老年癌痛合理用药总结2026

老年癌痛合理用药总结2026老年人群是癌症与疼痛的双重高发群体，却面临主动报告少、筛查不足、评估困难、治疗严重不足等困境；国内外癌痛指南对老年人群仅提出概述性建议，缺乏细化诊疗策略与实施路径。中国抗癌协会老年肿瘤专业委员会及天津市抗癌协会营养与支持治疗专业委员会以循证医学为依据，经“文献筛查—核心问题提炼—3轮德尔菲问卷—专家会议论证”，形成《老年癌痛中国诊疗专家共识（2026版）》。该共识聚焦老年癌痛评估、药物治疗、非药物治疗、中医药治疗4大核心问题，制定15条推荐意见，旨在为临床提供规范化、精准化的诊疗指导。一、共识背景与总体框架1.

老年癌痛管理困境突出：疼痛主动报告少、筛查不足、评估困难、镇痛治疗严重不足。2.

国内外指南对老年群体多为概述性建议，缺乏本土化、精细化的诊疗策略与实施路径。3.

共识聚焦4大核心问题：老年癌痛评估、药物治疗、非药物治疗、中医药治疗。4.

共识制定15条推荐意见，涵盖评估、镇痛用药、介入与心理干预、中医外治及随访护理全程。5.

核心导向：以老年患者安全性优先，兼顾疗效、功能维护与生活质量改善。二、老年癌痛评估（一）可自我报告者：遵循常规、量化、全面、动态原则1.

专家共识1（证据质量B，强推荐）：能完成疼痛自我报告的老年肿瘤患者，评估与成人癌痛一致，即“首诊评估”及“常规、量化、全面、动态”评估。2.

全面评估内容包括：疼痛部位、牵涉与放射模式、强度、活动干扰、疼痛性质、加重缓解因素，当前疼痛管理计划、疗效、爆发痛情况，患者及家属对疼痛与止痛的认识、目标期望，误用风险因素及心理社会支持等。3.

疼痛强度量表推荐：数字评定量表（NRS）、表情疼痛评定量表-修订版（FPS-R）。4.

应定期重新评估，确保镇痛疗效最大化、不良反应最小化，保障治疗依从性，实现患者特定的舒适度、功能与安全目标。（二）无法言语或认知障碍者：五步法评估1.

专家共识2（证据质量B，强推荐）：因昏迷、插管或认知障碍不能完成疼痛自我报告的老年患者，按“五步法”评估。2.

第一步：尽量获得疼痛自我报告——即使无法言语或存在认知障碍，自我报告仍是金标准，轻至中度痴呆患者自我报告通常可靠。3.

第二步：探寻疼痛病因及病生理机制——病因包括癌症本身、放化疗手术等治疗及相关操作，以及偶发、急性或慢性非癌性疼痛；病生理机制包括伤害感受性、神经病理性、内脏性、情感性等。4.

第三步：通过疼痛行为或特殊量表协助评估——痴呆患者可用Abbey量表、PAINAD、Doloplus-2，插管或昏迷患者可用行为疼痛量表（BPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）。5.

第四步：获取照护者替代疼痛报告——与家属、非专业及专业护理人员合作，明确患者表达疼痛的惯常方式。6.

第五步：试验性镇痛治疗——上述任一评估指标呈阳性即推定存在疼痛，评估风险获益比后启动试验性镇痛治疗。表

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不能疼痛自我报告的老年肿瘤患者常见非语言疼痛行为项目常见非语言疼痛行为面部表情皱眉、咬牙、额头紧皱、快速眨眼、下颌绷紧、表情扭曲声音表达叹气、呻吟、呜咽、哭喊、尖叫身体动作身体僵硬、护住某部位、揉搓疼痛处、摇晃、静卧不动精神状态改变躁动不安、激越、痛苦生理变化心动过速、呼吸急促、血压升高、出汗、瞳孔散大（三）总疼痛评估：躯体、心理、社会、精神四维度1.

专家共识3（证据质量B，强推荐）：能够沟通交流的老年肿瘤患者，须进行“总疼痛”评估，即癌痛对患者躯体、心理、社会和精神的综合影响。2.

心理痛苦初筛推荐心理痛苦温度计（DT），为0（无痛苦）至10（极度痛苦）单一条目量表；DT≥4分时结合NCCN问题列表进一步针对性评估。3.

