促皮质素治疗儿童原发性肾病综合征专家共识总结2026

促皮质素治疗儿童原发性肾病综合征专家共识总结2026肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是儿童常见的慢性肾小球疾病之一，约90%为原发性NS，其年发病率约为2.92/10万儿童［1-2］。糖皮质激素自20世纪50年代以来一直是治疗儿童原发性NS的一线药物，初始治疗敏感率可达77%~91%。然而，临床实践表明，25%~43%的儿童患者表现为频复发型肾病综合征（frequentlyrelapsingnephroticsyndrome，FRNS）或激素依赖型肾病综合征（steroid-dependentnephroticsyndrome，SDNS）［3］。10%~20%的儿童患者对糖皮质激素治疗耐药［4］。此外，长期反复使用糖皮质激素或联合免疫抑制剂易导致感染、肥胖、高血压、骨质疏松及肾上腺皮质功能不全等不良反应，部分儿童患者甚至进展至终末期肾病，给家庭和社会带来沉重负担［5］。促皮质素（adrenocorticotropichormone，ACTH）作为一种多肽激素，早在20世纪50年代曾被用于治疗NS，但因口服糖皮质激素的便利性而逐渐被替代［6］。近年来，随着对ACTH作用机制的深入认识，ACTH逐步应用于成人和儿童的肾脏疾病领域。ACTH对于NS的疗效源于其独特的双重作用机制：一方面通过类固醇依赖通路，与肾上腺皮质细胞表面的黑皮质素受体2（melanocortin2receptor，MC2R）结合，促进皮质醇合成与释放，发挥抑制免疫炎症反应、维持代谢稳态的作用［7-8］；另一方面通过非类固醇依赖通路，作为MCR的生理性激动剂，直接激活广泛分布于肾小球足细胞及免疫细胞表面的MC1R、MC3R、MC4R、MC5R等受体。该通路可调节免疫炎症反应，如直接抑制B细胞中活化诱导的胞苷脱氨酶的表达，进而抑制B细胞增殖和免疫球蛋白G（immunoglobulinG,IgG)产生；同时还能直接保护足细胞结构和功能，并改善脂质代谢，从而减轻蛋白尿、保护肾功能（图1）［9-12］。这一双重作用机制为ACTH在激素依赖、频复发乃至部分糖皮质激素耐药的儿童NS患者中的应用提供了理论依据。ACTH制剂主要分为天然提取（如中国和美国使用的猪源性39肽）和人工合成（如欧洲应用的24肽）两类，相较于人工合成ACTH，天然ACTH半衰期更长、生物学活性更强［10，13］。成人研究显示，ACTH对膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等病理类型的NS具有显著疗效，尤其在糖皮质激素或免疫抑制剂耐药的患者中表现出潜在优势［14-25］。然而，与成人不同，儿童原发性NS的病理类型以微小病变型为主，且初始治疗与复发时的治疗策略选择通常基于临床分型和对糖皮质激素的治疗反应（如SDNS/FRNS）。在儿童领域的研究证据也提示，ACTH对原发性NS有积极治疗作用，可缓解蛋白尿，降低复发率，尤其有助于减少糖皮质激素累积暴露及相关毒性，改善长期预后，可能为传统治疗无效的儿童原发性NS患者提供新的治疗选择［26］。但现有国内外儿童原发性NS诊治指南或共识中，尚缺乏对ACTH疗法的系统推荐和临床应用指导［5，27］。鉴于此，为规范ACTH在儿童原发性NS（共识下文中NS特指原发性NS，排除继发性因素引起的NS）治疗中的应用，本共识基于国内外最新研究证据，结合儿科肾脏病学专家的临床经验，针对ACTH的作用机制、适用人群、疗效、用法用量、疗程、糖皮质激素调整、联合用药策略及不良反应管理等核心临床问题形成推荐意见，以期为临床医师提供循证、实用的决策支持，弥补儿童领域证据不足的缺口，旨在填补这一临床实践指南的空白，促进ACTH在儿童NS治疗中的合理应用，推动个体化治疗进展，提升儿童NS患者生活质量。本专家共识主要面向肾脏专科医师及具备儿童肾脏病诊疗经验的相关临床医师。1、共识制订方法本共识由42名专家共同制订。专家组成员围绕ACTH治疗儿童NS的临床疗效及安全性确定核心问题，经过2次会议讨论，最终制订了该专家共识。

