如何预防压疮及护理流程

压疮预防与护理流程压力性损伤·风险评估·预防干预·标准流程2026年课程导览01认识压疮定义分期与术语更新02风险评估Braden量表与分级03预防干预体位皮肤减压营养04护理流程标准化全流程落地认识压疮压疮可防，认知先行01压疮定义与术语更新压疮即压力性损伤，指骨隆突处、医疗器械或其他物体下的皮肤和软组织局部损伤。核心定义部位骨隆突处、医疗器械或其他物体下皮肤和软组织局部损伤表现可表现为完整皮肤或开放性溃疡，常伴疼痛

局部损伤

伴疼痛损伤机制力学强烈或长期压力，或压力联合剪切力耐受组织耐受性受微环境、营养、灌注及合并症影响

剪切力

营养灌注2016术语更新更名正式更名“压力性损伤”分期分期改用阿拉伯数字去除去除“可疑”二字新增新增器械相关性、黏膜压力性损伤两类定义NPUAP掌握六期分期标准“分期是判断损伤深度与处理方向的关键。”011期→指压不变白红斑，皮肤完整，深色皮肤表现可能不同022期→部分皮层缺失伴真皮层暴露，可见粉红色湿润创面或浆液性水疱，不暴露脂肪033期→全层皮肤缺失，可见皮下脂肪和肉芽组织，但骨、肌腱未暴露044期→全层组织缺失，可见或触及筋膜、肌肉、肌腱甚至骨骼，常伴潜行或窦道05不可分期→创面被腐肉或焦痂完全覆盖，唯有清创后才能确定实际分期06深部组织损伤→持续指压不变白的深红、栗色或紫色，常先于颜色改变出现疼痛与温度变化，可迅速进展为深层破溃“分期不是标签，而是干预强度的依据。”风险评估先评估，后干预02Braden量表六维度感知能力痛觉与不适表达能力：1-4分（分数越低风险越高）。潮湿程度皮肤暴露于汗液、大小便的频率：1-4分（分数越低风险越高）。活动能力自主改变体位的能力：1-4分（分数越低风险越高）。移动能力体位变化的自主完成度：1-4分（分数越低风险越高）。营养状况进食量、体重变化与白蛋白水平：1-4分（分数越低风险越高）。摩擦力与剪切力移动时皮肤与床面的相对滑动：1-3分（分数越低风险越高）。总分判定六维度评分总分6-23分，分数越低风险越高。评分要点：偏瘫患者需双侧对比测试，避免将语言反应等同于感知能力。评估注意事项六维度评分总分6-23分，分数越低风险越高。评分要点：偏瘫患者需双侧对比测试，避免将语言反应等同于感知能力。风险分级与评估时机评分分级4级9分及以下极度危险，启动多学科干预10–12分高度危险，24小时内上报并营养科会诊13–14分中度危险，每周两次监测骶尾部15–18分轻度危险，日常观察评估时机4节点入院2小时内完成首次评估病情变化手术、意识改变

24小时内复评高危患者每3天复评长期住院每7天复评制度要求3条15–18分每周至少评估1次12分以下每周2–3次已发生压力性损伤者每日评估预防干预减压是核心，护理是关键03体位管理与翻身策略翻身核心是减压而非定时—体位管理原则坐位患者每1~2小时变换重心，轮椅使用者每15分钟主动抬臀减压2小时是基础方法，不是唯一标准—核心要点01体位摆放避免90度侧卧推荐30度倾斜侧卧，压力分散于肋骨与髂嵴外侧仰卧床头抬高≤30度，足跟悬空、膝下垫软枕02翻身频率低风险：每2小时翻身中风险：每1.5小时高风险：每1小时；减压床垫可延至4小时03循证依据南京医科大学附属医院50例老年高危病人研究4小时组与2小时组压疮率均为0护理工作量降低、满意度更高皮肤护理与失禁管理清洁与干燥3项温水清洁38–40℃温水清洁受压、失禁及褶皱部位弱酸性清洁液使用pH5.5–6.5弱酸性清洁液，避免碱性肥皂轻拍擦干柔软毛巾轻拍擦干，润肤乳含凡士林或甘油屏障与保护3项皮肤保护膜失禁患者使用皮肤保护膜隔离刺激氧化锌软膏会阴部及肛周使用氧化锌软膏及时清理及时清理排泄物，更换污染衣物与床单交接与观察4项每班检查每班检查骨隆突处及医疗器械接触部位皮肤观察内容观察颜色、温度、湿度与完整性发红处理皮肤发红时避免盲目按摩，用泡沫敷料保护并记录红斑范围与颜色变化床单位管理保持床单位平整、干燥、无碎屑减压装置与足跟护理减压护理覆盖床垫、局部、足跟与坐垫四类场景减压床垫与局部减压床垫高危患者选用气垫床、交替充气床垫或凝胶床垫，充气周期

3–5分钟，保持床面平整无碎屑。局部骨隆突处用硅凝胶泡沫敷料，降低局部压力。充气周期3–5分钟足跟护理·最常见损伤部位完全减压压力沿小腿分散，避免压迫跟腱与腘静脉。有风险/1–2期足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置。3期及以上仅用专门设计的足跟悬挂装置抬高足跟。轮椅坐垫坐垫配用充气垫或凝胶坐垫，避免骨性突起长时间直接受压。避免直接受压营养支持与全身管理营养是压疮预防的强正向推荐2025EPUAP指南：全面营养评估+个性化营养护理计划列为强正向推荐营养不良可表现为体重意外减轻，是压疮发生与加重的公认风险因素临床筛查指标白蛋白<30g/L严重营养不良风险标志白蛋白达标线：≥35g/L鼻饲量：≥1500kcal/日日常饮食与活动每日

1–2个鸡蛋、1杯牛奶或豆浆，搭配瘦肉与新鲜蔬果病情允许时协助被动活动肢体，每日2–3次，促进循环与组织修复营养管理营养评估与个性化计划是强正向推荐白蛋白、鼻饲量等指标需动态监测饮食与活动协同，促进组织修复护理流程规范操作，全程可溯04标准化护理全流程第1步评估启动入院2小时内首次Braden评估入院

2小时内

完成首次Braden评估，按风险等级启动对应措施。第2步干预执行减压·皮肤·营养分层干预措施30度侧卧+个性化翻身；皮肤清洁与失禁管理；减压床垫与足跟悬挂；营养不足者启动营养支持。第3步日常落实每班检查·交接班次常规护理每班检查皮肤并严格交接；定时翻身；骨隆突处垫软枕；保持皮肤清洁干燥；改善营养；开展