皮肤损伤护理的评估工具

护理评估专题皮肤损伤护理评估工具Braden量表·PUSH量表·压疮分期2026年课程导览01风险筛查压疮评估的临床背景02核心工具Braden量表评分细则03愈合监测PUSH量表与伤口测量04规范落地分期判定与指南要点01风险筛查先识风险，再谈工具压疮高发且代价高昂压疮是临床护理质量的硬指标，发生率与代价均不容忽视。发生率老年科、骨科、神经内科偏高住院患者1.5%～6.8%我国住院患者ICU10%～18%ICU达代价随严重程度上升工作量+50%护士工作量增加治疗费用500～50000美元美国治疗1例花费预防费用远低于治疗费用——入院即评估，比事后清创换药更经济压力与潮湿是两大元凶垂直压力超过毛细血管灌注压32mmHg血流受阻不可逆损伤9.3kPa持续

2小时

即不可逆定时减压是硬底线摩擦与剪切床头抬高超

30度牵拉骶尾部与足跟皮下组织潮湿放大5倍危险增加失禁、引流液、出汗浸渍皮肤评估要卡准时机并选对工具评估时机：固定节奏，不是想起来才做评估时机3节点入院2小时内完成首次评估住院期间每周复评一次高风险患者每

3天复评病情变化、转科或术后→立即复评工具家族2类定位风险预测Braden（首选，6维度）｜Norton（5维度，老年与基础护理）｜Waterlow（肥胖、虚弱患者）｜Braden-Q（儿童）愈合评估PUSH量表——不预测风险，动态监测已形成压疮的愈合情况用错场景，比不用更危险。02核心工具六个维度，一张量表Braden量表六维一表定风险总分结构6～23分分值越低，风险越高1987年创立六个维度维度一感知能力维度二潮湿程度维度三活动能力维度四移动能力维度五营养状况维度六摩擦力与剪切力计分规则前5个维度1～4分第6个维度1～3分Braden与Bergstrom感知与潮湿逐级评分1分完全受限深度昏迷、持续深度镇静、高位脊髓损伤，对疼痛刺激无反应2分非常受限仅能对疼痛刺激呻吟或躁动，无法表达不适（中重度痴呆、谵妄）3分轻度受限能回应语言指令，但不能总是主动表达翻身需求4分未受损意识清楚、感觉完整活动移动与营养的评分要点活活动能力1分完全卧床2分依赖轮椅3分偶尔行走，每日累计≤30分钟4分经常行走看患者整体下床活动范围，1–4分逐级递进。移移动能力1分完全无法移动，翻身需帮助2分严重受限，仅能轻微移动肢体3分轻度受限，可频繁但幅度不大地改变体位4分不受限，可独立完成大幅度体位改变看患者床上自主调整体位能力，1–4分逐级递进。营营养状况1分重度摄入不足，几乎吃不完一餐2分可能摄入不足，只能吃大约一半3分摄入适当4分摄入良好按日常摄入模式评估，1–4分逐级递进。辨两维度区别活动问“能不能下床”对比移动问“能不能自己翻身”两维度并行评估，互不替代，共同反映患者活动与体位变换能力。摩擦剪切力与风险分级摩擦剪切力评分与总分分级，配合信效度背书锁定风险界值摩擦剪切力评分1分·中大量帮助移动需中大量帮助，经常滑落2分·移动乏力移动乏力，偶尔下滑3分·独立移动能独立移动，抬空躯体Friction/Shear总分分级≤9分·极高危风险最高，需立即干预10～12分·高危高风险，加强防护13～14分·中危中度风险，常规护理15～18分·低危低风险，常规观察≥19分·无风险维持现状，定期评估RiskStratification信效度背书敏感性83%～100%识别压力性损伤风险能力强特异性64%～77%准确排除低风险患者评分者间信度0.83～0.99不同评估者结果高度一致权威指南推荐2023指南推荐为首选工具Validity&Endorsement03愈合监测评估不止于入院，更在于全程PUSH量表追踪愈合趋势面积创面范围以创面最长×最宽计分。0分闭合10分最高0~10分渗液量四级量化0分无渗液1分≤25%2分25%–75%3分>75%0~3分组织类型创面床评估0分闭合/表皮化1分肉芽2分腐肉/坏死3分焦痂4分混合0~4分动态复评趋势判读总分下降提示好转总分升高提示恶化TrendMonitoring伤口测量与配套量表客观测量三步法尺寸无菌直尺沿最长轴测长度，垂直方向测宽度；钟表定位法记录方向（头脚为12:00至6:00）。深度无菌钝头探针轻触基底最深处，标记交界处后取出测量。渗液量无渗出：纱布干燥少量：<5ml中等量：5～10ml大量：>10ml24小时标准两类配套量表Norton量表5个维度，总分5～20分，用于老年护理风险筛查，分值越低风险越高。Waterlow量表条目更细，适用于肥胖与虚弱患者。风险筛查选用与记录按人群特点选用三种工具各有侧重，应结合本科室人群特点选用。病历规范记录在病历中规范记录。临床实践04规范落地把评估变成护理常规六期分类指导创面判断依据2016年NPUAP-EPUAP-PPPIA联合分类系统，压疮分期直接决定护理方案六期分类指导创面判断：Ⅰ期可逆、Ⅱ期部分皮层、Ⅲ/Ⅳ期全层缺失、不可分期覆盖难判、深部损伤表层异常准确判期，区分可逆与不可逆阶段Ⅰ期与Ⅱ期Ⅰ期指压不变白的红斑，深色皮肤可呈紫或蓝灰色，及时干预可完全逆转Ⅱ期部分皮层缺失，基底粉红且无腐肉Ⅲ期与Ⅳ期Ⅲ期全层皮肤缺失，皮下脂肪可见但骨骼、肌腱、肌肉未外露Ⅳ期全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露，常伴潜行与窦道不可分期与可疑深部损伤不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断深度深部损伤完整皮肤上出现紫色或栗色变色或血疱，提示深层受损用指南要点收束评估规范2025版国际指南与营养共识收束全篇，给出评估后动作方向分类更新1项黏膜压力性损伤新增分类，纳入气管插管、胃管、尿管等医疗器械压迫2025NPIAP/EPUAP/PPPIA技术升级2项智能床垫自动调体位红外成像与超声预警