1.1临床问题的遴选和确定通过文献回顾，专家组基于循证证据，并结合临床经验，对ACTH治疗儿童NS相关的临床问题进行了探讨。经过对最初临床问题的2次专题会议讨论以及在线问卷调研确定本共识所关注的6个临床问题，具体包括ACTH的适用人群、用法用量和疗程、糖皮质激素调整、联合用药策略、不良反应管理以及皮质醇监测指导用药。

1.2证据检索和质量评价对PubMed、CochraneLibrary、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台等中英文数据库进行文献查询，英文检索词主要包括“nephroticsyndrome”“adrenocorticotropichormone”“corticotropin”“adrenocorticotropin”“ACTH”等，中文检索词包括“肾病综合征”“促皮质素”“促肾上腺皮质激素”“促肾上腺皮质素”等。检索时间范围自数据库建库至2026年6月1日。首选国内外公开发表的荟萃分析、系统评价和大样本量的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT），若无则纳入队列研究或样本量较少的RCT。排除动物实验、细胞实验、发表语言非中文或英文、无法获取全文以及质量较低的文献。本共识中对每个临床问题的证据质量和推荐意见强度依据推荐意见分级的评估、制订与评价（GradingofRecommendation，Assessment，DevelopmentandEvaluations，GRADE）标准进行分级（表1）。对于部分无直接证据支持的临床问题，依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，本文以“良好实践声明（goodpracticestatement,GPS）”进行陈述。

1.3推荐意见形成共识专家组基于国内外循证证据，同时考虑干预措施的成本和利弊，以及患者的偏好与价值观，结合我国临床诊疗实践，初拟了推荐意见。基于前期调研结果，共识制订工作组采用德尔菲法，通过编制证据概要表及调查问卷，对专家进行两轮问卷调查和意见征询，最终就推荐意见达成共识。投票问卷中的每项问题均设有“非常重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”5个选项，专家可对每条推荐意见提出修改意见。调研结束后，根据专家的反馈意见对推荐意见进行修改或增补。对每条推荐意见的调研结果进行统计分析，当“非常重要”与“比较重要”选项的共识度之和>75%时被视为在本共识制订过程中需要整理的条目；不符合以上条件则视为未达成共识。最终，基于循证证据和确认的推荐意见起草共识初稿，专家组成员通过线下讨论会对初稿进行评审，并根据评审意见对共识初稿进行修改，修改稿在经得所有专家确认后定稿。鉴于大型RCT数量有限，无法采用传统方法对证据的确信度进行评估。因此，这些推荐意见应被视为基于专家共识的指导性意见，而非基于高确定性证据支持的推荐意见。

1.4注释说明本共识中的多数建议均基于观察性研究、小样本探索性试验及专家审议，而非大规模RCT。因此，等级为1B、1C、2B或2C的建议应视为源自专家共识与观察性证据的临床实践要点，而非基于高确定性证据的、经过正式分级的循证医学建议。这些建议旨在为个体化临床决策提供指导，而非替代此类决策。2、相关定义为统一对推荐意见的理解，以下定义均参照国内外权威指南制定。

2.1NS肾病范围蛋白尿，伴低白蛋白血症（血清白蛋白<30g/L），或伴水肿［5，27］。

2.2肾病范围蛋白尿随机单次尿蛋白/肌酐（urineproteincreatinineratio，uPCR）≥2.0g/g；或24h尿蛋白定量≥50mg/kg，相对应于尿试纸检测结果为3+（300~1000mg/dL）或4+（≥1000mg/dL）。

2.3完全缓解晨尿或24huPCR≤0.2g/g［或尿试纸蛋白阴性或24h尿蛋白<100mg/（m2·d）］连续3d或以上［27］。

2.4部分缓解晨尿或24huPCR>0.2g/g但<2.0g/g，血清白蛋白≥30g/L（如可获取）［27］。

2.5复发已完全缓解的儿童患者连续3d，24h尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿uPCR≥2.0g/g，或晨尿蛋白由阴性转为3+~4+［5，27］。

2.6激素敏感型NS（steroidsensitivenephroticsyndrome，SSNS）以泼尼松足量［2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d）］治疗≤4周尿蛋白转阴者［5］。

2.7FRNS初次发作缓解后6个月内复发≥2次，或后续任意12个月内复发≥3次［27］。

2.8非FRNS在初次发作缓解后6个月内复发<2次，或在此后任意12个月内复发<3次［27］。

2.9SDNS对糖皮质激素敏感，但在糖皮质激素治疗期间（足量期或减量期）连续出现2次复发，或停药14d内复发［5］。

2.10激素耐药型NS（steroidresistantnephroticsyndrome，SRNS）以泼尼松足量［2mg/（kg·d）或60mg/（m2·d）］，最大剂量（60mg/d）治疗>4周尿蛋白仍阳性者［5］。

