膝关节置换患者护理查房

膝关节置换患者护理查房术前评估·术后护理·康复指导·并发症预防2026年查房导览01术前评估与准备风险分级与术前训练02术后护理方案早期监护与多模式镇痛03康复训练指导分阶段功能恢复04并发症预防高危识别与防控措施05出院指导与随访宣教与长期管理01术前评估与准备评估到位，手术安全才有底评估先行筑牢手术安全基础本次查房按临床流程逐段展开，先看术前如何评估与准备。“评估到位，手术安全才有底”本次查房按临床流程逐段展开，先看术前如何评估与准备。环节一术式定位TKA是终末期膝骨关节炎、类风湿关节炎的核心术式，通过替换受损关节面缓解疼痛、矫正畸形、恢复关节功能。环节二护理定位手术成功一半靠技术，一半靠护理——围手术期护理覆盖术前评估准备、术中配合、术后早期护理、分阶段康复训练与出院随访，评估质量直接关系患者能否安全度过手术关。环节三周期界定中国TKA围手术期疼痛管理指南将围手术期界定为从最初术前评估至术后6周，护理观察与干预须贯穿这一完整周期，而非止于出院。合并症控制与营养筛查“指标先达标，手术才安心。”—择期手术前核心原则问题→对策：术前状态不达标，手术风险随之升高。

现状：血糖、血压、营养指标异常直接推高感染与并发症风险。

对策：先控制合并症，再择期手术。01血糖控制→空腹血糖

7.0mmol/L以下、HbA1c＜7%；HbA1c＞8%属感染高危，须先控制再择期02血压控制→收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg，遵循个体化靶目标03营养筛查→GNRI评估，白蛋白＜3.5g/dL为感染独立危险因素；＜3g/dL视为相对禁忌证04心肺与凝血→高龄或合并心肺疾病者加做心电图、超声心动图与肺功能检查，明确手术耐受度“指标先达标，手术才安心。”—术前合并症控制核心理念风险分级识别高危患者ASA生理状况分级Ⅰ、Ⅱ级耐受良好麻醉风险低，可常规安排手术Ⅲ级合并症严重需充分术前准备Ⅳ级围术期死亡率7.8%～23.0%不宜择期手术Caprini血栓风险肥胖：重点关注静脉曲张：重点关注凝血功能异常：重点关注体质指数＞40kg/m²高危排查项假体周围感染风险达

3倍高度警惕，纳入高危管理吸烟与骨质疏松吸烟者：术前戒烟至少4周骨质疏松：先评估骨密度、抗骨质疏松治疗，再安排手术局部评估与术前功能训练术前准备三线并进：影像评估、皮肤与预康复、用药时机术前准备行动清单影像评估：负重位X线看退变程度与力线，CT分析复杂解剖，MRI评估软组织与骨髓水肿，术前一日加做下肢血管彩超。皮肤与预康复：术区无破溃感染，前一晚温水擦拭、剪短指甲；指导练习踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高，并完成助行器使用训练。用药时机：术前30～60分钟静注一代或二代头孢；无禁忌者用COX-2抑制剂预防性镇痛。护理执行标准影像评估：负重位X线看退变程度与力线，CT分析复杂解剖，MRI评估软组织与骨髓水肿，术前一日加做下肢血管彩超。皮肤与预康复：术区无破溃感染，前一晚温水擦拭、剪短指甲；指导练习踝泵运动、股四头肌等长收缩、直腿抬高，并完成助行器使用训练。用药时机：术前30～60分钟静注一代或二代头孢；无禁忌者用COX-2抑制剂预防性镇痛。02术后护理方案术后护理是康复的第一道关口麻醉复苏期生命体征监护监护先行生命体征监测持续吸氧并连接心电监测，密切监测心率、血压、血氧、呼吸频率，发现异常立即处理。体位与进食术后早期管理先去枕平卧、头偏一侧，持续6小时防误吸；6小时后抬高床头，温水试饮，无恶心呛咳再过渡清淡饮食，忌辛辣。营养跟进饮食指导术后首日鼓励高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维食物；糖尿病者继续控糖。患肢管理康复基础垫高患肢，促进静脉回流，为消肿与功能锻炼做好准备。体位管理与引流管护理体位管理2项平卧位患肢抬高15～20°，膝下垫腿托使患肢高于心脏水平，减轻肿胀侧卧位患肢必须在上，不可压迫患侧引流管护理2项妥善固定勿打折、拖拽，引流袋始终低于伤口平面，防引流液返流感染拔管指征引流量＜50ml/日（或遵医嘱）可考虑拔除末梢观察2项敷料与包扎定时查看敷料有无渗血渗液、弹力绷带松紧是否适宜神经血管功能检查足背动脉搏动、足趾活动、末梢血运与皮温皮色，异常立即报告多模式镇痛减轻术后疼痛术后镇痛三管齐下：药物路径、评估给药、非药物辅助药物路径指南推荐无禁忌证者术后常规使用NSAID，优先COX-2抑制剂（塞来昔布）持续6周，减少胃肠道影响、失血风险及阿片类药物用量。评估给药采用NRS评分，疼痛NRS≥4分时遵医嘱及时给药，避免疼痛高峰才处理。非药物辅助术后24～48小时内冰敷，每次15～20分钟、间隔2小时，配合放松训练与注意力转移，减轻肿胀与痛感。疼痛控制是早期活动的前置条件伤口敷料与血栓预防“两条并行线，一条管伤口，一条防血栓。”“两条并行线，一条管伤口，一条防血栓。”伤口护理敷料清洁干燥观察渗血渗液与红肿弹力绷带松紧适宜换药严守无菌操作血栓预防健侧气压治疗促进循环低分子肝素抗凝7天或口服利伐沙班用药期间观察牙龈出血与皮肤出血点下床时机指导踝泵运动、尽早下床复查拍片示假体复位良好后辅助下床、穿防滑鞋、循序渐进早期下床与起床三步曲术后2～4小时，生命体征平稳、无明显不适与乏力即可下床；清醒后先完成床上四肢锻炼与深呼吸、咳嗽训练。起床三步曲每步停留30秒·防体位性低血压行走要点第一步坐起第二步床边坐立第三步站立坐起停留

