疼痛的解剖及病理生理课件

疼痛的解剖及病理生理伤害性感受器·传导通路·下行调制·敏化机制2026课程导览01痛觉感受器游离末梢与纤维分类02传导通路三级神经元逐级上行03递质与调制关键递质与下行抑制04病理性疼痛外周与中枢敏化05前沿进展昼夜节律与多系统范式01痛觉感受器痛觉始于游离神经末梢伤害性感受器是游离神经末梢形态定位游离神经末梢，不形成包裹性结构分布于皮肤、黏膜、肌肉、关节、骨骼、内脏及血管周围中枢神经系统内未发现广泛分布胞体与感受野胞体位于背根神经节和三叉神经节单纤维轴突广泛分支感受野直径可达数厘米背根神经节概念与分子基础谢灵顿20世纪初提出伤害性刺激与感受器概念90年代朱利叶斯鉴定TRPV1通道奠定痛觉换能分子基础TRPV1两类纤维区分快痛与慢痛Aδ纤维（有髓）直径1–5μm，传导5–30m/s介导定位明确的锐痛（快痛），触发即刻躲避反射TypeI热阈值＞50°C；TypeII为43–47°C快痛C纤维（无髓）直径0.2–1.5μm，传导0.5–2m/s介导定位模糊的钝痛（慢痛），持续警示损伤并伴情绪反应慢痛双重预警快痛促躲避、慢痛促警戒，两类纤维分工形成双重预警分工协作感受器的刺激分型温度性感受器伤害性感受器Aδ纤维，阈值>45°C或低温Aδ纤维机械性感受器伤害性感受器Aδ纤维，针刺/挤压，快速定位痛觉Aδ纤维多觉性感受器伤害性感受器C纤维，机械+热+化学共同激活，常见于炎症区C纤维寂静性感受器伤害性感受器静息不响应，炎症时阈值降低被激活；是外周敏化的重要细胞基础外周敏化02传导通路三级神经元，一次交叉躯干四肢的三级神经元通路第一级：脊神经节假单极神经元第一级感觉神经元胞体所在中枢突入脊髓经后根外侧部入脊髓后外侧束上行终止上行1–2个节段后止于脊髓后角固有核第二级：白质前连合交叉轴突交叉交叉至对侧组成脊髓丘脑侧束传导功能外侧索上行，传导痛温觉纤维排列按骶、腰、胸、颈由外向内排列第三级：丘脑腹后外侧核轴突上行投射经内囊后肢投射至大脑皮质皮质投射区至中央后回中上部及中央旁小叶后部临床定位髓内病变自内向外发展，痛温觉障碍由病变节段向下扩展髓外病变方向相反，痛温觉障碍由下向上扩展头面部通路与三叉丘系第一级胞体位于三叉神经节痛温觉纤维下降组成三叉神经脊束止于三叉神经脊束核第二级大部分纤维交叉至对侧，形成三叉丘系沿内侧丘系背侧上行至丘脑腹后内侧核第三级与定位经内囊后肢投射至中央后回下部三叉丘系腹侧束纤维排列由内向外：下颌、上颌、眼神经躯干四肢与头面部通路的交叉部位不同，是神经定位诊断的重要依据03递质与调制上行传递，下行调制三种关键递质的分工P物质十一肽速激肽，C型纤维释放并激活NK1受体外周释放引起血管扩张、通透性增加与血浆蛋白外渗，形成神经源性炎症谷氨酸中枢主要兴奋性递质，介导背角快速兴奋传递受体分NMDA、AMPA等离子型与代谢型CGRP37个氨基酸，最强内源性血管舒张物质之一舒张强度约为硝酸甘油的240倍PAG–RVM下行抑制系统中枢可主动抑制伤害性信号，构成内源性镇痛系统。一级解剖通路PAG→RVM→背外侧索→脊髓后角张力性控制初级传入二级关键递质5-羟色胺

（中缝大核）去甲肾上腺素

（蓝斑）经下行纤维抑制背角信号传递三级临床意义PAG是下行与上行调制枢纽抚摸、注意力转移可暂时镇痛慢性疼痛中该系统功能减退会放大痛感04病理性疼痛敏化是慢性疼痛的核心外周敏化降低感受阈值组织损伤后，伤害性感受器兴奋阈值显著降低，原本不致痛的刺激也能诱发疼痛，即外周敏化。阈值下降感受器兴奋性升高TRPV1开放阈值从约

43°C

降至

37°C，正常体温即可触发热痛。离子通道重构钠通道表达改变Nav1.7上调激活阈值下降Nav1.8增强维持高频放电Nav1.9延长促进持续放电神经源性炎症炎症介质正反馈损伤纤维释放P物质、CGRP血管扩张并招募免疫细胞，形成正反馈循环炎症介质

（肿瘤坏死因子、白介素类）进一步上调通道表达，表现为痛觉过敏与触诱发痛中枢敏化与下行抑制失调从兴奋增强到抑制失控，两条通路共同推动急性痛慢性化。中枢敏化脊髓背角神经元兴奋性持续增强，NMDA受体过度激活→钙离子大量内流，谷氨酸转运体下调→突触间隙谷氨酸蓄积，形成兴奋毒性、氧化应激与神经炎症恶性循环；抑制性中间神经元功能丧失→中枢去抑制，放大痛觉信号。下行抑制失调40%–60%降低神经病理性疼痛患者脑脊液中5-羟色胺浓度降低25%–35%下降去甲肾上腺素代谢物水平下降脊髓背角神经元自发放电增加，出现触诱发痛敏化与去抑制共同推动急性痛向慢性痛转化。05前沿进展疼痛是多系统协同的生物学过程昼夜节律与多系统研究新范式疼痛正被重新定义为多系统协同的生物学过程，而非单一感觉信号。昼夜节律环路2026年3月·中科大张智团队·Science首次从神经环路层面解析疼痛的昼夜节律通路：SCN→SPZ→PVN→vlPAG→RVM→脊髓核心落点：此前所讲的

PAG–RVM

下行抑制通路临床意义解释慢性疼痛患者为何常在夜间症状加重为按节律优化给药的时间疗法提供理论依据多系统