2.11钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitors，CNI）耐药型NSCNI治疗≥6个月（剂量和/或血药浓度达标）仍未达部分缓解［27］。3、ACTH治疗儿童NS相关临床问题及推荐意见问题1：哪些临床表型的儿童NS患者可能从ACTH治疗中获益，其疗效如何？推荐意见1.1：推荐ACTH用于儿童FRNS/SDNS患者：ACTH可有效促进糖皮质激素减量，降低长期糖皮质激素暴露相关不良反应风险，同时能够降低复发率，并有助于恢复下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴功能，可作为该类患者的附加治疗选择，尤其适用于需要减少糖皮质激素使用及改善HPA轴功能的患者（1B）。对于儿童FRNS/SDNS患者，现有证据一致表明，在标准糖皮质激素治疗基础上加用ACTH对助力糖皮质激素减量甚至停用、稳定或降低尿蛋白、减少复发频率以及有效恢复被外源性糖皮质激素抑制的HPA轴功能均显示出明确优势。但由于缺乏大型RCT，应个体化权衡（表2）。推荐意见1.2：推荐对于糖皮质激素及CNI双重耐药（除外遗传因素）的儿童SRNS患者，ACTH可作为尝试性的挽救治疗（2C）。研究表明，对于糖皮质激素及CNI双重耐药的难治性SRNS儿童患者，加用ACTH可诱导缓解、减少蛋白尿及外源性糖皮质激素用量，并改善HPA轴功能。一项6例回顾性研究显示，ACTH治疗3~6个月后24h尿蛋白显著减少（P=0.026），2例完全缓解，2例部分缓解，糖皮质激素用量显著降低（P<0.001）［28］。另一项42例的前瞻性研究证实，ACTH组总缓解率显著高于对照组（90.48%比61.90%，P=0.030），且血清皮质醇水平提升更显著（P=0.006），表明其有助于恢复HPA轴功能［29］。推荐意见1.3：不推荐将ACTH单药用于“初发NS”的常规治疗（1B）。现有证据不支持ACTH单药用于初发NS的初始治疗。尽管有研究提示ACTH单药可能在NS患者的初始治疗起到缓解作用，但停药后复发风险高。在一项130例回顾性研究中，29例初治使用ACTH单药的儿童患者平均6.4d尿蛋白转阴（21例）或部分缓解（6例），但21例转阴者中15例再发，其中14例发生在1个月内［30］。此外，目前尚缺乏ACTH与标准糖皮质激素治疗方案联合用于儿童初发NS及非FRNS患者的高质量研究证据。因此，ACTH在初发NS中的治疗地位、与糖皮质激素联用的协同效应及远期预后，仍需进一步严格设计的临床研究予以明确。问题2：注射用ACTH应用于儿童NS患者推荐剂量、用法及疗程如何选择？推荐意见2.1：推荐使用ACTH作为FRNS/SDNS儿童患者预防复发及糖皮质激素减量时的辅助治疗。具体方案为：在糖皮质激素减量阶段，予ACTH0.4～1.0U/（kg·d）（最大50U/d）溶于葡萄糖液静脉滴注6～8h，每月连用3～5d，总疗程约6个月。若糖皮质激素顺利撤减且病情持续缓解，应巩固至少2个疗程；若撤减困难，疗程可延长至6～8个月。总疗程需个体化，核心目标为安全撤减糖皮质激素（1B）。对于儿童NS患者，注射用ACTH的用法与剂量应根据治疗目标个体化制定。针对FRNS/SDNS，多项研究为ACTH的用法用量提供了依据：一项纳入6例FRNS和33例SDNS儿童患者的回顾性研究显示，在泼尼松减至最小有效维持剂量（0.5mg/kg，隔日）且尿蛋白转阴后，使用ACTH0.4~1.0U/（kg·d）（最大量25.0U/d）溶于质量分数5%葡萄糖注射液200mL，静脉泵入8h/d，连用3d为1个疗程，每个疗程间隔1个月［31］。另一项回顾性研究，纳入19例FRNS和19例SDNS儿童患者，未联用其他免疫抑制剂。当泼尼松（或相同剂量甲泼尼龙）剂量为1.0~1.5mg/kg隔日口服时，给予ACTH，0.4U/（kg·d）（总量≤25U/d）加入质量分数5%葡萄糖500mL静脉滴注8h/d，每月连续使用5d［32］。