骨科抗菌药物合理使用

抗菌药品合理使用药剂科果茵茵-4-8骨科抗菌药物合理使用第1页主要内容介绍抗菌药品依据PK/PD分类介绍β-内酰胺类抗菌药品抗菌药品手术预防应用指导标准抗菌药品分级管理制度骨科抗菌药物合理使用第2页PK与PD药代动力学（pharmacokinetics，PK)，系应用动力学原理与数学处理方法，定量地描述药品经过各种路径进入体内吸收、分布、代谢和排泄等过程动态改变规律。C-T关系。药效学（pharmacodynamics，PD)研究药理作用强度改变过程，C-E关系。骨科抗菌药物合理使用第3页细菌与抗生素短时间内接触后,将残留抗生素去除后,细菌生长仍受到抑制。骨科抗菌药物合理使用第4页抗菌药品PK/PD分类依据PK/PD特征,可将抗菌药品分为三大类

骨科抗菌药物合理使用第5页一、浓度依赖性抗菌药品（含有长PAE)药品抗菌活性随药品浓度增加而增加临床用药目标抗菌药品Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125,取得高血清药品浓度意义

提升抗菌活性，降低耐药性，降低药品毒性这类药品包含氨基糖苷类1,2.喹诺酮类1.AliMZ,GoetzMB.ClinInfectDis1997;24:796–809.2.HatalaR,etal.ClinInfectDis1997;24:810–15.骨科抗菌药物合理使用第6页Initialserumpeaklevel

Died

Survived

<5μg/ml21%

79%

>=5μg/ml2%

98%

Mooreetal,JInfectDis149:443,1984

AminoglycosidePharmacodynamicsinVivo骨科抗菌药物合理使用第7页二、时间依赖性抗菌药品（无PAE)抗菌药品抗菌作用与药品浓度关系不亲密，与抗菌药品浓度维持MIC之上时间相关，即当药品浓度到达较高水平后，在增加药品浓度，并不能增加杀菌作用。临床用药目标T>MIC40%-50%，增加给药次数这类药品包含ß-内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类骨科抗菌药物合理使用第8页TimeaboveMIC(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Mortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%骨科抗菌药物合理使用第9页三、时间依赖性抗菌药品（含有中PAE)临床用药目标抗菌药品AUC24/MIC>125，增加给药量这类药品包含

恶唑烷酮类（利奈唑胺)、糖肽类（万古霉素)、克林霉素和阿奇霉素骨科抗菌药物合理使用第10页TimekillcurvesforPseudomonasaeruginosaATCC27853withexposuretotobramycin,ciprofloxacin,andticarcillinatconcentrationsfromonefourthto64timestheminimuminhibitoryconcentration.(CraigWA,EbertSC.Killingandregrowthofbacteriainvitro:Areview.ScandJInfectDis.1991;74:63–70.)骨科抗菌药物合理使用第11页

β-内酰胺类天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)

广谱青霉素(氨基青霉素类:哌拉西林、美洛西林)

第一代(头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄、

头孢拉定、头孢噻吩、头孢替唑)

第二代(头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯)

第三代(头孢曲松、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢噻肟、

头孢克肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢地尼、头孢他美酯)

第四代(头孢吡肟)

β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦)

单环类(氨曲南)

头霉素类(头孢米诺、头孢美唑、头孢西丁)

碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、厄他培南、

帕尼培南、比阿培南)

头孢烯类(拉氧头孢)青霉素类

头孢菌素类

非经典β-内酰胺类骨科抗菌药物合理使用第12页注射用头孢菌素分代比较

分代第一代第二代第三代第四代代表性药品头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟

抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌+++＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋骨科抗菌药物合理使用第13页

第三代头孢菌素抗菌谱比较（1)

细菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌MRSA,MRSCoN肺炎链球菌链球菌A.B.C.G组粪肠球菌革兰阴性菌克雷白菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌头孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋头孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋头孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常临床有效或敏感率超出60%;±:缺乏临床试验或30%～60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料骨科抗菌药物合理使用第14页

第三代头孢菌素抗菌谱比较（2)

细菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌嗜麦芽假单胞菌变形杆菌

ESBL不动杆菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟氏菌厌氧菌脆弱拟杆菌头孢噻肟±0＋0＋＋＋0头孢哌酮±±＋0±＋±±头孢曲松±0＋0＋＋＋0头孢唑肟±0＋0＋＋±±头孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常临床有效或敏感率超出60%;±:缺乏临床试验或30%～60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料骨科抗菌药物合理使用第15页肾功效不全个体化给药取得患者临床资料（Scr）估算患者GFR/CLcr确定需调整给药方案药品依据患者GFR/CLcr确定给药方案监测肾衰处方手册PK法推算骨科抗菌药物合理使用第16页血清肌酐与肌酐去除率CLcr(ml/min)=（140-年纪)*体重（kg)0.818*血清肌酐值（μmol/L)

女性*0.85骨科抗菌药物合理使用第17页肾功效减退者不需调整剂量抗菌药品

哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

骨科抗菌药物合理使用第18页抗菌药品组织浓度组织分布浓度高抗菌药品骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环素胆汁头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等浆膜腔大多药品可入，除包裹积液或脓稠脑脊液很轻易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等较易透过：多数青霉素类药品、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等肺头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星骨科抗菌药物合理使用第19页抗菌药品治疗指导标准

按照《抗菌药品临床应用指导标准》相关要求1.术前0.5-2小时内，或麻醉诱导开始时首次给药；2.手术时间超出3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（除头孢曲松)；3.I类切口手术：总预防用药时间普通不超出24h，个别情况可延长至48h。Bratzleretal.CID,:38:1706骨科抗菌药物合理使用第20页Theassociationbetweenthetimingofadministrationofprophylaxisandtheincidenceofsurgicalsiteinfection(SSI)followingtotalhiparthroplasty

vanKasteren,etal.ClinInfectDis.,,44(7):921-927

骨科抗菌药物合理使用第21页骨科手术预防应用推荐抗菌药品严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药品经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染,其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下,逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选取该类药品。普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松

骨科抗菌药物合理使用第22页预防应用抗菌药品1.I类切口手术惯用预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术惯用预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g;头孢拉定1-2g;头孢呋辛1.5g;头孢曲松1-2g;甲硝唑0.5g。骨科抗菌药物合理使用第23页3.对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等)，也可选取万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g,iv,bid浓度<6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；预防"红人综合症”骨科抗菌药物合理使用第24页AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty骨科抗菌药物合理使用第25页抗菌药品预防应用常见误区抗菌谱覆盖面越广越好抗菌作用力度越强越好使用时间足够长至全部临床症状均改进以上均会造成抗菌药品过分使用-------１、