肠外营养制剂

临床营养肠外营养制剂的临床营养支持从概念到临床的安全实施YEAR2026课程导览01认识肠外营养建立PN与TPN基本概念02制剂构成与选择三大营养素与微量成分03临床决策与处方适应证禁忌证与处方设计04安全实施与防控输注配制与并发症管理认识肠外营养静脉供给，绕过胃肠道的生命支持01从静脉输送全部营养TPN全部营养要素经静脉供给，不经胃肠道摄入。完全静脉营养适用于肠道功能完全丧失者PPN肠内营养不足，由静脉补充缺失部分。部分肠外营养适用于经口/肠道摄入不足者全合一氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、电解质、维生素及微量元素混合于一个输液袋。全营养素混合输注TNA概念的基础单瓶系统各营养素分瓶串联输注。分瓶依次输注区别于全合一混合输注共同目标维持营养状态、体重增长与创伤愈合，幼儿可继续生长发育。营养维持体重增长创伤愈合全合一是首选输注方案两种形式院内配制三升袋工业化生产三腔袋：脂肪乳、含电解质氨基酸、含钙葡萄糖分腔存放，用时挤压混合核心优势代谢获益提高糖脂利用率、促进氮平衡减少并发症减少代谢并发症，简化操作、降低感染风险生理模式更符合生理代谢模式推荐应用首选方案优先采用多腔袋：肝肾功能与脂肪代谢正常的成人患者适用人群两岁以上儿童与成人，如百特三腔袋局限与说明成分固定个体化调整受限适用条件肝肾功能正常推荐成人患者优先采用多腔袋只要肠道有功能就使用肠道核心定位绕过消化系统，直接向血液循环输送营养物质，为胃肠功能丧失或严重受损患者提供生存与康复基础。优势起效快吸收不受胃肠功能影响劣势操作复杂、费用较高并发症风险较大临床原则只要肠道有功能，就使用肠道。肠外营养是肠内营养无法满足需求时的补充或替代选择，而非常规首选。过渡要求长期全肠外营养可致肠屏障功能减退、肠道细菌移位；病情允许时应尽早过渡回肠内营养，保护肠道结构与功能。制剂构成与选择七大营养素，按疾病代谢状态选剂02葡萄糖是主要能量来源葡萄糖是机体主要能源物质，供能、应激与安全边界需协同把控。供能参数4千卡每克供能3～3.5g/(kg·d)成人常规占总热量

50%～60%应激调整2～3g/(kg·d)严重应激时降至减少高糖血症减少肝脏脂肪蓄积减少CO₂生成增加安全边界常用浓度5%10%25%50%成人每日上限≤7g/(kg·d)终浓度宜3.3%～23%特殊人群管理4～8g糖:1U胰岛素适用于创伤应激/糖尿病患者密切监测血糖，防高血糖与酮性昏迷脂肪乳提供必需脂肪酸脂肪供能10%/20%/30%供能每克约9千卡剂量重症1～1.5g/(kg·d)常用浓度10%20%30%脂肪剂型6类分类LCT、MCT/LCT、结构、橄榄油、n-3鱼油、SMOF六类优势MCT/LCT代谢更易，对免疫与呼吸影响更小MCT/LCT安全边界3项甘油三酯＞3.5mmol/L视代谢情况决定≥5.6mmol/L避免使用含卵磷脂鸡蛋过敏者禁用氨基酸按疾病状态选剂Q

氨基酸输注目的？A

提供合成蛋白质所需氮源而非供能，供给量一般

1.2～2.0g/(kg·d)，氮量约为氨基酸量的

16%。Q

非蛋白热量不足会怎样？A

氨基酸被分解供能，氮随之排出，因此必须保证充足的非氮热源。剂型选择须对应疾病代谢状态一般患者平衡型18AA系列适用于一般患者肝性脑病风险肝病适用型20AA/17AA-Ⅱ/6AA更高支链氨基酸比例应对肝性脑病必需氨基酸需求肾病适用型18AA-IX/9AA必需氨基酸含量更高高分解状态创伤应激型18AA-VII/15HBC更高浓度与支链氨基酸支持高分解状态特定肿瘤患者免疫增强型含谷氨酰胺/精氨酸仅对特定肿瘤患者可能有益，不做常规推荐微量成分守住稳定与代谢Q