30秒由平卧过渡至坐位，保持身体稳定，观察有无头晕、心慌等不适。床边坐立停留

30秒双足着地，双手支撑床沿，适应从卧位到坐位的体位变化。站立停留

30秒扶稳床头或家属，在助行器辅助下站定，确认下肢支撑力与平衡感。助行器准备助行器调至合适高度双手紧握扶手行走顺序1助行器半步2患侧腿3健侧肢体安全防护膝关节伸直位必要时支具固定避免扭曲弯曲全程家属陪伴03康复训练指导循序渐进，才能弯得下走得稳康复原则与阶段目标总原则早期消肿止痛中期强化功能后期恢复步态时间目标术后2周内：辅助或主动屈曲

＞90°，独立完成床上活动中期：逐步恢复站立行走与日常活动能力3个月左右：关节活动度与步态基本恢复强度把控以轻微酸胀但不疼痛为宜；训练前热敷热身，训练后冷敷消肿。团队协作医护技三方共同参与，同步减轻肿胀、预防血栓与肌肉萎缩。术后1至3天床上训练基础动作做扎实，康复才有起点。术后1至3天·床上训练术后第2天可开始CPM机辅助。0°～30°起步·每日+5°～10°踝泵运动4项动作要领勾脚尖保持3秒，再绷脚尖保持3秒训练频次每组20次，每天3～4组预期作用促进下肢血液循环，预防深静脉血栓股四头肌等长收缩3项动作要领伸直下肢，绷紧大腿前侧训练频次保持5～10秒后放松，每组10～15次、每日3～4组预期作用防止肌肉萎缩直腿抬高2项动作要领患腿抬至离床面15～20厘米训练频次保持5～10秒后缓慢放下，每天2～3组术后4至7天活动度训练温和发力，胜过一步到位。目标先行90°术后3天屈膝达0°术后48小时争取伸膝110°术后48小时屈膝训练方法床边垂腿：患侧小腿自然下垂，借重力缓慢屈膝，每次保持20秒健侧辅助：健侧腿轻压患侧膝盖，至轻微疼痛感即停，保持10～15秒频次：每天3组，每组5～8次温和发力、每天进步一点点；切勿猛掰硬压或追求一步到位，否则易致关节肿胀与软组织损伤，反而拖慢恢复节奏。温和发力，胜过一步到位。术后2至4周肌力强化肌力是行走的支撑：大腿肌肉如同膝关节的保护伞，力量上来了走路才稳。靠墙静蹲背部贴紧墙面，双脚与肩同宽，缓慢下蹲使膝关节弯曲