此外，在32例FRNS儿童患者中进行的研究采用类似方案，当泼尼松用量≤0.5mg/（kg·d）时给予ACTH，0.4U/（kg·d）（总量≤25U/d）加入质量分数5%葡萄糖液100mL中静脉滴注6h/d，期间监测血压、心率和呼吸变化，连用3d为1个疗程，每个疗程间隔1个月，并在疗程结束后协助糖皮质激素减量［33］。一项样本量更大的研究（95例）也支持在糖皮质激素减量阶段使用ACTH静脉滴注，每天0.3~1.0U/kg，最大不超过50U/d，每个月连续使用5d，并在停用糖皮质激素后继续治疗2个月以巩固疗效［35］。多项研究提供了ACTH应用于儿童FRNS/SDNS患者的个体化疗程方案。回顾性数据显示，ACTH的实际治疗疗程存在一定范围，可以在2~8个疗程之间，其中以3~6个疗程较常见［31-33］。疗程设置的关键节点与糖皮质激素撤减密切相关。多项研究指出，应在糖皮质激素完全减停后，继续使用ACTH巩固治疗2个疗程，以维持缓解、降低复发风险。一项纳入32例FRNS儿童患者的回顾性研究采用此策略，总疗程为3~8个疗程［33］。一项针对FRNS和SDNS儿童患者的回顾性研究显示，ACTH应用后如果尿蛋白持续阴性，则每个月糖皮质激素减量直至停用，继续给予2个疗程ACTH，如果尿蛋白持续阴性，则停用。ACTH平均应用4.4个疗程（2~7个疗程）［31］。另一项针对28例FRNS儿童患者的研究方案为总疗程7~8次，在治疗2个疗程后开始规律减少糖皮质激素剂量，最终使25例儿童患者顺利停用糖皮质激素并恢复肾上腺皮质功能［38］。此外，有研究采用连续治疗6个疗程的方案，在2个疗程后根据儿童患者实际情况开始糖皮质激素减量［37］。此外，一项多中心RCT（ATLANTIS试验）评估了ACTH在FRNS/SDNS儿童患者中的疗效。该研究纳入31例儿童患者，采用ACTH凝胶（80U/1.73m2）每周2次肌内注射，持续6个月的单药治疗方案，结果显示其未能有效预防复发［39］。但是，该研究所采用的给药途径（肌内注射）、频率（每周2次）及治疗策略（ACTH单药）均与本共识推荐的、基于静脉滴注的联合治疗方案存在显著差异。这提示，ACTH的疗效可能高度依赖于其给药方式、治疗时机（是否在糖皮质激素减量期启用）以及与现有免疫抑制方案的联合策略。本共识所归纳的静脉输注方案，旨在实现持续、稳定的肾上腺刺激，以增强疗效，并与糖皮质激素减量过程密切配合，其有效性得到了前述多项临床实践的支持。总之，ACTH的给药方案强调在糖皮质激素减量至相对低剂量阶段开始，以降低复发风险、协助糖皮质激素减量，具体剂量、输注时间及疗程间隔可结合儿童患者的体重、治疗反应及耐受情况进行微调。总疗程（月数/疗程数）需根据儿童患者对治疗的反应、糖皮质激素撤减的顺利程度、疾病缓解的稳定性以及肾上腺皮质功能的恢复情况进行动态评估和调整。若ACTH治疗后仍不能按期减量糖皮质激素，可以考虑替换免疫抑制方案。推荐意见2.2：推荐对于糖皮质激素及CNI双重耐药（除外遗传因素）的儿童SRNS患者，待泼尼松减量至较低维持剂量［如0.50～0.75mg/（kg·d）或者隔日1.0～1.5mg/kg］时启动ACTH作为尝试性挽救治疗，剂量0.4～1.0U/（kg·d）（最大50U/d），溶于葡萄糖液静脉滴注6～8h，可根据身体适应情况适当缩短输入时间，每月连续用药5d为1个疗程。总疗程通常推荐约6个月，实际临床治疗中可个体化调整（2C）。对于糖皮质激素及CNI双重耐药的儿童NS患者，将ACTH作为尝试性挽救治疗的个体化用法、用量及疗程，有以下研究提供依据：一项回顾性研究纳入6例糖皮质激素及CNI双重耐药的NS儿童患者，治疗方案为：当泼尼松（或等效甲泼尼龙）减量至隔日1.0~1.5mg/kg或0.50~0.75mg/（kg·d）时，给予ACTH0.4~1.0U/（kg·d）（总量≤25U/d）加入质量分数5%葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注8h，连续用药5d为1个疗程，每月1个疗程；儿童患者连续接受ACTH治疗3~6个月［28］。