多发骨折,失血性休克应急演练 脚本

多发骨折,失血性休克应急演练脚本【演练前置角色确认】本次演练设参演岗位共14个，所有岗位人员均持对应执业资质上岗：总指挥（急诊医学科主任，正高职称，负责全程质控与最终复盘）、首诊抢救医师（急诊外科高年资主治医师，从事创伤救治工作8年）、辅助抢救医师A（创伤外科住院医师，从事临床工作3年）、辅助抢救医师B（急诊内科住院医师，从事临床工作2年）、抢救护士A（急诊专科护士，从事急诊护理工作7年，持有急诊急救专科证）、抢救护士B（急诊专科护士，从事急诊护理工作5年，持有静脉输液治疗专科证）、抢救护士C（急诊ICU轮转护士，从事临床护理工作3年）、抢救护士D（急诊总务护士，负责物资统筹与联络协调）、模拟患者（标准化病人，32岁男性，严格参照重度多发骨折合并失血性休克体征设定模拟表现）、120院前出诊医师、床旁超声科值班医师、放射科值班技师、输血科值班技师、骨科/创伤外科三线值班医师、麻醉科值班医师、介入科值班医师，全程模拟三级甲等综合医院创伤中心真实救治场景，所有操作符合2022版《中国创伤失血性休克诊治专家共识》要求，核心数据全部对照临床指南标准设定。【演练场景启动00:00院前120推送患者入急诊抢救室】120出诊医师平车推送患者进入抢救室，边跑边向迎诊护士口头交接：“患者男性，32岁，18分钟前在城郊工地3米高处坠落，当即意识模糊，双下肢、骨盆区域剧烈疼痛，创面大量出血，院前已经用无菌敷料加压包扎双下肢创面，建立一路20G外周静脉通路，输注0.9%氯化钠注射液500ml，目前转运途中患者血压测不到，心率约150次/分，赶紧接大抢救。”【00:03第一阶ABCDE初始评估启动】核查要点：严重创伤患者入科后1分钟内启动绿色通道，无需家属挂号、缴费、排队，所有救治流程优先执行，自动报备医务部开通创伤急救权限。抢救护士A第一时间将患者转移至加热恒温抢救床，予高流量储氧面罩吸氧，设置氧流量8L/min，同步连接多参数心电监护仪，预设监护导联为II导联，10秒后生命体征数值实时显示：心率148次/分，窦性心动过速，血压71/39mmHg，呼吸31次/分，指脉氧饱和度81%（未吸氧转运状态下基线值），肛温35.1℃，意识模糊，GCS评分9分（睁眼2分，言语2分，运动5分），四肢湿冷，甲床充盈时间超过4秒。首诊抢救医师站在患者头侧启动A气道评估：查看口腔无异物、无活动性出血，无颌面颈部损伤梗阻气道，舌后坠轻度，托举下颌后气道通畅，指脉氧饱和度升至91%，暂时无需紧急气道干预；同步完成B呼吸评估：双侧胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸音对称，未闻及气胸、湿啰音，胸壁无压痛，胸带加压胸廓无反常活动，排除胸部创伤导致的氧合下降；随即转移至患者右侧启动C循环评估：解开患者衣物，可见骨盆区域明显畸形、右侧大腿中下段可见12cm长开放性创口，骨断端外露，创面活动性渗血已经浸透院前加压敷料，左侧小腿可见8cm长开放性创口，同样存在活动性渗血，下腹部无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，足背动脉双侧均未触及搏动。首诊抢救医师口头下达第一组医嘱：“第一，护士B立即建立两路18G外周静脉通路，优先选择肘正中静脉、贵要静脉，同时留置血标本四管：血常规+CRP+降钙素原、生化全项+电解质、凝血功能+D二聚体、血气分析，另外留取两管交叉配血标本，标注大量输血申请；第二，护士C立即给患者双侧下肢创口更换无菌敷料加压包扎，同时准备骨盆兜行骨盆环加压固定，留置16F双腔导尿，监测每小时尿量；第三，总务护士D立即电话通知创伤外科二线、骨科三线、超声科急会诊，通知输血科启动大量输血预案，告知患者预估失血量3500ml，70kg成年男性循环总血量约5000ml，失血量占比70%，符合重度失血性休克诊断标准，预计2小时内输血量超过10U悬浮红细胞，严格按照1:1:1配比储备血液制品。”【执行反馈】抢救护士B在1分40秒内完成两路18G外周静脉通路建立，通路均使用10cm以上长度的留置针，连接一次性输液加温仪，设置加温温度37℃，同步将6管标注患者姓名、性别、年龄的血标本放入真空采血管转运箱，交给急诊工勤人员直接送往检验科、输血科，无需等待常规送检排队；抢救护士C在2分10秒内完成双侧下肢创口二次加压包扎，更换3块无菌大敷料后用弹力绷带环绕缠绕，加压1分钟后创口活动性渗血明显减少，目测渗血速度从1分钟浸透1层纱布降至10分钟浸透1层纱布，随即取出医用骨盆兜，从患者腰后穿过调整至髂嵴水平，双侧同时收紧卡扣，松紧度以骨盆兜与髂骨之间能插入一指为宜，完成后骨盆环畸形得到初步矫正，骨盆区域反常活动完全消失，随即按照无菌操作流程留置导尿，见10ml淡黄色尿液引出，标注导尿完成时间；抢救护士D在医嘱下达后30秒内完成所有会诊电话拨打，明确告知各科室患者为高处坠落多发伤合并失血性休克，请会诊人员5分钟内到达抢救室。