肠外营养完整

肠外营养临床应用从适应症到安全实施2026年课程导览01概念与定位认识肠外营养02适应症与禁忌何时启动与避免03方案制定能量与配方设计04安全实施配制输注与监测01概念与定位只要肠道有功能，就使用肠道何为肠外营养静脉营养经静脉途径供给营养素适用于无法经口或肠道摄取足够营养的患者肠道功能丧失代谢底物直供供给成分氨基酸（氮源）葡萄糖＋脂肪乳（能量）电解质、维生素、微量元素三大宏量微量补充全肠外营养满足机体全部营养需求分类按供给比例界定完全替代唯一营养源部分肠外营养补充肠内营养的不足按供给比例与全肠外营养区分肠内为主肠外为辅核心价值绕过胃肠消化吸收直接为失去肠道功能的患者提供代谢底物绕过消化直供代谢肠内优先的根本原则理解这一先后关系，是把握适应症的第一步，贯穿后续所有方案决策。则核心原则只要肠道有功能，就使用肠道。肠内优先优肠内营养优势生理符合生理代谢屏障维持肠道黏膜屏障移位减少细菌移位费用低位肠外营养定位定位肠内营养不能满足需求时的补充或替代，而非首选。补充或替代02适应症与禁忌严格掌握适应症，平衡风险与收益明确的临床适应症胃肠道功能严重受限或高分解代谢状态。典型适应症适应症肠道结构性缺失或梗阻短肠综合征、机械性肠梗阻、高流量肠瘘重症高代谢状态重症急性胰腺炎、大面积烧伤、严重多发创伤系统性感染与器官障碍脓毒症、多器官功能障碍综合征启动标准启动标准营养风险筛查评分达标NRS2002≥5分

或

NUTRIC≥6分肠内营养供给不足48～72小时内肠内营养无法满足

60%

能量与蛋白质需求启动补充性肠外营养决策启动条件达到标准即启动补充性肠外营养严格把握禁忌边界绝对禁忌胃肠功能正常且能安全使用者，无需肠外营养血流动力学不稳定或严重水电解质紊乱尚未纠正无法获得安全静脉通路者，无法实施不予实施先稳内环境血流动力学不稳定或严重水电解质紊乱尚未纠正者应先稳定内环境，再评估营养支持时机纠正先行通路安全无法获得安全静脉通路者，无法实施缺乏可靠通路时营养支持不可实施通路前提相对禁忌严重肝肾功能不全难以控制的高血糖高甘油三酯血症：甘油三酯

>4.5mmol/L

时慎用脂肪乳评估获益决策核心权衡感染、代谢等风险与营养支持收益综合判断，个体化决策风险收益比03方案制定个体化是方案制定的灵魂六大营养素构成临床按疾病代谢特点选择氨基酸谱与脂肪乳类型，是个体化方案的关键。葡萄糖3.4kcal/g主要能量底物能量底物脂肪乳9kcal/g能量密度高，补充必需脂肪酸高能量密度必需脂肪酸氨基酸提供氮源，维持氮平衡氮平衡电解质维持体液与电解质稳态稳态维持维生素与微量元素需量少，参与代谢、促进愈合需量少促进愈合能量与氮需求计算能量目标成人·每日25～30kcal/kg·d肥胖用校正体重透析用干体重轻度应激氮需求分层0.10～0.15g/(kg·d)低应激·基础维持中重度应激氮需求分层0.15～0.3g/(kg·d)高分解代谢·加强补充热氮比120:1或200:1每1g氮须配足非蛋白热量避免氨基酸被当作能源消耗而非用于合成全合一配制顺序01磷酸盐→先入氨基酸或高浓度葡萄糖02电解质与微量元素→加入葡萄糖或氨基酸03脂溶性维生素→先溶解水溶性维生素后加入脂肪乳04脂肪乳→最后一步注入避免与钙、镁直接混合产生沉淀核心禁忌：电解质与微量元素不得直接加入脂肪乳；磷与钙未经充分稀释不得混合04安全实施规范操作是安全的前提输注途径与速度控制速度控制初始20～40ml/h，耐受后逐步加速维持80～150ml/h，24小时匀速输注缓慢匀速输注可避免血糖剧烈波动与再喂养综合征，是安全实施的第一道关口外周静脉渗透压

≤900mOsm/L

且

≤14天首选外周静脉输注短程营养支持场景中心静脉渗透压

更高

或需

长期支持选择中心静脉输注长程营养支持场景VS五大类并发症识别感染性导管相关血流感染最严重表现：寒战、高热代谢性高血糖最常见另有电解质紊乱、再喂养综合征机械性源于中心静脉置管气胸、血胸、导管移位、血栓肝胆长期PN致胆汁淤积胆囊结石肠道肠黏膜萎缩、屏障受损规范监测与安全底线监测与无菌置管：最大无菌屏障，每

24小时更换输液管路血糖：每日至少监测

4次；定期复查肝肾功能与血脂配制与输注静脉药物配置中心层流洁净台内完成，温度

20～25℃、湿度

50%～70%含维生素与微量元素的营养液

24小时内输注完毕过渡与依据条件允许时尽早过渡至肠内营养参照《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（