另一项前瞻性研究同样针对双重耐药儿童患者，在泼尼松减量至相同水平后，予以ACTH0.4~1.0U/（kg·d）（总量≤25U/d）加入质量分数5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注8h，每月连续治疗5d为1个疗程，总疗程6个月［29］。然而，现有提供ACTH具体给药方案的研究样本量较小或随访期有限，支持了将此方案定位为“尝试性挽救治疗”。因此，在实际临床应用中，可在推荐疗程框架下，根据儿童患者的治疗反应、耐受情况以及肾上腺皮质功能的恢复情况进行个体化调整。推荐意见2.3：推荐对于长期使用糖皮质激素、存在肾上腺皮质功能抑制风险的儿童FRNS/SDNS/SRNS患者，在计划停用糖皮质激素前可考虑短期（3~7d）应用ACTH静脉滴注（25~50U/d）或肌内注射（12.5~25.0U/次，2次/d）（GPS）。长期应用糖皮质激素治疗可导致HPA轴抑制，肾上腺皮质萎缩，使皮质醇分泌不足，NS复发率明显升高［40-42］。现有研究提示，儿童NS患者接受长期糖皮质激素治疗发生HPA轴功能抑制、继发肾上腺皮质功能不全的风险增加。一项纳入52例SSNS或SRNS儿童患者的横断面研究显示，在过去1年内接受过每日泼尼松龙治疗≥2周且已完成治疗或目前正在接受隔日泼尼松龙［剂量<1mg/（kg·d）］治疗至少8周，采用ACTH激发试验发现69.2%的儿童患者被诊断为肾上腺皮质功能减退［43］。另一项针对73例已完成糖皮质激素治疗4~12周且处于缓解期的SSNS儿童患者的横断面研究，采用基线晨间血清皮质醇和/或低剂量ACTH激发试验也发现71.2%（52/73）的儿童患者存在肾上腺功能不全［44］。因此，结合ACTH相关药理作用［7］，对于长期使用糖皮质激素、存在肾上腺皮质功能抑制风险的儿童FRNS/SDNS/SRNS患者，在计划停用糖皮质激素前可考虑短期（3~7d）应用ACTH［45］。可采用肌内注射，12.5~25.0U/次，2次/d；或静脉滴注，以12.5~25.0U溶于质量分数5%葡萄糖注射液500mL内6~8h滴完，1次/d［45］。具体用法用量可结合患儿年龄、体重及临床情况个体化制定。问题3：儿童NS患者联合使用ACTH时，糖皮质激素的剂量如何调整？推荐意见3.1：推荐对于联合使用ACTH治疗的FRNS/SDNS儿童患者，糖皮质激素的减量需以临床持续缓解为前提，可采用同步或序贯策略：在ACTH治疗期间或疗程结束后，若儿童患者尿蛋白持续阴性，开始糖皮质激素减量。推荐的减量幅度参考如下：按当前剂量的百分比进行递减（如每2~4周减量10%~25%）；结合体表面积计算（如泼尼松每2~4周减量2.5~5.0mg/m2）；或按体重计算（如泼尼松每2~4周减量0.10~0.25mg/kg），直至安全停药。建议在ACTH治疗开始后的第3至第4天或首次疗程结束后，评估儿童患者反应并制定后续减量计划。若ACTH治疗后仍不能按期减量糖皮质激素，可考虑替换免疫抑制方案（1B）。多项研究支持在ACTH治疗有效的前提下，对FRNS/SDNS儿童患者进行个体化的糖皮质激素减量。具体减量方案在不同研究中有所差异，包括在ACTH治疗期间，如果尿蛋白持续阴性，则每个月减量泼尼松2.5mg直至停服［31］。或在ACTH治疗过程中泼尼松不减量，疗程结束后，按每月0.25mg/kg（隔日口服）的幅度减量［32］。更常见的减量幅度为每月减少1.25~5.00mg［33，35，38，46］。在减量时机上，部分方案在ACTH治疗开始后（如第4天）即启动糖皮质激素减量［33］。而另一些方案则设定在ACTH治疗1~2个疗程后，再根据儿童患者实际情况开始减量［37-38，46］。一项针对95例FRNS儿童患者的研究采用了“先控制、再减量、后启动ACTH巩固”的序贯策略：儿童患者复发时先恢复糖皮质激素至控制症状，再逐步减量至复发前依赖剂量，随后开始每月1次的ACTH治疗，2个月后再逐步降低糖皮质激素剂量（每个月泼尼松减量1.25~5.00mg）直至停药［35］。