慢性伤口的护理

慢性伤口的护理评估·处置·分型·安全日期2026年护理专题课程导览01认识慢性伤口定义特征与流行病学02评估与处置框架风险评估与TIME原则03分型护理要点压疮、糖尿病足、静脉溃疡04误区与质量安全常见错误与安全底线认识慢性伤口超过4周未愈合，是全身疾病的局部表现01慢性伤口为何迁延不愈慢性伤口绝非局部皮肤问题，而是全身疾病的局部表现。慢性伤口绝非局部皮肤问题，而是全身疾病的局部表现。定义与常见类型5项定义经规范治疗仍超过4至6周未愈合的创面糖尿病足常见类型之一压力性损伤常见类型之二下肢静脉性溃疡常见类型之三术后难愈性伤口常见类型之四四大愈合障碍机制4项血流障碍组织缺氧慢性炎症白细胞清理功能异常生长因子失衡修复启动受阻细菌生物膜破坏愈合环境高发人群与流行病学62%的慢性创面发生于下肢糖尿病或静脉曲张人群。压疮发生率3类人群住院患者1.5%–6.8%ICU患者高达

10%–18%老年/骨科/神经内科3.2%–9.5%后果3重负担住院延长延长

3–7天费用增加增加

2.5–5倍严重并发症严重可致

败血症高危人群5类人群老年人皮肤修复能力下降糖尿病患者微循环障碍易感染长期卧床者局部持续受压下肢血管病变组织灌注不足免疫力低下者抗感染屏障减弱评估与处置框架先评估，再处置；先清创，再敷料02Braden量表锁定风险压疮风险评估首选Braden量表，6维度覆盖感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力与剪切力。风险分层19–23分无风险15–18分低风险13–14分中风险≤12分高风险四档分级评估时机入院2小时内首评住院期间每周复评高风险每3天复评病情变化随时复评动态评估特殊人群脊髓损伤联合Norton量表儿科选BradenQ量表重度风险组织压疮防治小组会诊因人而异TIME原则四要素TIME原则是伤口床准备的系统管理框架，四要素环环相扣：已升级为TIMERS框架，新增修复与社会患者因素，强调以患者为中心。T组织处理组织清创清除坏死组织，为肉芽生长创造条件；方法含外科、酶、自溶、机械、生物五类清创。I感染控制分级干预感染分污染→定植→严重定植→感染四级；严重定植用局部抗菌，红肿热痛+脓性分泌物需系统抗生素。M湿性平衡创面湿度避免过干成干痂、过湿致皮肤浸渍。E创缘处理边缘管理边缘结痂用水凝胶软化；肉芽过度增生需修剪，配合含银敷料或压力疗法。湿性愈合的边界湿性愈合的起点1962·WinterWinter1962年经典实验证实，适度湿润环境下上皮细胞迁移速度显著快于干燥环境，干痂会拖慢上皮化。目标微环境关键参数适度湿润、温暖、低摩擦；结痂反而阻碍愈合，并非越湿越好。警惕信号需立即干预渗液突然增多、变浑浊、有臭味，或周围皮肤发白变软→提示感染、炎症失控或敷料不匹配。适用边界选择标准可常规处理浅表、清洁的小伤口→按标准流程处理需优先评估深伤、脏伤、咬伤、糖尿病足、明显感染或缺血相关创面→第一步评估风险，而非直接购买敷料敷料是匹配题先判创面，再选敷料——干湿、深浅、渗液量与感染迹象决定匹配方向。干性创面2项干燥硬痂补水+自溶清创→水胶体少量渗液·浅表清洁薄膜或水胶体保湿干性创面渗液分级2项中等渗液泡沫敷料，兼顾吸收与湿度平衡大量渗液/腔隙藻酸盐或亲水性纤维锁液；窦道用条状藻酸盐填塞引流渗液分级抗感染1项感染创面含银等抗菌成分敷料抗感染价格不是答案，匹配才是。分型护理要点同是慢性伤口，病因不同，护理路径不同03压疮六类分期标准参照国际NPUAP分期体系，压力性损伤分为六类：另有黏膜压力性损伤，多由医疗器械压迫引起。ⅠⅠ期指压不褪色红斑，皮肤完整，可逆性最强，是最佳干预窗口期ⅡⅡ期部分皮层缺失，粉红色浅溃疡或完整破损的血清性水疱ⅢⅢ期全层皮肤缺失，皮下脂肪暴露，骨骼、肌腱未外露ⅣⅣ期全层组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉外露深深部组织损伤紫色或栗色非苍白性改变或血疱，提示深部软组织损伤早期分不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，需清除后方能判断深度压疮分型处置要点Ⅰ期：减压与皮肤保护及时翻身、气垫床应用骨隆突处贴薄型泡沫或水胶体敷料禁止酒精碘伏反复刺激、禁止局部按摩Ⅱ期：按水疱大小区别处理完整小水疱（<0.5cm）：保留表皮自愈大水疱：无菌低位抽吸，保留表皮Ⅲ期：彻底清创，按渗液与组织选敷料中量渗液→聚氨酯泡沫敷料腐肉较多→藻酸盐敷料窦道→条状藻酸盐填塞Ⅳ期：专科评估，分次清创深部引流，创面条件差优先负压吸引同步加强营养支持糖尿病足护理重点三大病理根基周围神经病变由高血糖直接导致血管病变由高血糖直接导致免疫功能障碍与神经、血管损伤构成三重损伤控糖红线血糖持续高于11.1mmol/L即进入修复能力显著下降的临界区间白细胞吞噬功能受抑感染防御能力下降胶原蛋白合成障碍创面修复与组织再生能力显著下降伤口清洁无菌生理盐水首选冲洗液凉白开可替代冲洗液酒精、碘伏禁止直接冲洗深伤口足部日常每日自查坚持每日检查能将溃疡发生率降低三分之二以上全球约

15%糖尿病患者病程中经历足部溃疡约

85%糖尿病足截肢始于微小足部溃疡静脉溃疡与压力治疗1核心病因：静脉高压俗称“老烂腿”，占下肢溃疡

70%

以上2人群患病率下肢溃疡人群患病率

1.1%–1.8%静脉高压是下肢慢性溃疡的首要病因压力治疗为金标准1推荐压力

40–60mmHg，自脚踝向上递减2实施前以多普勒超声计算

ABPI

评估动脉循环3Cochrane

证实多层绷带系统优于单组分压力须经专业评估后实施操作要点1从脚趾缠至膝下，足踝压力高于膝部2鼓励行走以激活小腿肌肉泵正确包扎+肌肉泵活动＝疗效关键误区与质量安全规范操作是患者安全的第一道防线04常见护理误区警示真实教训：香灰敷贴足背溃疡→感染截肢真实教训：牙膏涂抹压疮→骨质外露真实教训：双氧水消毒肉芽坏死误区一：偏方敷料将细菌直接接种于开放创面误区二：消毒剂滥用酒精、碘酒、双氧水直接倾倒，杀死新生肉芽误区三：透气与包扎过度透气违背湿性愈合包扎过紧压迫血管加重缺血误区四：换药频率越勤越撕扯新生组织渗液较少者每2至3天更换即可误区五/六：抗生素粉与局部观念自行撒用易致耐药，形成硬痂阻碍引流忽视血糖、营养与血供对愈合的决定作用清洁金标准与安全底线清洁金标准首选标准首选无菌生理盐水渗透压与体液一致，不损伤新生组织换药与全身调理2项要点换药严格无菌敷料松紧以能伸入一指