2026年《中国颅内静脉系统血栓诊疗指南(2026版)》

2026年《中国颅内静脉系统血栓诊疗指南(2026版)》本指南在系统回顾国内外最新研究证据及临床实践经验基础上，结合我国实际情况制定，旨在为颅内静脉系统血栓（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）的诊断、治疗及管理提供规范化的指导。本版指南对流行病学数据、病因筛查策略、影像诊断流程、急性期治疗选择、血管内介入治疗适应证及长期抗凝管理等方面进行了重点更新，并强调了多学科协作在CVST管理中的重要性。颅内静脉系统血栓是指累及颅内静脉窦、脑深浅静脉及皮层静脉的血栓形成性疾病，是卒中的一种特殊类型，约占所有卒中的0.5%至1.0%。与动脉性卒中不同，CVST更多见于年轻人群，尤其是育龄期女性，其临床表现多样且缺乏特异性，从孤立性头痛到严重意识障碍均可出现，误诊率及漏诊率较高。近年来，随着影像技术的进步和临床认知度的提高，CVST的诊断率显著上升。我国多中心注册研究显示，CVST的年发病率约为每10万人0.15至0.30，发病中位年龄约35岁，男女比例约为1:1.8。产褥期、口服避孕药、遗传性及获得性血栓前状态是常见诱因，但约10%至15%的患者无法明确病因。CVST的病因及危险因素复杂多样，任何导致血液高凝状态、静脉血流缓慢或静脉壁损伤的因素均可诱发血栓形成。遗传性血栓前状态包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变及高同型半胱氨酸血症等。获得性因素则包括恶性肿瘤（尤其血液系统肿瘤）、抗磷脂综合征、炎症性疾病（如系统性红斑狼疮、白塞病、炎症性肠病）、肾病综合征、严重脱水、感染（如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、全身性感染）、血液系统疾病（如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿）、颅脑局部创伤或手术、腰椎穿刺、脑脊液引流、以及某些药物（如雄激素、糖皮质激素、免疫调节剂）等。值得关注的是，妊娠及产褥期是CVST的高发窗口，尤以产后前六周风险最高。此外，新冠疫情后部分患者继发CVST的情况也引起关注，尤其在合并血小板减少的疫苗相关免疫性血栓性血小板减少症中，颅内静脉血栓是其主要表现之一。对于年龄较大、无明确诱因或反复发生血栓事件的患者，应警惕隐匿性恶性肿瘤及骨髓增殖性疾病，建议进行相应筛查。CVST的病理生理机制涉及静脉回流障碍与脑脊液吸收受阻两方面。血栓形成阻塞静脉窦腔后，静脉压升高，毛细血管床淤血，血脑屏障破坏，产生血管源性水肿；当静脉压进一步上升并超过组织灌注压时，可继发细胞毒性水肿及静脉性梗死。同时，静脉窦血栓可阻碍蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，导致颅内压增高，甚至形成脑疝。皮层静脉或深静脉系统（包括大脑内静脉、Galen静脉等）受累者易出现双侧丘脑及基底节区病变，病情常较危重。血栓还可通过窦壁蔓延至对侧静脉窦或颈内静脉，引起更为广泛的回流障碍。此外，炎症反应、氧化应激及血脑屏障损伤在继发性脑损伤中发挥重要作用，这为靶向炎症通路的辅助治疗提供了理论依据。CVST的临床表现高度可变，常取决于血栓累及的部位、范围、进展速度以及是否合并静脉性梗死或出血。最常见的症状为头痛，见于约80%至90%的患者，多呈进行性加重，可为局灶性或弥漫性，部分患者表现为类蛛网膜下腔出血样“雷击样”头痛。癫痫发作也较常见，约占30%至40%，可为局灶性或全面性。局灶性神经功能缺损包括肢体无力、感觉异常、失语、偏盲等，与静脉性梗死或出血的部位相关。颅内压增高可表现为视乳头水肿、展神经麻痹、视力模糊或一过性黑蒙，慢性进展者可导致继发性视神经萎缩和不可逆视力丧失。深静脉系统受累时，患者可出现意识模糊、精神异常、记忆力下降、定向力障碍甚至昏迷。单纯皮层静脉血栓临床表现更不典型，可仅表现为局灶性发作或暂时性神经功能缺损，且常规影像学检查易漏诊。值得注意的是，约20%至30%的CVST患者初诊时CT平扫可无任何异常，仅表现为间接征象如脑肿胀、脑回强化或局部低密度灶，因此对高度疑似患者不应因CT阴性而排除该诊断，应进一步进行静脉影像学检查。影像学检查在CVST的诊断中具有关键性作用。磁共振静脉成像（MRV）结合磁共振平扫及增强检查目前仍是诊断CVST的首选无创手段。