从其他疾病（如婴儿痉挛症、多发性肌炎/皮肌炎、肺结节病）研究［47-49］获得的经验进一步表明，在ACTH或类似药物治疗有效、病情稳定的前提下，实现糖皮质激素的减量乃至停用是可行的共同目标，其减量方案需根据治疗反应进行个体化调整。虽然上述研究为糖皮质激素减量提供了实证基础，但其所采用的“固定剂量”（如泼尼松每月2.5~5.0mg）减量模式，在临床实践中面临挑战。鉴于不同年龄儿童患者体重和体表面积差异巨大，固定的绝对减量幅度对低体重婴幼儿可能存在相对过量、撤减过快的风险，而对体重较大的青少年则可能显得不足，导致撤减周期不必要地延长。因此，为更精准、安全地贯彻个体化治疗原则，本共识推荐将减量策略优化为按当前剂量的百分比或结合体表面积/体重进行计算。这种基于比例的减量方法，能更好地匹配不同体型儿童患者的生理特征与药物代谢动力学，是实现“缓慢、个体化”减量核心原则的具体体现，也增强了推荐意见的临床可操作性与安全性。推荐意见3.2：对于糖皮质激素及CNI双重耐药（除外遗传因素）的儿童SRNS患者，ACTH作为尝试性挽救治疗时，推荐在ACTH治疗期间同步进行个体化的糖皮质激素减量。常规方案为：在ACTH治疗开始后根据病情启动糖皮质激素减量。糖皮质激素停药的前提是ACTH治疗有效，儿童患者病情持续缓解。若经最长6个月足疗程ACTH治疗后，糖皮质激素仍无法按计划减量，需评估调整治疗方案（2C）。对于糖皮质激素及CNI双重耐药的NS（SRNS）儿童患者，在使用ACTH进行尝试性挽救治疗时，同步进行糖皮质激素减量是治疗方案的重要组成部分。现有研究为此提供了具体的方案依据和疗效支持。一项回顾性研究纳入了6例双重耐药的SRNS儿童患者，在给予ACTH静脉滴注治疗（每月连续5d为1个疗程）的同时，明确了糖皮质激素减量策略：在ACTH治疗后第5天开始，按隔日减量0.25mg/kg或每天减量0.125mg/kg的幅度递减泼尼松（或等效甲泼尼龙），直至ACTH疗程结束［28］。另一项前瞻性研究将42例双重耐药儿童患者分为ACTH组（21例）与对照组，ACTH组在常规治疗（包括环磷酰胺和泼尼松）基础上联合ACTH治疗。其泼尼松减量方案与前述研究一致：在ACTH治疗后第5天开始泼尼松减量，直至减停［29］。综上证据表明，在对双重耐药SRNS儿童患者进行ACTH挽救治疗期间，采用上述个体化的、基于体重的同步糖皮质激素减量方案是可行且有效的，有助于在ACTH治疗期间实现糖皮质激素用量的安全递减。此外，上述研究中6个月为临床研究的最长观察周期，非固定疗程要求，治疗全程需以儿童患者的安全和疗效为导向，灵活调整，当出现风险大于获益时应及时调整治疗方案，避免疾病加重或增加糖皮质激素的不良反应。问题4：对于特定儿童NS患者（如FRNS/SDNS/SRNS的儿童NS患者），是否推荐将ACTH与其他免疫抑制剂［如CNI、吗替麦考酚酯（MycophenolateMofetil，MMF）］或生物制剂联合使用？推荐意见4：推荐对于FRNS/SDNS/SRNS的儿童NS患者，可考虑将ACTH与1种或多种其他免疫抑制剂（如CNI、MMF等）或生物制剂联合使用。依据改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）2025临床实践指南［27］，不同治疗反应分层的儿童NS的治疗思路可以概括为：SSNS先用标准疗程糖皮质激素；FRNS/SDNS在出现糖皮质激素毒性或需要长期控制复发时，加用糖皮质激素助减药物；SRNS则首选CNI类药物，并按CNI应答、CNI耐药和多药耐药继续分层（图2）。在FRNS/SDNS中，MMF、抗CD20单抗，如利妥昔单抗、CNI和环磷酰胺常被优先考虑；而在SRNS中，CNI明显优于环磷酰胺、MMF和利妥昔单抗。儿童FRNS/SDNS患者联合使用ACTH，其主要目标在于利用其“糖皮质激素助减剂”和“诱导缓解”效应，以期在维持疾病缓解的同时，减少糖皮质激素的累积用量，从而降低相关不良反应。