核查要点：此处需考核禁忌操作规避，不得使用普通头皮针替代18G留置针，不得在未加压固定骨盆的前提下搬运患者，不得在未加温液体的情况下快速输注室温晶体液，避免低体温、骨断端二次损伤、补液速度不足等问题。【00:08第二阶伤情评估与限制性液体复苏启动】首诊抢救医师查体结束后再次核对生命体征：目前患者心率142次/分，血压82/45mmHg，指脉氧饱和度93%，呼吸29次/分，肛温35.2℃，GCS评分维持9分，口头下达第二组医嘱：“按照限制性液体复苏方案执行，30分钟内输注复方氯化钠注射液1000ml、羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液500ml，输注速度调到最快，通过加压输液袋加压输注，维持收缩压目标值在85-90mmHg之间，不要快速将血压升至正常范围，避免外周循环血压过高冲破腹膜后血肿血凝块，加重隐匿性大出血，同时静脉输注氨甲环酸1g，10分钟内静推完毕，后续8小时持续泵入1g，按照创伤救治指南要求在伤后3小时内完成氨甲环酸全剂量给药，降低创伤出血死亡风险。”辅助抢救医师A同步向陪送到院的家属告知病情：“您家属目前诊断是高处坠落导致的多发伤，有骨盆开放性骨折、右侧股骨干粉碎性骨折、左侧胫腓骨开放性骨折，合并重度失血性休克，目前出血量已经超过3000ml，属于急危重症，随时可能出现心跳骤停、多器官功能衰竭，我们已经启动创伤急救绿色通道全力抢救，现在需要您签署病危通知书、静脉置管知情同意书、输血知情同意书，后续我们会根据病情随时跟您沟通救治进展。”家属情绪激动无法控制情绪，辅助抢救医师A安排后勤护士将家属引导至急诊专用谈话间，同步安排保安维持秩序，避免家属闯入抢救室干扰救治流程。【00:15床旁FAST超声评估完成】床旁超声科医师携带便携超声机到达抢救室，快速完成创伤重点超声评估（FAST），依次探查右上腹肝肾间隙、左上腹脾周间隙、盆腔子宫/膀胱直肠陷凹、心包四个区域，耗时2分30秒，出具床旁超声口头报告：“患者腹腔所有探查区域未探及游离液性暗区，心包腔内无积液，右侧腹膜后区域可见范围约12cm*7cm的不均质低回声团，考虑腹膜后血肿，排除腹腔脏器破裂出血，目前出血来源锁定为骨盆骨折创面、双下肢开放性骨折创面。”首诊抢救医师接过超声报告后更新诊断清单：1.多发骨折：骨盆开放性骨折（TileC型）、右侧股骨干粉碎性骨折、左侧胫腓骨开放性骨折；2.重度失血性休克（失血量3500ml，III级休克）；3.低体温；4.代谢性酸中毒待排查；5.皮肤软组织挫裂伤，目前ISS创伤严重度评分27分，符合严重创伤判定标准。【00:22检验结果返回，大量输血方案落地执行】急诊护士收到检验科传回的血气分析纸质报告，首诊医师读取报告数值：pH7.20，动脉血二氧化碳分压32mmHg，动脉血氧分压87mmHg，乳酸7.9mmol/L，实际碳酸氢根12.1mmol/L，剩余碱-12.7mmol/L，血红蛋白71g/L，血细胞比容21%，血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L，血钙1.72mmol/L，明确提示重度代谢性酸中毒、低钙血症、组织严重灌注不足，符合大量输血启动指征。抢救护士B接到输血科工勤人员送来的第一袋血液制品：2U悬浮红细胞、200ml新鲜冰冻血浆，严格按照输血规范完成三查七对，两名护士双人核对患者信息、血液制品信息、交叉配血报告单信息无误后，使用输血专用过滤器输注，输注初始速度调至20ml/min，同步静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙20ml，纠正大量输血导致的低钙血症，避免手足抽搐、心肌抑制等不良反应。