CRRT基础知识连续性肾脏替代治疗

CRRT基础知识概念·机制·模式·指征·流程·并发症2026年课程导览01认识CRRT概念与三重清除机制02模式与指征何时启动与如何选择03全流程操作治疗前中后的关键细节04并发症处置风险识别与精准处理01认识CRRT缓慢、连续、平稳、精准CRRT是连续运行的血液净化24小时连续性每天连续或接近24小时不间断运行区别于普通血透的数小时短程治疗连续性定位能连续性清除溶质、支持脏器功能的血液净化技术国际学术共识：连续清除溶质+支持脏器功能02内涵扩展从肾脏替代走向多器官支持已广泛用于脓毒症、重症胰腺炎、心力衰竭等非肾脏疾病。更准确的称呼是连续性血液净化。运行时间本身就是疗效的一部分。比血透更平缓的替代方案慢，是CRRT对危重病人的保护。慢，是CRRT对危重病人的保护。间歇性血透4小时脱出2至3升水分CRRT摊到24小时，每小时仅脱水约100毫升血流动力学稳定血压不易骤降溶质清除谱更广对流可带走中分子毒素临床定位：三大生命支持技术之一置换液流量约20至35毫升每公斤体重每小时，与机械通气、体外膜肺并称危重病人三大生命支持技术，是血流动力学不稳定患者的首选肾脏替代方案。弥散与对流是清除的两台引擎弥散浓度梯度驱动清除小分子毒素对流跨膜压驱动清除中大分子弥散血液与透析液逆向流动，尿素氮、肌酐、钾离子沿浓度差扩散类比泡茶——茶多酚溶入水中，是清除传统尿毒症毒素最有效的方式对流压力将水分连同溶质挤过半透膜，形成溶质拖拽效应炎症介质、白细胞介素6、肿瘤坏死因子被带出体外，机器同步输入置换液补偿水分一台机器，两台引擎，分工协作完成净化。吸附专门对付大分子毒素三种机制协同，模拟肾小球滤过功能弥散和对流是"筛"，吸附是"抓"——膜表面正负电荷分布像磁铁一样，把内毒素、巨噬细胞游走抑制因子等大分子牢牢抓住。弥散清理小分子依赖浓度梯度差，小分子溶质由高浓度侧向低浓度侧跨膜转运。对流带走中分子跨膜压差驱动溶剂整体移动，中分子溶质随溶剂被一并带出。吸附滤过功能捕获大分子膜表面电荷与疏水作用结合内毒素、细胞因子等大分子。吸附会衰减治疗时间越长，吸附效能越低，这是临床评估更换滤器的原因之一。筛走小分子，抓住大分子，三招合一方成完整净化。CRRT的四大核心特点缓慢、连续、平稳、精准——这八个字概括了CRRT的全部操作原则。血流动力学稳定血流动力学连续缓慢、等渗清除水分和溶质，符合生理状态，血压波动小，对休克患者尤为重要。溶质清除率高清除效率每天治疗接近24小时，累计清除总量远高于间歇性治疗。清除炎性介质免疫调节高通量血液滤过通过对流与吸附机制清除多种炎性介质，帮助改善免疫调节功能。保障营养支持体液平衡维持体液平衡，为全静脉营养创造条件，血管活性药物输注不受限制。模式与指征选对模式，才谈得上治疗四大模式各有主攻方向先掌握这四种，足以覆盖绝大多数重症病例。四种CRRT模式对照模式主要清除机制核心用途CVVH对流清除中分子毒素与炎症介质CVVHD弥散清除小分子毒素、纠正电解质紊乱CVVHDF对流加弥散兼顾大小分子，ICU通用模式SCUF单纯超滤仅清除多余水分注：CVVHD通过弥散清除小分子，同时纠正电解质紊乱。模式速记CVVH：靠对流，主攻中分子毒素与炎症介质CVVHD：靠弥散，清小分子、纠电解质CVVHDF：对流+弥散，ICU通用SCUF：只超滤，不动溶质连续性血浆滤过吸附、高容量血液滤过、血液灌流、血浆置换等模式，用于中毒、免疫性疾病等特殊场景，本科阶段了解即可。选模式先回答两个问题：清什么、患者能否耐受。CVVH与CVVHD的分工选型逻辑：按毒素分子量对号入座——中分子为主选CVVH，小分子为主选CVVHD。CVVH（血液滤过）清除机制对流为主，模拟肾小球滤过优势分子中分子物质清除效果最好适用场景脓毒症、炎症风暴、横纹肌溶解置换液/透析液置换液1000–3000mL/h，严格无菌配制局限需同步补充大量置换液CVVHD（血液透析）清除机制弥散为主，依赖浓度梯度差优势分子小分子高效清除（尿素、肌酐）适用场景高钾血症、严重酸中毒置换液/透析液透析液15–30mL/kg/h，无需大量置换液局限中分子清除能力相对较弱VSCVVHDF为何成为通用模式双机制协同，兼顾大小分子在重症血液净化中，CRRT各模式并非互相替代，而是在不同临床场景下各司其职。掌握

