急性腹痛急诊分诊流程及护理

急诊护理急性腹痛急诊分诊流程及护理快速识别·规范分诊·精准护理2026课程导览01急腹症识别基础建立认知框架02分诊评估四步法问诊与体格检查03分级标准与鉴别危重分级与内外科鉴别04护理处置与观察急救护理与动态监测急腹症识别基础先救命，再辨病01急腹症须先于病情恶化识别急腹症起病急、进展快、病情重，是急诊科最常见就诊原因之一。先救命、再辨病——首诊优先评估血流动力学状态，识别外科致死性急腹症，再明确病因。分诊护士的任务：最短时间内把风险最高的患者从候诊人群中筛出来。急腹症识别要点急诊就诊占比与处理原则·结构化评估为核心占急诊就诊总数

5%–10%，病因涉及消化、泌尿、生殖、心血管等多系统处理原则：先救命、再辨病——首诊先评估血流动力学状态，识别外科致死性急腹症，再明确病因《成人急腹症诊疗急诊专家共识（2025）》将结构化评估列为诊断核心分诊评估四步法看、问、测，快速锁定危险信号02先测生命体征再问病史顺序不可颠倒：先测生命体征，再问病史。重点追问：腹痛起始时间、绞痛或钝痛、固定位置、是否向肩背或会阴放射；育龄女性追问月经史，有手术史者问清既往腹部手术与抗凝用药。第1步即刻评估第2步识别危险信号第3步PQRST问诊即刻评估观察意识、面色、呼吸、体位；测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度。危险信号面色苍白、冷汗、意识模糊→提示腹腔大出血或严重感染，立即启动抢救，不继续问诊。PQRST问诊P诱因｜Q疼痛性质｜R放射方向｜S严重程度｜T时间视听叩触查腹与特殊体征特殊体征对定位病因的价值特殊体征提示疾病临床意义Murphy征阳性急性胆囊炎提示胆道系统急性炎症，为右上腹压痛的重要鉴别McBurney点压痛阑尾炎压痛定位于右下腹麦氏点，指向阑尾病变Grey-Turner征重症胰腺炎并发出血腰部瘀斑，警示腹膜后出血Cullen征重症胰腺炎并发出血脐周瘀斑，警示腹腔内出血提示强度高压痛、反跳痛、肌紧张三者同时阳性即为腹膜刺激征，提示腹膜炎，须第一时间联系外科会诊。腹部检查须按视、听、叩、触顺序进行，不能一上来就用力按压。辅助检查按需而非套餐个体化检查两头兼顾：避免过度检查浪费资源，防止漏诊致命病因。实验室检查感染→白细胞内出血→红细胞、血红蛋白疑似胰腺炎→血淀粉酶、脂肪酶育龄女性下腹痛→HCG排除异位妊娠上腹痛→心电图排查下壁心梗影像检查腹部超声→胆囊、泌尿系结石CT→复杂病例及胰腺坏死程度分级标准与鉴别按病情轻重排序，而非先来后到03五级分诊定危重与时限Ⅰ级