在儿童SRNS患者，ACTH则可作为一种“机制补充剂”，与不同作用机制的药物联用，旨在通过多靶点干预增强总体免疫抑制效果，或为减少其他免疫抑制剂的用量提供可能，从而优化整体治疗方案。临床实践中，ACTH常与现有免疫抑制方案联合应用。一项纳入51例儿童FRNS/SDNS/SRNS患者的回顾性研究显示，在接受ACTH治疗的儿童患者中，高达92.2%同时使用了1种或多种其他免疫抑制和/或细胞毒性药物，能有效降低泼尼松维持剂量，并可有效预防复发，表明联合治疗是常规且可行的临床策略［50］。多项研究探讨了具体的联合治疗方案及其效果。在儿童FRNS患者中，ACTH与MMF［20~30mg/（kg·d）,q12h］、他克莫司［0.05~0.15mg/（kg·d），q12h］、环孢素［4~6mg/（kg·d），q12h］或环磷酰胺［10mg/（kg·d），每2周连用2d，总剂量<168mg/kg］等药物联合应用。联合治疗可能有助于优化整体用药方案，在加用ACTH治疗后，儿童患者中继续需要使用免疫抑制剂的比例有所下降［33］。ACTH与盐酸氮芥联合治疗儿童原发性或复发性NS患者的研究显示，联合治疗组在总有效率（96%比84%，P<0.05）、完全缓解率（94.1%比66.7%，P<0.01）及降低复发率方面优于传统糖皮质激素联合环磷酰胺等方案的对照组［51-52］。在成人肾小球疾病中，一项针对纤维样肾小球病的前瞻性研究显示，ACTH联合他克莫司治疗12个月的总缓解率（66.6%）高于ACTH单药组（42.1%），两组均能显著降低尿蛋白水平［53］。这些证据共同支持，ACTH与不同作用机制的免疫抑制剂联合，可能通过协同或互补作用，在增强疗效或促进其他药物减量方面具有潜在价值。ACTH与抗CD20生物制剂（如利妥昔单抗、奥妥珠单抗）联合治疗儿童NS的疗效与安全性尚未得到充分研究。未来研究应评估此类联合治疗方案可能产生的协同效应及安全性特征。问题5：注射用ACTH应用于儿童NS的常见不良反应有哪些?如何监测与处理？推荐意见5：注射用ACTH治疗儿童NS时，输注过程中常见不良反应包括过敏反应（如荨麻疹）、血压及血糖升高、一过性尿量减少、电解质紊乱（如低血钾）等。长期或重复使用需关注糖皮质激素类似的不良反应（如库欣样作用、水钠潴留、骨质疏松等）及中和抗体产生导致的继发性耐药（1B）。ACTH临床应用主要不良反应包括过敏反应、高血压、高血糖、水钠潴留、低钾血症、感染、库欣面容、骨质疏松、肥胖、皮肤色素沉着、厌食、情绪变化、睡眠障碍、行为障碍、肌肉痉挛/肌痛等［14-17，21，23］。在儿童NS患者中，既往国内外研究报道的常见不良反应主要有过敏反应、胃肠道症状、一过性尿量减少、血压升高、血糖升高、血钾降低［28，31-33，38-39，50］。此外，偶有报道过敏性休克、感染、行为障碍、睡眠障碍、库欣样症状和体征（如痤疮、皮纹）［39，50］（表3）。长期使用也可能出现部分儿童生长停滞的情况。不良反应常在输注ACTH期间出现，多可耐受。由于ACTH半衰期短，其不良反应在停药后均自行缓解，且随访中未再次出现。该药绝对禁忌证为对ACTH过敏。但存在高血压、糖尿病、严重感染、骨质疏松、消化道溃疡、心力衰竭等的儿童患者应进行评估后使用。临床上应用ACTH治疗NS过程中要密切观察儿童患者的不良反应，及时发现并予以处置，疑似肾上腺危象时应立即给予氢化可的松并补液，尽快转运至医院治疗。在ACTH治疗期间，建议对不良反应进行监测。每次ACTH疗程前及治疗期间至少每月监测血压、空腹血糖及血清电解质（包括钾、钠），同时记录尿量与体重，以评估水钠潴留情况。基线及治疗结束时检测晨起血清皮质醇，以评估HPA轴功能恢复情况；血脂及骨代谢标志物根据临床需要检测。若出现临床异常，应及时进行相关检测，包括血常规、C反应蛋白及降钙素原（怀疑感染时）、心电图及血清钾（怀疑低钾血症时），或行ACTH刺激试验（怀疑肾上腺皮质功能不全时）。治疗结束后，建议于3个月和6个月各随访1次，以评估HPA轴功能恢复情况及复发风险。