科：了解动态，配合后勤科：专业意见职工代表：执行者的建议党政监查：绩效与检查外包公司：了解方向，提建议特征目的其逻辑关系如何？2020版及2022版44第一部分：前置要求第一章：依法设置与执业第二章：公益性责任和行风诚信第三章:安全管理与重大事件第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据第一章:资源配置与运行数据指标第二章:医疗服务能力与医院质量安全指标第三章:

重点专业质量控制指标第四章:

单病种（术种）质量控制指标第五章:

重点医疗技术临床应用质量控制指标第三部分：医疗机构现场检查第一章:

医院功能与任务第二章:

临床服务质量与安全管理第三章:医院管理我们该如何备审？驱动医院高质量发展的质量管理体系建设结构过程结果第三部分1-3章（部分内容）第一部分依法设置与依法执业第二部分1.资源配置第三部分临床服务质量与安全管理第三部分医疗安全风险防范第二部分1.运行数据2.年度十大改进目标3.重点专业质控指标4.单病种质控指标5.重点技术临床应用指标第二部分1.医院服务能力指标2.医院质量安全指标基于国考与评审的医院大质控体系建设第3讲：医院质量控制工作实施方案设计与运行机制建设一、医院质控工作实施方案的框架设计二、院科两级质控体系的组织架构与职责分工三、质控工作流程设计：计划—执行—检查—改进闭环四、从专项治理到常态管理：构建可持续运行的质控长效机制五、质控工作评价与持续改进机制Plan规划阶段Do落实阶段Check自评期Act

固化期负责科室：组织建构三甲办委员会监测数据统计值事件比较不良事件报告单上报规则宣讲指标说明实施科室指标设定明确归属建立说明科质控组手册小组架构执行发现提交报告单展开主题(条款)单位特性持续改进改善案例现场评价文件体系P文件、制度标准、SOP制度落实个人追踪系统追踪推进流程/制度修订SOP撰写会议记录对标基准自评差异清单工作规划启动科室责任状条款说明备审规划条款归属时间进度指标系统C修订/替换提出改善教育培训培训、宣传奖励制度CQI活动办法训练审核培训量与度知晓与掌握执行日常记录统计、提交现场评审条款自评院科落实持续改进A标准化执行三甲办（质控）上红下白职能科上蓝下白科室(非职能)上绿下黄三甲办科室上红下绿三甲办职能科上红下蓝大质控运作机制-备审策略地图46大质控整体运作机制47异常执行制度与规范获得业务培训和指导岗位学习、掌握制度及规范人、机、料、法、环达标科室

指标说明、制度、规范传达、讲解、培训、指导查检表及规则、统计方法职能科医院质量与安全管理委员会定方向、定目标确定重点监测指标及阈值各二级专业委员会设定专业监测指标及阈值委员会PaCD对比阈值二级委员会评价一级委员会评价指标报告质管办汇总反馈指标继续执行指标阈值调整指令质量改进指标调整接下页定期科内自查工作记录科统计定期下科督查院统计医疗照护驱动医院高质量发展的质量管理体系建设第3讲：医院质量控制工作实施方案设计与运行机制建设一、医院质控工作实施方案的框架设计二、院科两级质控体系的组织架构与职责分工三、质控工作流程设计：计划—执行—检查—改进闭环四、从专项治理到常态管理：构建可持续运行的质控长效机制五、质控工作评价与持续改进机制评审办-备审内容备审工作规划需求与资源时间进度规划<岗位说明书>条款分工与进度管理委员会、职能、科室监测指标与不良事件辅导资源调配与指导进度与结果统计系统追踪验证院科自评管理强化培训修正差距（资料类）体系完善（院科）监测数据实现

规划组织/领导自评完善各科室的对标贯标-资料清单、制度文件、培训记录、督查记录、监测指标（数据清单）、持续改进案例驱动医院高质量发展的质量管理体系建设49职能科室-备审内容制度/规定/规范应急管理指标管理：清单、说明<岗位说明书>对执行单位的培训现场稽核与检查监测数据的治理<检查表>指标监测数据统计数据分析<指标说明>质量改进数据统计数据分析CQI案例P-建章立制D-督察执行C-监测评价A-持续改进50现场查看（资料）、人员访谈（知晓）对条款的落实-从机制到改进驱动医院高质量发展的质量管理体系建设临床科室–备审内容台账：制度、指标…记录：培训、病案….运行：自查、QC小组应急：消防、猝死其它：资质、配置……执行制度/规范指标与自查5S落实不良事件上报应知应会：制度、预案质控小组：运行、记录监测指标：科室应急管理：知晓