焦虑抑郁评估可用医院焦虑抑郁量表（HADS）、GAD-7、PHQ-9；老年抑郁筛查更敏感用老年抑郁量表（GDS-15）。4.

认知功能评估推荐简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA），慢性疼痛可致认知受损，认知评估结果同时为后续心理干预提供依据。5.

社会评估考量疼痛对功能与人际交往的影响，可用医疗社会支持量表（MOS-SSS）；精神评估考量信仰对承受痛苦与应对疼痛能力的影响。（四）风险评估：医护药协作机制1.

专家共识4（证据质量C，强推荐）：老年癌痛评估应包括镇痛治疗的风险评估，建议建立医护药协作机制。2.

护理团队完成跌倒风险评估——镇痛药及降压、降糖等基础治疗药物可致头晕、视物模糊、反应下降而增加跌倒风险，推荐Morse跌倒评估量表（MFS）、HendrichII（HFRM）、Berg平衡量表（BBS），并落实健康教育、合理用药、隐患整改与应急预案等干预。3.

药学团队完成镇痛药物相关评估——包括服药依从性（中文版8项Morisky服药依从性量表MMAS-8）、阿片类使用障碍风险（COMM、SOAPP、ORT，ORT≥3分提示高风险）及多重用药评估（同时使用5种及以上药物，可参考Beers标准）。表

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老年癌痛常用评估工具一览评估维度推荐工具适用人群与要点疼痛强度NRS、FPS-R可自我报告的老年患者痴呆/认知障碍疼痛Abbey、PAINAD、Doloplus-2痴呆患者不适与疼痛评估插管/昏迷疼痛BPS、CPOT行为观察量表心理痛苦初筛心理痛苦温度计（DT）DT≥4分时进一步评估焦虑抑郁HADS、GAD-7、PHQ-9、GDS-15GDS-15对老年抑郁更敏感认知功能MMSE、MoCA指导心理干预方案选择跌倒风险MFS、HFRM、BBS护理团队评估服药依从性MMAS-8药学团队评估阿片误用风险COMM、SOAPP、ORTORT≥3分提示高风险多重用药Beers标准同时使用5种及以上药物三、药物治疗（一）治疗目标与总体原则：5A目标1.

专家共识5（证据质量B，强推荐）：老年癌痛管理以“5A目标”为导向，即优化镇痛、优化日常生活活动、尽量减少不良反应、监测日常用药行为、重视疼痛和情绪之间的关系。2.

制定镇痛方案需综合考虑肿瘤类型及进展阶段、伴随疾病、潜在药物相互作用、药物可及性与费用负担等因素。3.

难治性癌痛推荐多学科协作，并实行药物与非药物联合、放射治疗、介入治疗、心理治疗、中西医结合的多模式镇痛策略。（二）NSAIDs与对乙酰氨基酚1.

专家共识6（证据质量B，强推荐）：NSAIDs和对乙酰氨基酚是老年癌痛治疗的基础用药，轻度癌痛可单独使用，中重度癌痛合用阿片类药物。2.

老年患者使用NSAIDs应采用最低有效剂量并尽量缩短疗程，必要时联用质子泵抑制剂（PPI）降低胃肠道风险。3.

禁止联用两种NSAIDs，禁止NSAIDs与对乙酰氨基酚联用；两者均有“天花板效应”，避免长期使用。4.

合并慢性肾病（CKDIV、V期）或心力衰竭的老年患者应避免使用NSAIDs；使用前建议评估肌酐清除率并适当减量或延长给药间隔。5.

老年患者NSAIDs相关并发症风险随增龄显著上升：与25~49岁相比，60~69岁为2.4倍、70~80岁为4.5倍、>80岁高达9.2倍；75岁以上或合用糖皮质激素、抗凝、抗血小板药者出血风险进一步升高。6.

药物选择要点：优先选用半衰期短且无肝肠循环的布洛芬、双氯芬酸；不推荐长期全剂量使用萘普生、奥沙普秦、吡罗昔康等长效NSAIDs；老年患者避免使用吲哚美辛（中枢与胃肠道反应最高）及酮咯酸。7.

心血管安全：昔布类和双氯芬酸心血管事件风险最高、萘普生最低；确诊缺血性心脏病和脑血管疾病者禁用选择性COX-2抑制剂。（三）阿片类药物1.