上述监测频率应根据患儿的具体病情、合并用药及临床反应进行个体化调整。此外，动物源性ACTH作为生物制剂具有潜在抗原性。已有病例报告及研究表明，长期或重复使用可能诱发机体产生中和抗体，从而导致延迟出现的获得性治疗耐药［54-55］。检测抗ACTH抗体通常包括以下2个方面：血清学检测和功能验证。前者是通过免疫印迹法等抗体测定法，分析患者血清中是否存在能与ACTH标准品发生特异性反应的抗体（如IgG、IgM），以确认抗体的存在。后者是为确认抗体的中和活性，在体外利用表达丰富黑皮质素受体（如B16黑色素瘤细胞）的细胞模型中进行验证。通过观察患者血清能否抵消ACTH触发的下游信号通路（如糖原合酶激酶3β的磷酸化）的激活，来证实抗体对ACTH生物学活性的抑制能力［54-55］。基于此风险，临床上需关注：（1）监测时机：若儿童患者在治疗过程中出现不明原因的疗效丧失（继发性耐药）或迟发型过敏反应，在排除感染、依从性及药物质量等因素后，应警惕抗ACTH抗体形成的可能。（2）评估方法：建议通过动态监测ACTH激发试验后的皮质醇反应进行初步筛查；条件允许时，可送检血清抗ACTH抗体［采用酶联免疫吸附试验（enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA）或放射免疫分析（radioimmunoassay，RIA）等方法］以明确诊断。（3）处置原则：一旦确诊或高度怀疑为抗体介导的耐药或过敏，建议立即停用ACTH，并换用其他免疫抑制剂或生物制剂，不建议盲目增加ACTH剂量。（4）多学科协作：对此类复杂情况的评估与处置，建议由肾内科联合内分泌科共同决策。问题6：在儿童NS患者中，是否应用HPA轴功能评估来指导ACTH的临床决策？推荐意见6：在儿童NS患者中，推荐可结合临床将HPA轴功能评估作为ACTH治疗决策参考之一，以识别潜在获益人群、判断治疗时机并监测疗效。由于ACTH的作用机制不仅局限于HPA轴功能，因此不建议将HPA轴功能评估作为启动ACTH治疗的必备条件（2B）。现有研究表明，HPA轴功能抑制在儿童FRNS/SDNS患者中常见，且与疾病复发风险相关。ACTH治疗可有效改善儿童患者的HPA轴功能，其功能恢复情况与临床缓解及糖皮质激素顺利减停相关。因此，将HPA轴功能评估整合到ACTH治疗的决策过程中具有重要价值。多项研究证实，长期糖皮质激素治疗可导致肾上腺皮质功能抑制。一项纳入39例儿童SDNS/FRNS患者的回顾性研究显示，基线时晨起血清皮质醇水平低于正常参考值下限（41.7μg/L）的儿童患者比例高达76.9%（30/39）［31］。另一项针对32例儿童FRNS患者的研究也显示，治疗前儿童患者晨8时血清皮质醇处于较低水平［33］。这为对存在HPA轴功能抑制的儿童患者使用ACTH提供了直接依据。临床研究一致证实，ACTH治疗能促进肾上腺皮质功能的恢复。上述针对39例儿童患者的研究显示，接受“糖皮质激素+ACTH”治疗的儿童患者，其皮质醇水平在随访终点时较基线显著升高，且显著高于单纯糖皮质激素治疗组；该组76.2%（16/21）的儿童患者在ACTH治疗后皮质醇水平恢复正常［31］。另一项研究显示，32例儿童FRNS患者经ACTH治疗后，晨8时血清皮质醇水平从治疗前的（44.2±31.3）μg/L显著上升至（117.8±46.4）μg/L［33］。一项较早的研究也报告，14例儿童FRNS/SDNS患者治疗前均存在肾上腺皮质功能低下，经ACTH治疗后，分别有9例（治疗3个月）、11例（治疗6个月）和13例（治疗12个月）功能恢复正常［36］。HPA轴功能的恢复与ACTH的临床疗效密切相关。研究显示，在ACTH治疗期间，随着皮质醇水平的升高，儿童患者糖皮质激素用量显著减少，停用糖皮质激素的比例更高，且未复发率更高［31，33］。这些证据支持在治疗前评估HPA轴功能（如晨起血清皮质醇或ACTH兴奋试验）有助于识别存在功能抑制、可能从ACTH治疗中获益更明确的人群，并在治疗中动态监测