电解质与微量元素对肠外营养液有何重要性？A

既承担生理功能，又与制剂稳定性直接相关。为维持脂肪乳稳定：单价阳离子浓度应<130~150mmol/L，二价阳离子<5~8mmol/L。Q

电解质包括哪些？每日参考剂量是多少？A

钠、钾、钙、镁、磷。成人每日钠约80~100mmol、钾60~100mmol。Q

微量元素有哪些？每日建议补充多少？A

锌2.5~4mg、铜0.3~0.5mg、硒30~60μg、锰0.2~0.3mg，通常每日1支多种微量元素制剂即可满足。Q

脂溶性维生素有哪些？如何给药？A

维生素A2500IU、D200IU、E10mg、K₁10mg，应溶解后加入脂肪乳。Q

水溶性维生素有哪些？每日建议如何补充？A

维生素B₁3mg、C100mg、叶酸400μg，一般每日1支复合维生素制剂即可满足需求。临床决策与处方严格掌握适应证，个体化设计处方03严格掌握适应证边界肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭的患者。01疗效显著强适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征（广泛小肠切除＞70%～80%）、放射性肠炎、严重腹泻或顽固性呕吐超过七天重症急性胰腺炎大面积烧伤、严重复合伤、脓毒症及MODS等高分解代谢状态严重营养不良伴胃肠功能障碍02疗效中等中等适应证大手术、创伤的围手术期肠外瘘严重营养不良的肿瘤患者重要脏器功能不全者重症胰腺炎须先抢救休克或MODS，待生命体征平稳、肠麻痹未解除、不耐受肠内营养时方属适应证。禁忌与启动时机的判断绝对禁忌证3项胃肠道功能正常且能安全使用肠内营养禁用PN血流动力学不稳定或严重水电解质紊乱未纠正禁用PN无法获得安全静脉通路禁用PN绝对禁忌相对禁忌证4项严重肝肾功能不全慎用严重高血糖未控制、甘油三酯＞4.5mmol/L慎用严重免疫功能抑制、临终或不可逆昏迷慎用预计PN＜5天且无营养不良、需急诊手术不推荐强求相对禁忌启动时机2类高风险（NRS2002≥5或NUTRIC≥6）48～72h内肠内营养未达60%能量与蛋白质需求，启动补充性肠外营养低风险经肠内营养7天仍未达60%目标喂养量，启动补充性肠外营养营养评估能量与配比是处方核心成人每日能量目标为25～30kcal/(kg·d)，肥胖患者采用校正体重能量与糖脂比双能源供能糖脂比取6∶4或5∶5，减轻单纯葡萄糖的代谢负荷脂肪乳供能占比20%～30%，任何情况下不超过60%热氮比与蛋白质氮平衡维持维持氮平衡时一般150～190∶1危重症患者应降低至100～150kcal∶1g氮蛋白质供给从1.2～1.5g/(kg·d)起步，相当于氮0.2～0.25g/(kg·d)总液量液体管理一般控制在30～40ml/(kg·d)加计呕吐、引流、腹泻等额外丢失量据此逐步推导出葡萄糖、脂肪乳与氨基酸的具体用量安全实施与防控规范操作，全程监测，防患于未然04渗透压决定输注通路渗透压≤900mOsm/L走外周静脉，＞900mOsm/L走中心静脉，这是通路选择的核心依据。中心静脉颈内/锁骨下静脉或PICC置管适用于

PN超两周、需高渗液体者PICC穿刺风险低、感染并发症少，较长疗程首选渗透压＞900mOsm/L走中心静脉输注方式推荐

全合一（TNA），可循环输注有条件用

输液泵控制速度速度控制营养液<150ml/h输液速度上限葡萄糖起始速率≤0.5g/(kg·h)起始速率限制便携泵可改善家庭PN患者生活质量渗透压≤900mOsm/L走外周静脉配制顺序关乎制剂安全安全第一关口处方审核药师须把关完整性、相容性、稳定性与渗透压第1步配制环境配制环境百级生物安全柜或层流洁净工作台，洁净室≥万级，培训合格人员操作。第2步磷酸盐核心顺序磷酸盐加入氨基酸中第3步电解质·维他核心顺序其他电解质与微量元素加入葡萄糖液，不与磷酸盐同瓶；脂溶性维生素溶解后加入脂肪乳第4步混合入袋核心顺序氨基酸先入袋，葡萄糖等随后混合，最后加脂肪乳，轻摇混匀并检查沉淀、变色配伍禁忌电解质、微量元素不得直接加入脂肪乳磷制剂与钙剂未经充分稀释不可直接混合丙氨酰谷氨酰胺须与氨基酸一起导入技术性与感染性并发症技术性并发症多与置管操作不当有关血气胸、血肿、血管神经损伤、导管栓塞空气栓塞最严重，可致死；预防靠熟悉解剖、正确穿刺护理不当可致导管移位、堵塞、断裂、漏液感染性并发症主要为导管相关血流感染致病菌