【00:25模拟病情骤变场景考核】心电监护仪突然发出蜂鸣报警，生命体征实时刷新：心率163次/分，血压骤降至57/32mmHg，呼吸38次/分，指脉氧饱和度跌至78%，患者意识完全丧失，呼之不应，GCS评分降至6分，首诊抢救医师第一时间判断为骨盆骨折创面活动性大出血进展，休克进入失代偿期，立即口头下达急救医嘱：“护士B加快加压输液袋输液速度，同时立即推注去甲肾上腺素0.05μg/kg·min静脉泵入维持灌注压，麻醉科医师立即行可视喉镜下气管插管，连接有创呼吸机辅助通气，设置潮气量6ml/kg，呼吸频率16次/分，呼气末正压5cmH2O，即刻通知介入科团队就位，患者需要紧急行双侧髂内动脉栓塞术止血，骨科医师准备骨科手术床备用，随时做好急诊骨盆外固定架安置准备。”麻醉科医师30秒内完成麻醉药品准备，可视喉镜下暴露声门顺利插入7.5号气管导管，连接呼吸机后患者指脉氧饱和度快速升至97%，抢救护士于1分钟内开放右侧颈内静脉中心静脉通路，监测中心静脉压数值为3cmH2O，提示循环容量严重不足，立即加快输注第二批次送达的4U悬浮红细胞、400ml新鲜冰冻血浆，严格按照1:1比例输注红细胞与血浆，避免稀释性凝血功能障碍。核查要点：此处重点考核医师是否出现盲目使用碳酸氢钠纠正酸中毒的错误操作，按照最新指南要求，pH≥7.0的代谢性酸中毒无需额外补碱，通过快速扩容、输血恢复组织灌注即可逐步纠正，本次演练中首诊医师未下达补碱医嘱，操作完全符合规范。【00:40休克复苏效果评估】抢救护士C统计从入科到目前的液体输注总量：复方氯化钠1000ml，胶体500ml，悬浮红细胞6U，新鲜冰冻血浆600ml，氨甲环酸1g静推完毕，去甲肾上腺素以0.08μg/kg·min的剂量持续泵入，累计输注液体总量超过4100ml，目前患者生命体征逐步回升：心率109次/分，血压106/63mmHg，中心静脉压升至9cmH2O，指脉氧饱和度98%，肛温回升至36℃，留置导尿统计累计尿量为90ml，近15分钟尿量达到35ml，复苏指标全部符合预期，第二次复查血气结果显示：pH7.29，乳酸4.2mmol/L，剩余碱-5.1mmol/L，血红蛋白升至85g/L，提示组织灌注得到明显改善，凝血功能复查显示PT14.7s，APTT47s，较入科时明显好转，未出现凝血功能障碍。首诊抢救医师组织骨科、介入科医师开展现场病例讨论，一致判定目前出血点来源于骨盆动脉分支，有急诊介入栓塞止血指征，患者生命体征初步平稳，可以启动院内转运前往介入手术室，转运前完成全部准备工作：转运箱内备齐便携式转运监护仪、简易呼吸器、储氧面罩、500ml备用氧气袋、抢救药盒（肾上腺素、阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素注射液）、加压输液袋、输血备用制品2U红细胞+200ml血浆，转运团队配置为首诊抢救医师、两名高年资抢救护士、转运工人，全程维持当前输液、输血、升压药物输注通道通畅，转运路线提前由总务护士D协调清空，避免电梯等候延误时间。【00:52转运交接完成，确定性止血启动】转运团队安全将患者送达介入手术室，介入室医护人员双人核对患者信息、伤情、救治经过、目前生命体征，双方签署《急危重症患者转运交接单》，确认交接内容：患者高处坠落致多发骨折，合并失血性休克，累计入抢救室52分钟，共输注晶体液1000ml、胶体500ml、悬浮红细胞6U、新鲜冰冻血浆600ml，氨甲环酸1g静推、1g以125mg/h速度持续泵入，去甲肾上腺素0.08μg/kg·min静脉泵入维持血压，目前生命体征平稳，气道插管在位，呼吸机辅助通气，双侧下肢加压包扎无明显渗血，骨盆兜固定在位，共输注液体总量4100ml，累计尿量90ml。介入科医师立即完成股动脉穿刺，行盆腔动脉造影，清晰显示左侧髂内动脉前支活动性造影剂外溢，用明胶海绵颗粒完成栓塞，造影复查确认活动性出血完全停止，整个介入止血操作耗时42分钟，过程中患者生命体征全程稳定，未出现血压骤降等突发情况，止血完成后骨科医师同步在介入室床旁完成骨盆外固定架安置，矫正骨盆环畸形，右下肢临时支具固定，避免转运途中骨断端二次移位出血。【01:40患者转运至ICU监护，演练预设场景全部结束】介入手术全部完成后，转运团队将患者送入重症医学科监护病房，ICU医护人员核对全部交接信息，完善后续监护方案，演练总指挥现场统计全流程质控数据：严重创伤患者从入抢救室到完成确定性止血操作的总耗时98分钟，远低于国家创伤中心要求的“黄金1小时救治窗口期”质控标准，全流程操作规范率100%，血液制品输注符合大量输血方案1:1配比要求，所有处置动作均符合指南要求，未出现遗漏操作、违规操作问题。后续复盘评估环节逐一核查全流程27个关键节点的完成情况：1.