专家共识7（证据质量B，强推荐）：阿片类药物用于中度和重度老年癌痛患者，低剂量起始、缓慢增量；进行阿片轮换时亦需谨慎。2.

起始剂量以安全性为导向，推荐为成人患者的30%~50%：吗啡即释片2.5~5mg/次，每4~6小时1次；羟考酮缓释片5mg/次，每12小时1次；每日最大增量为前24小时总剂量的25%~50%。3.

弱阿片类药物存在天花板效应：曲马多最高300mg/d（肾损害者最高200mg/d，有癫痫史或正在服用血清素类药物者禁用）；可待因最高360mg/d，肾功能不全者慎用并监测神经系统不良反应。4.

老年优选方案：氢吗啡酮对肝CYP酶影响小、不产生有镇痛活性的代谢产物，适合肝肾功能不全者；芬太尼透皮贴剂便秘发生率更低；羟考酮/纳洛酮复方可改善阿片相关便秘；丁丙诺啡透皮贴剂7天持续释放、依从性高、对认知影响小，老年及肾功能不全者无需调整剂量。5.

阿片轮换时机：增加原药物剂量疼痛仍控制不佳、虽有效但不能耐受不良反应、病情变化（吞咽困难、禁食、鼻饲、肝肾功能不全）等；轮换时若疼痛控制好且耐受则减量25%~50%，控制欠佳则从100%左右等效剂量起始。（四）辅助镇痛药物1.

专家共识8（证据质量C，强推荐）：辅助镇痛药应低剂量起始、缓慢增量、缓慢减量，同时监测不良反应、关注禁忌证，并综合考虑患者其他症状与合并症。2.

抗抑郁药：慎用三环类抗抑郁药（增加跌倒、意识模糊与抗胆碱能风险）；常用SNRIs（度洛西汀、文拉法辛），注意药物相互作用防5-羟色胺综合征，度洛西汀监测血压防跌倒，文拉法辛规律监测血压、肝肾功能不全者减量。3.

抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林用于神经病理性疼痛，清除依赖肾功能，需根据肌酐清除率调整剂量；常见头晕、嗜睡、外周水肿等剂量相关性不良反应，加巴喷丁可增加老年人睡眠呼吸障碍风险。4.

糖皮质激素：首选地塞米松，转移性脊髓压迫建议8~16mg/d；半衰期长可每日一次、早上给药防夜间失眠；监测消化道溃疡、血糖升高、免疫抑制与骨质疏松，必要时补钙和维生素D。5.

骨改良药物：双膦酸盐、地舒单抗（RANKL抑制剂）减少骨相关事件；用药前后常规口腔检查降低颌骨坏死（ONJ）风险，监测低钙血症；RANKL抑制剂停用需序贯双膦酸盐防骨密度下降。6.

外用药物：5%利多卡因贴剂可用于癌症相关神经病理性疼痛，老年患者吸收少、耐受性好，但连续用于特定区域可能增加皮肤损伤风险。（五）不良反应管理1.

专家共识9（证据质量C，强推荐）：老年患者镇痛药物不良反应发生风险为整个成年群体的3倍，可疑药物相关不良反应须与共病鉴别。2.

阿片类药物常见不良反应包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍及呼吸抑制；恶心呕吐嗜睡多在用药初期，可用甲氧氯普胺等止吐药防治；便秘持续全程，建议常规合并应用缓泻剂；过度镇静、精神异常时需减量、停用或更换止痛药。3.

阿片类药物联合苯二氮䓬类或加巴喷丁易致严重头晕低血压，显著增加跌倒和骨折风险；避免或谨慎合用其他中枢抑制剂（苯二氮䓬类、抗组胺药、酒精等）。4.

