压疮诊疗指南基层规范化护理

压疮诊疗指南基层规范化护理循指南·识分期·重预防·规范护理2026课程导览01指南共识与核心原则建立规范认知02分期识别与风险评估掌握六类分期03规范化预防护理落地减压与营养04各分期创面处理对症处置与敷料05基层质控与延续管理形成闭环转诊指南共识与核心原则预防大于治疗，减压贯穿全程01从压疮到压力性损伤的更名2016年正式更名：NPUAP与EPUAP将“压疮”更名为压力性损伤，2023版中国指南沿用。损伤是连续过程从皮肤完整的非苍白性发红→全层组织缺失早期干预最佳窗口早期皮肤虽完整，局部已缺血，正是干预逆转的最佳窗口基层评估重点不只盯破溃伤口，更要识别未破皮的损伤信号五大核心原则统领全程预防大于治疗、减压贯穿全程、分期对症处理、湿性愈合、严控感染基层启示：投入预防端，比发生后处理更经济、更安全。压力性损伤防控·关键数据住院患者发生率：1.5%–6.8%，ICU达10%–18%每发生一例：住院延长3–7天，费用增加2–5倍分期识别与风险评估分期定级，评估先行02六类分期的核心识别点Ⅰ期：皮肤完整，指压不变白红斑；深肤色可呈紫褐色基层识别要点：对照伤口床组织暴露层次逐步判断对照伤口床组织暴露层次逐步判断期常见分期Ⅱ期部分皮层缺失，真皮层暴露，粉红色湿润创面，可为完整或破损浆液性水疱Ⅲ期全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，无骨骼肌腱暴露Ⅳ期全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉直接外露特特殊两类不可分期腐肉或焦痂掩盖深度深部损伤深红色变色黏膜损伤与器械相关新提法基层留置管路患者多，固定导管时应在接触部位加衬软垫，定时检查鼻翼、口唇、耳廓等受压点，避免管路成为隐蔽压力源。黏膜压力性损伤列为独立分类，由气管插管、胃管、尿管、呼吸机面罩等器械压迫好发部位口腔、鼻腔、会阴部黏膜黏膜分期特殊黏膜组织特殊，无法按皮肤分期，多表现为红肿、糜烂、溃疡损伤范围扩展器械相关损伤范围已扩展到手机、笔等日常用品Braden量表与评估时机六维度6项感觉感知压疮风险的压力/不适潮湿皮肤是否长时间处于浸渍状态活动能力自主改变体位的能力移动能力自主移动躯体的能力营养摄入是否满足代谢需求摩擦力与剪切力皮肤与床面/衣物的摩擦剪切压疮风险评分评估时机4项入院首评24小时内完成首次评估常规复评一般患者每周复评高危复评高危患者每3天复评随时复评病情变化、术后、用镇静药后随时复评动态监测记录与标记3项规范记录结果记入评估记录表醒目标记中高风险者病历醒目标记同步预防同步制定个体化预防方案追踪档案规范化预防护理减压为根，创面为辅03定时翻身与体位技巧“翻身卡记录时间与体位，变口号为可核查动作。”翻身频次2小时一般卧床一次翻身1小时高危缩短至体位要点30°角侧卧交替，避免90°

压迫大转子≤30°半卧位床头抬高，防下滑剪切力严禁拖、拉、推、拽，须抬离式移动翻身记录翻身卡记录时间与体位，变口号为可核查动作。坐轮椅者30分钟每变换重心一次减压工具与足跟专项防护减压工具选择工具优选首选交替充气式气垫床或高规格泡沫减压垫。骨隆突处用薄型泡沫敷料或软枕保护。环形气垫圈不建议使用：压迫周边组织致缺血水肿。足跟专项防护分期干预1期、2期足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬空足跟。3期及以上仅用专用足跟悬挂装置，压力沿小腿分散，避免压迫跟腱与腘静脉。基础要求日常管理床单平整干燥无碎屑，减少剪切与摩擦。核心原则预防关键规范减压与体位管理是预防压疮的关键。皮肤护理与营养支持皮肤管理温水清洁32-34℃温水+弱酸性清洁剂保湿护理干燥处涂保湿剂，防干燥开裂失禁防护及时更换尿垫并涂皮肤保护剂，防浸渍营养支持蛋白质1.2-1.5g/kg/日（鱼、肉、蛋、豆制品）维生素C500-1000mg/日促胶原合成锌元素15-30mg/日加速愈合食欲管理饮食策略食欲不佳时少食多餐营养补充必要时遵医嘱用肠内营养制剂各分期创面处理分期施策，湿性愈合04一期二期创面处理Ⅰ期：减压+皮肤保护3项解除压力+保护屏障立即解除压力，涂抹润肤乳保护屏障敷料保护骨隆突骨隆突处贴薄型泡沫敷料或水胶体敷料

禁忌红斑部位禁按摩（加重缺血损伤）；禁酒精、碘伏反复刺激减压Ⅱ期：保护创面+水泡处理3项小水泡

＜5mm直径＜5mm：保留表皮，自行吸收大水泡无菌条件下低位抽吸渗液，保留表皮浅表创面生理盐水清洁后，优先选水胶体敷料维持湿性愈合水泡处理Ⅲ期：创面修复+感染防控3项清创促愈合坏死组织清创后，选用藻酸盐敷料促进愈合感染防控感染迹象时规范使用银离子敷料动态评估定期评估创面，调整换药方案创面修复Ⅲ期Ⅳ期创面处理护创面处理问答Ⅲ期Q：Ⅲ期创面如何处理？清除松动腐肉、保留健康肉芽；生理盐水冲洗，禁用双氧水、碘伏长期反复冲洗。渗液中等用聚氨酯泡沫敷料；腐肉较多用藻酸盐敷料；窦道用条状藻酸盐填塞引流。Ⅳ期Q：Ⅳ期创面如何处理？骨骼、肌腱暴露，须伤口造口专科评估，必要时外科清创修复，基层及时转诊。警惕Q：如何警惕并发症？红肿、渗液浑浊、异味、发热→警惕骨髓炎与脓毒症，果断升级处理。NPWTQ：NPWT负压治疗适用于哪些情况？创面条件差、组织缺损大者，可促进肉芽生长。基层质控与延续管理早预防、早发现、早处理05基层质控闭环与五勤一好五勤一好口诀：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、营养好质控闭环四步01入院评估→评估结果入档，中高风险患者醒目标记并上墙交班02动态复评→高度风险患者组织医护、营养、康复多学科协作03干预记录→统一翻身卡、评估表等表单04转归追踪→可执行、可核查每日检查全身皮肤与骨隆突处，重点看有无指压不变白的红印转诊指征与居家延续指导沟通口径统一“早预防、早发现、早处理”；出现持续不褪色红斑或水泡即联系医护，院内规范延伸至居家，形成全程照护闭环。转诊边界达到以下任一标准·立即上转Ⅲ期及以上压疮疑似深部组织损伤存在感染征象创面进行性扩大深达骨骼肌腱立即转上级