30°～45°，膝盖不超过脚尖，保持

20～30秒

后站起。每天3组每组8～10次弹力带抗阻坐位，弹力带套于患侧脚踝，缓慢伸直膝盖再放下。每天2组每组15次行走练习继续借助助行器，距离从

5～10米

逐步增加，重点在动作标准，而非追求强度与时长。动作标准优先术后1至3个月步态恢复步态重建期：活动度达90°～120°，训练重心转向平衡与行走质量。平衡训练单腿站立10～15秒，扶墙起步、逐步松手延长时间。上下楼梯健腿先上、患腿先下，扶稳扶手、每步踩实。器械辅助功率自行车术后4～6周开始，每次10～15分钟增至20～30分钟。平地行走每次10～15分钟、每天2～3次，保持直立、步幅均匀，避免跛行与膝关节突然扭转。04并发症预防预防优于治疗，细节决定成败并发症分期与防控总纲分期时间窗主要并发症早期术后30天内出血与血肿、深静脉血栓、急性疼痛中期术后1–4周手术部位感染、关节僵硬、神经损伤晚期术后1个月以上假体松动、异位骨化、慢性疼痛按时间分期，分层防控3%→1.2%系统护理使感染率降低20%→5%深静脉血栓发生率降低关口前移，胜过事后补救。护理重点不是等并发症出现再处理，而是从术前评估开始控制高危因素。假体周围感染防控发生率低，代价极高：PJI发生率仅1%～2%，却是术后最严重并发症，治疗难度大、费用高，预防最经济有效。术前两道筛查关卡血清白蛋白＜3g/dL→手术相对禁忌证体质指数＞40kg/m²→感染风险为非病态肥胖者3倍预防性抗生素：术前30～60分钟静脉给药任一项未达标，均应暂停择期手术并讨论风险收益。术后五组警示信号任一出现即高度怀疑感染切口红肿范围＞2厘米，或脓性/浑浊渗液体温＞38.5℃持续2天白细胞＞12×10⁹/L、中性粒细胞＞80%、CRP＞50mg/L连续监测：术后第1、3、5日复查血常规与CRP深静脉血栓与肺栓塞防控40%～88%DVT发生率（无预防）常规约10%～15%0.5%～3%有症状肺栓塞无症状肺栓塞10%～20%≤2%死亡率肺栓塞致死风险血栓防控护理路径3环节

观察要点患肢肿胀、髌骨上15cm周径较健侧增粗＞2cm；皮温升高、Homans征阳性；部分患者可无典型症状

预防组合低分子肝素抗凝+踝泵运动+尽早下床，三管齐下

突发处置若突发肿胀疼痛、皮温升高，完善下肢血管超声，确诊后遵医嘱用药关节僵硬与假体松动防控关节僵硬主动与被动屈曲角度<90度即提示关节僵硬；术后制动过久或康复延迟所致。术后3个月内强化屈伸训练把握康复窗口期，避免制动过久导致活动度丧失。假体松动与骨溶解、应力集中相关，5年发生率约

5%骨溶解与应力遮挡是常见诱因，需定期随访评估。X线见透亮线

>2mm伴患者主诉关节不稳、负重时疼痛加重。日常禁忌避免深蹲、盘腿坐、过度负重与外伤，选择合适鞋子。就医指征及时疼痛加剧、活动时弹响或行走不稳，应立即就医检查假体位置。05出院指导与随访出院不是终点，随访才是保障出院标准与功能达标功能达标是出院门槛，逐项量化评估，缺一不可。离院不断档，康复才不返场。达标后制定居家康复计划，明确训练项目、频率与注意事项，同步强化安全与康复意识教育。关节活动度2项主动伸膝-5°～0°屈膝90°～110°肌力要求1项股四头肌及腘绳肌肌力4～5级独立转移3项体位转换自主完成如厕自主完成上下车自主完成助行器使用2项步行架或拐杖正确使用上下楼梯掌握方法居家伤口与用药指导“假体在身，防护在心。”——出院即开启自我管理第一课假体在身，防护在心。——把每一项叮嘱化为日常习惯居家护理四大要点4项

伤口管理保持清洁干燥；出现红肿、渗液或持续发热→立即复诊，不可自行处理。

用药规范规