CVVHDF

的双机制协同优势及其适应证，有助于在复杂重症场景下作出更精准的血液净化模式选择。临床定位综合CVVH与CVVHD优点，内环境更稳定，成为ICU最常用通用模式，适用于绝大多数重症急性肾损伤和多器官衰竭患者。代价与局限需同时使用置换液和透析液，操作更复杂，成本与难度更高。SCUF的补充定位仅通过超滤清除多余水分，几乎不清除溶质，操作最简单，适用于单纯容量超负荷、心源性水肿而无明显氮质血症者。五类紧急情况须立即启动这些皆为药物与常规治疗难以逆转的重症状态，须果断启动体外循环支持。常规手段无法在安全时间内纠正，必须依靠体外净化迅速稳定内环境。启动阈值5类启动阈值尿量<0.5mL/kg/h持续

6小时以上，利尿剂抵抗，伴肺水肿、呼吸困难、循环淤血。pH<7.1乳酸升高，药物纠正无效。血钾>6.5mmol/L药物干预无效。尿毒症脑病、出血、心包炎重度氮质血症的终末表现。中毒与代谢危象药物毒物中毒、肿瘤溶解综合征、高氨血症、横纹肌溶解综合征。相对指征要看个体化评估个体化评估相对指征的核心逻辑——没有统一标准，需结合病情动态判断。病情个体化动态评估常见相对指征急性肾损伤2至3期，合并休克、脓毒症或多器官功能不全脓毒症/休克炎症风暴、液体正平衡持续增加重症炎症重症胰腺炎、严重创伤、烧伤、术后重症炎症反应循环/容量心功能不全、体外循环术后、顽固性液体潴留启动时机与信号启动时机最新共识明确：无紧急致命性指征时不建议超早期盲目启动——应严密观察、优化容量与药物治疗，动态评估。及时启动信号进行性肾功能恶化、容量负荷加重、内环境紊乱难以控制。指南推荐序贯器官衰竭评分≥9分且乳酸持续＞4毫摩尔每升的脓毒症患者，推荐使用CRRT。CRRT没有绝对禁忌证六类慎用情况，须权衡评估过敏对肝素、滤器、管路严重过敏者低血压收缩压≥90、舒张压≥60、平均动脉压≥70mmHg血小板减少尽量维持血小板

20–60×10⁹/L贫血血红蛋白应

>60g/L躁动不配合先约束或镇静恶病质如恶性肿瘤伴全身转移慎用而非禁用CRRT通常无绝对禁忌证，但六类情况须权衡后再启动。两项变通处理活动性出血→非绝对禁忌，改用局部枸橼酸抗凝或无抗凝方案低体温

<32℃→先复温至

35℃以上再启动，避免滤器凝血全流程操作细节决定滤器寿命与患者安全血管通路是体外循环的入口临时深静脉通路·操作与维护要点超声/X线确认·正压封管·流量监测5项穿刺部位与导管选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉留置临时深静脉导管，成人首选

12–14French。置管长度按部位区分右侧颈内静脉约

12–15厘米，股静脉约

15–20厘米。位置确认置管后经

超声

或

X线

确认尖端位于上腔或下腔静脉内。通路质量决定治疗成败血流不足触发报警，导管贴壁降低血流量；血流量长期低于

100mL/min

时，滤器凝血风险显著增加。封管维护每次治疗结束后，肝素盐水正压封管，减少导管内血栓形成。治疗前准备决定上机是否顺利操作者按规范着装，严格执行手卫生。这些琐碎环节，是避免治疗中断的第一道防线。物品准备预冲液：0.9%氯化钠注射液备齐置换液、体外循环管路、血滤器、导管护理包与抗凝剂患者评估核对医嘱与患者信息、治疗模式、处方参数评估生命体征、意识状态、容量状况检查血管通路类型、通畅性及有无红肿渗液查看凝血功能、血常规、电解质、血气分析预冲质量直接影响滤器寿命“预冲是否彻底，直接决定滤器能否用满预期时长。”安装是基础方向正确、连接紧密、无扭曲打折按机器说明书操作预冲有顺序先膜内后膜外、先慢后快生理盐水排气彻底，确保无气泡预冲操作要点预冲液量视血滤器不同而异，一般不低于