阿片类联合舍曲林等抗抑郁药有5-羟色胺综合征风险，必要时可将其他阿片药物等效更换为芬太尼贴剂；避免阿片类药物与丁丙诺啡、喷他佐辛合用。表

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老年癌痛常用镇痛药物要点药物类别代表药物与起始方案老年用药要点NSAIDs布洛芬、双氯芬酸（半衰期短优先）最低有效剂量、短疗程，必要时联用PPI；禁联用两种NSAIDs；CKDIV/V期、心衰者避免；避免吲哚美辛、酮咯酸弱阿片类曲马多≤300mg/d（肾损害200mg/d）、可待因≤360mg/d存在天花板效应；曲马多禁用于癫痫史或服血清素药者强阿片类吗啡即释片2.5~5mg/次、每4~6小时1次；羟考酮缓释片5mg/次、每12小时1次起始为成人30%~50%，每日增量≤前24小时总量的25%~50%阿片优选氢吗啡酮、芬太尼贴剂、羟考酮/纳洛酮、丁丙诺啡贴剂肝肾功能不全用氢吗啡酮；丁丙诺啡老年及肾损害无需调量抗抑郁药SNRIs：度洛西汀、文拉法辛慎用三环类；监测血压，防5-羟色胺综合征抗惊厥药加巴喷丁、普瑞巴林按肌酐清除率调量；注意头晕嗜睡与睡眠呼吸障碍糖皮质激素地塞米松8~16mg/d（脊髓压迫）晨起给药；监测消化道出血、血糖、骨质疏松骨改良药物双膦酸盐、地舒单抗防颌骨坏死，用药前后常规口腔检查四、非药物治疗（一）肿瘤急症相关癌痛1.

专家共识10（证据质量C，弱推荐）：与肿瘤急症相关的老年癌痛，如病理性骨折、内脏梗阻或穿孔，在风险评估基础上可考虑放疗、手术、微创介入等非药物治疗。2.

消化道肿瘤穿孔梗阻、肝癌破裂急性腹痛、椎体肿瘤脊髓受压、骨转移病理性骨折等需疼痛科、老年医学科、普外科、骨科等多学科联合会诊；高龄不应成为排除外科干预的理由。（二）姑息性放疗1.

专家共识11（证据质量B，强推荐）：可从姑息性放疗获益的病灶，尤其骨转移癌疼痛及脑转移癌伴疼痛老年患者可行局部放射治疗。2.

放疗缓解局部骨痛有效率50%~80%、疼痛完全缓解率30%；单次与多次放疗疗效相当，无并发症的老年骨转移患者可选用单次8Gy放疗，大分割放疗更适合体弱老年患者。3.

脑转移伴疼痛者放疗前应先予激素、甘露醇脱水降颅压；分割剂量需根据脑转移数目、病理类型、体力状态、原发病灶控制及颅外转移情况决定。（三）介入治疗1.

专家共识12（证据质量C，弱推荐）：难治性癌痛老年患者建议尽早转诊介入疼痛管理团队进行介入治疗。2.

常用技术包括患者自控镇痛（PCA）、局部神经阻滞或毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术、鞘内药物输注技术、选择性动脉栓塞术等。3.

介入治疗需关注老年特殊性：脏器功能评估、营养状态评估与治疗耐受性，治疗前调整并发症，充分术前沟通与准备。（四）心理社会干预1.

专家共识13（证据质量B，强推荐）：老年癌痛推荐全程、多维度、多学科的心理社会干预，尤其合并抑郁、焦虑或认知障碍者，必要时转诊心理、社会或精神服务团队。2.

认知行为疗法适用于认知功能良好者（MMSE≥24），采用简化方案（单次干预聚焦≤3个目标）并鼓励家属协同，Meta分析显示疼痛强度NRS平均降幅≥2分。3.

接纳承诺疗法（ACT）适用于难治性疼痛，通过疼痛解离训练与价值导向行为激活减轻痛苦体验，日常功能改善约30%~40%。4.

放松训练按认知分层：认知正常者渐进性肌肉放松联合自然场景想象20分钟/次；轻度认知障碍者腹式呼吸配合个性化音乐15~20分钟/次；中重度痴呆者手部抚触按摩结合香薰5分钟/次。5.

认知适配原则：MMSE<20分时选用音乐或抚触等非言语干预，并用PAINAD等观察性量表替代自述评估；疗效监测涵盖疼痛强度（NRS）核心指标并辅以GDS-15评估情绪变化。五、中医药治疗（一）内治法与外治法1.

专家共识14（证据质量B，强推荐）：中医药治疗老年癌痛可提高止痛疗效、减少西药用量及不良反应。2.

中医认为癌痛病机为“不通”与“不荣”：早中期以实痛为主、晚期以虚痛为主或虚实夹杂。3.

内治法常