濒危立即抢救心率>180次/分

或

<40次/分、收缩压<70mmHg、SpO₂<80%，立即进入复苏区抢救Ⅱ级

危重10分钟内接诊收缩压70–80mmHg

或

>200mmHg，10分钟内接诊（急性心梗、异位妊娠破裂）Ⅲ级

急症30分钟内处理剧烈腹痛但生命体征暂稳，30分钟内处理Ⅳ级

非急症可等待可等待较长时间分诊非一次判定：候诊期间意识转模糊或生命体征恶化，须立即上调级别，动态评估贯穿始终。腹痛部位提示可疑脏器分区定位，快速收窄病因范围右上腹胆囊炎右上腹疼痛，可放射至右肩背部胆结石右上腹绞痛，进食油腻后加重十二指肠溃疡上腹疼痛，空腹或夜间明显左上腹暴饮暴食后剧痛急性胰腺炎——上腹持续性剧痛，可向腰背部放射外伤后脾破裂——左季肋部外伤后疼痛，警惕失血性休克右下腹阵痛阑尾炎——转移性右下腹痛，麦氏点压痛育龄女性宫外孕、卵巢扭转——须高度警惕，追问月经史左下腹左下腹乙状结肠或左侧附件问题外科内科腹痛鉴别要点外科急腹症突发或渐进加重，持续性剧痛腹膜刺激征明显先腹痛后发热内科腹痛起病缓慢，疼痛间断游走腹膜刺激征轻微多先发热后腹痛未明确内科前，先排除外科VS育龄女性与危急征象筛查育龄女性下腹痛高危人群·分诊警惕追问月经史，突发剧痛伴停经史提示异位妊娠破裂，出血快，不可按普通腹痛等待。老年及免疫抑制患者体征隐匿·易漏诊腹肌薄弱、反应迟钝，腹膜刺激征不典型，阑尾炎、肠穿孔易漏诊。需立即救治的红旗征象危急信号·即刻识别剧烈腹痛伴腹膜刺激征移动性浊音伴腹腔出血表现腹痛伴休克，疑脏器破裂或扭转急性化脓性胆管炎肠系膜动脉栓塞分诊关键能力识别红旗信号，是把危重患者拦在延误之前的关键能力。护理处置与观察禁食禁水，动态观察，及时预警04持续监测生命体征与腹部生命体征预警值体温

>38.5℃→感染脉搏

>100次/分→疼痛刺激或休克早期收缩压

<90mmHg→警惕休克呼吸

>20次/分→病情加重腹部体征动态追踪疼痛部位：阑尾炎脐周痛→右下腹转移疼痛程度：评分法记录变化反跳痛、肌紧张：观察范围是否扩大肠鸣音正常

4–5次/分亢进→肠梗阻早期减弱或消失→肠麻痹或腹膜炎并发症与出入量警惕休克、内出血、腹膜炎、肠梗阻尿量减少提示肾脏灌注不足动态观察要点持续监测生命体征，动态比对预警值定时评估腹部体征，记录变化趋势监测肠鸣音与出入量，警惕并发症体位与禁食禁水先行诊断明确前，两项基础措施须立即落实。体位管理2项常规屈膝侧卧位，放松腹壁肌肉，减轻疼痛休克表现者中凹卧位，头胸部抬高

20°–30°、下肢抬高

15°–20°，增加回心血量，保障脏器供血禁食禁水2项诊断未明前严格执行，避免刺激消化液分泌、加重病情为手术准备为紧急手术做好麻醉准备，防止误吸禁忌提醒2项勿按揉腹部勿随意按揉腹部勿自行用药未评估前勿自行服用止痛药，以免掩盖压痛点与反跳痛等关键体征基础措施1项诊断明确前两项基础措施须立即落实双管齐下体位管理与禁食禁水双管齐下，保障安全液体复苏与疼痛管理分寸补液复苏快速输注立即建立静脉通路，生理盐水

20mL/kg

快速输注持续监测血压仍无法维持时，遵医嘱用血管活性药物低血容量镇痛分寸医生评估剧烈疼痛难以配合检查时，经医生评估后可适当镇痛，优选对体征影响小的解痉药解痉用药胆绞痛、肾绞痛可遵医嘱山莨菪碱10mg

肌注剧烈疼痛禁忌红线严禁使用未评估时严禁用吗啡等强效止痛药风险考量以免掩盖穿孔、绞窄等恶化信号未评估沟通安抚与转运交接要点疼痛与担忧易加重主观痛感，主动沟通、通俗解释可缓解恐惧、增强配合；需手术者提前告知必要性。疼痛与担忧易加重主观痛感，主动沟通、通俗解释可缓解恐惧、增强配合；需手术者提前告知必要性。出现任一即升级处置立即转运指征意识模糊或昏迷休克表现：面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降持续剧烈腹痛超1小时不缓解腹痛伴39℃以上高热或寒战呕血、黑便或血便；肉眼血尿伴腰痛；皮肤巩膜明显黄染分诊护士的观察与判断力三把尺子：看、问、测“把每一次观察都当作用来救人，是急诊护士最需要练就的功夫。必须掌握五级分诊标准、腹痛分区与脏器对应、PQRST问诊法动态习惯候诊期定时巡视，病情变化随时重新分级必须掌握五级分诊标准·腹痛分区与脏器对应·PQ