1200毫升排气与液面轻拍滤器助排气，静脉壶液面调至约四分之三处肝素盐水无肝素浸泡20–30分钟，有肝素浸泡5–10分钟更换预冲液夹闭管路，防止气体进入体外循环上机先慢后快逐步调参先慢后快，剂量精准，安全上机。引血节奏起始血流量<100mL/min稳定后目标150–250mL/min置换液剂量常规重症20–25mL/kg/h高代谢·脓毒症·横纹肌溶解25–30mL/kg/h不推荐常规超过

35mL/kg/h——超高剂量无预后获益，反增并发症风险超滤速度常规0–2mL/kg/h休克与低血压患者严格限制必要时零超滤缓慢匀速、宁慢勿快压力监测是滤器的晴雨表趋势比单次数值更可靠，提前预警，避免非计划下机。—临床监测要点监测节奏每小时记录生命体征、治疗参数、体外循环出入量与机器压力值。五大监测口动脉压滤器前压静脉压废液压跨膜压跨膜压（TMP）（滤器前压+静脉压）÷2−废液压反映滤器完成当前超滤率所需压力。目标<200mmHg＞250mmHg提示滤器凝血滤过分数超滤量

÷

血浆流量应≤20%–25%过高提示凝血风险回血撤机要防止凝血块入血01回血防栓01·回血防栓血流量降至

50–100mL/min，生理盐水全程回血；可轻揉滤器，禁止挤压静脉端管路。回输至静脉壶、安全夹自动关闭即停，不得强制取管，防凝血块入血或空气栓塞。02封管规范02·封管规范分离动静脉端→消毒管口→生理盐水脉冲式冲洗→按管腔容量弹丸式注入肝素盐水→夹闭导管夹、盖好肝素帽。03撤机三条件03·撤机三条件①

血流动力学稳定；②

肾脏外重要器官功能稳定；③

改其他替代方式后，血压与水电解质酸碱平衡仍可维持。并发症处置预防为主，动态监测，精准处理并发症分技术与临床两类血液净化治疗相关并发症发生率并发症发生率心血管10%–30%出血10%–30%电解质紊乱10%–20%感染5%–15%血栓形成5%–10%技术相关：滤器、血管通路或机器运行异常，处理不及时可致治疗中断或效率下降。患者相关：与基础疾病及治疗对全身状态的影响有关。并发症并不罕见，但多数可通过早期识别和干预避免严重后果。处置原则预防为主，动态监测，精准处理。滤器凝血重在早期识别凝血是滤器寿命的头号杀手，识别信号是第一步。每小时看一眼滤器，胜过事后补救。识别信号3项跨膜压骤升早期核心信号滤器颜色变深肉眼可判回血困难循环障碍表现抗凝不足血流速度<150mL/min分级处置轻度凝血→增加抗凝剂量严重凝血（跨膜压>300mmHg）→立即更换滤器，血流速度调至180–200mL/min，避免停泵超过

5分钟通路故障识别血流量<100mL/min、动脉压负值增大，多见于导管贴壁/血栓形成/位置不当处理先调整体位、轻柔旋转导管；疑血栓予尿激酶

5000U/mL

溶栓，无效则更换导管或通路空气栓塞与出血最需紧急处置争分夺秒，先保命，再纠因。紧急处置原则争分夺秒，先保命，再纠因。空气栓塞症状突发呼吸困难、发绀、低血压，机器空气报警。急救顺序夹闭静脉通路→停血泵→左侧卧位头低脚高→高流量吸氧→必要时中心静脉抽气预防治疗前充分排气、用带空气探测器机器、置换液袋余液约300毫升时及时更换出血发生率约10%–30%，与抗凝剂使用密切相关，血管通路建立与拔除时尤其高发。处置立即评估抗凝强度并对症处理高出血风险患者优先局部枸橼酸抗凝，把抗凝作用限制在体外循环内低血压是超滤过快的代价发生率10%–30%CRRT最常见的血流动力学并发症三大原因超滤超滤过快或总量过大→血容量不足基础血压基础血压低（如感染性休克）→对容量变化敏感药物血管活性药物调整不及时防预防要点脱水速度≤3–5mL/kg/h，避免短时大量脱水监测频率每

15–30分钟监测血压，必要时先补血容量处理路径1立即暂停超滤2快速输注生理盐水

100–200mL

或胶体液3调整血管活性药4持续不缓解则暂时终止CRRT，循环稳定后重启电解质与体温要动态监测配方偏差是根源，动态监测是防线。电解质紊乱发生率

10%–20%低钾、低磷、低