血栓在MRI上的信号随时间演变：急性期（0至3天）T1WI等信号、T2WI低信号，亚急性期（3至14天）T1WI及T2WI均呈高信号，慢性期T1WI及T2WI信号逐渐减低且可出现血栓再通征象。增强MRV可显示静脉窦腔内充盈缺损，对亚急性或慢性血栓的显示尤为清晰。三维对比增强磁共振静脉成像（CE-MRV）在显示上矢状窦、横窦、乙状窦及颈内静脉方面具有高空间分辨率，对发育不良静脉窦与血栓的鉴别也有重要价值。高分辨率磁共振黑血血栓成像（HR-MRI）作为新技术，可直接显示血栓本身及静脉壁炎症程度，对判断血栓负荷、评估血管内治疗策略及预测再通具有潜在价值，推荐在有条件的中心选择性应用。CT静脉成像（CTV）因扫描速度快、空间分辨率高，适用于急症及不能耐受MRI的患者，但存在辐射暴露和碘造影剂相关风险。在造影剂过敏或严重肾功能不全时，可考虑非增强MRI（如SWI、T2加权成像）作为替代手段以显示血栓性低信号。数字减影血管造影（DSA）目前主要适用于拟行血管内介入治疗的患者，或在无创影像检查结果不确定而临床高度怀疑CVST时使用，但因其有创性和放射性，不应作为常规首选检查。脑电图对合并非惊厥性癫痫持续状态的识别有一定辅助价值，但无定性诊断作用。腰椎穿刺测压对疑诊CVST伴颅内压增高的患者可辅助评估压力水平及鉴别感染性病因，但应在影像学排除占位效应及中线移位后谨慎进行。脑脊液检查常显示压力升高，蛋白轻中度增加，细胞数可正常或轻度增多，无明显特异性。影像学检查在CVST的诊断中具有关键性作用。磁共振静脉成像（MRV）结合磁共振平扫及增强检查目前仍是诊断CVST的首选无创手段。血栓在MRI上的信号随时间演变：急性期（0至3天）T1WI等信号、T2WI低信号，亚急性期（3至14天）T1WI及T2WI均呈高信号，慢性期T1WI及T2WI信号逐渐减低且可出现血栓再通征象。增强MRV可显示静脉窦腔内充盈缺损，对亚急性或慢性血栓的显示尤为清晰。三维对比增强磁共振静脉成像（CE-MRV）在显示上矢状窦、横窦、乙状窦及颈内静脉方面具有高空间分辨率，对发育不良静脉窦与血栓的鉴别也有重要价值。高分辨率磁共振黑血血栓成像（HR-MRI）作为新技术，可直接显示血栓本身及静脉壁炎症程度，对判断血栓负荷、评估血管内治疗策略及预测再通具有潜在价值，推荐在有条件的中心选择性应用。CT静脉成像（CTV）因扫描速度快、空间分辨率高，适用于急症及不能耐受MRI的患者，但存在辐射暴露和碘造影剂相关风险。在造影剂过敏或严重肾功能不全时，可考虑非增强MRI（如SWI、T2加权成像）作为替代手段以显示血栓性低信号。数字减影血管造影（DSA）目前主要适用于拟行血管内介入治疗的患者，或在无创影像检查结果不确定而临床高度怀疑CVST时使用，但因其有创性和放射性，不应作为常规首选检查。脑电图对合并非惊厥性癫痫持续状态的识别有一定辅助价值，但无定性诊断作用。腰椎穿刺测压对疑诊CVST伴颅内压增高的患者可辅助评估压力水平及鉴别感染性病因，但应在影像学排除占位效应及中线移位后谨慎进行。脑脊液检查常显示压力升高，蛋白轻中度增加，细胞数可正常或轻度增多，无明显特异性。诊断确立需结合临床特征、影像学证据及危险因素排查，采用国际通用的诊断流程。对于新发持续头痛、癫痫、局灶神经功能缺损或不明原因颅内压增高的患者，尤其是存在血栓前状态或产褥期因素者，应尽早行头颅CT/CTV或MRI/MRV检查。影像确诊后，应进一步评估血栓累及范围、有无静脉性梗死及出血转化、有无脑水肿及脑疝征象，并系统检查以寻找潜在病因及诱发因素。病因筛查项目包括血常规、凝血功能、D-二聚体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、β2糖蛋白I抗体、同型半胱氨酸、蛋白C/蛋白S/抗凝血酶活性及相应基因检测。对于育龄期女性，应详细询问口服避孕药史、妊娠及产后状态。对于伴有发热、耳部感染或免疫功能低下者，应进行血培养、脑脊液检查及头颈部感染灶影像学排查。对反复血栓事件或有明确家族史者，建议进行遗传性血栓前状态全面筛查。值得注意的是，D-二聚体正常不能完全排除CVST，尤其是单纯皮层静脉血栓或慢性病程患者，其敏感性有限，诊断仍应以影像学依据为准。急性期治疗是改善预后的关键环节，主要目标是阻止血栓扩展、促进血管再通、控制颅内压及预防继发性脑损伤。所有确诊CVST的患者，若无明确禁忌证，应尽早启动抗凝治疗。目前抗凝药选择包括普通肝素、低分子肝素和直接口服抗凝药（DOACs）三大类。急性期推荐使用低分子肝素皮下注射或普通肝素静脉持续泵入，二者在疗效和安全性方面并无显著差异，但低分子肝素给药方便、无需频繁监测凝血指标，临床使用更为广泛。普通肝素适用于肾功能不全或需快速逆转抗凝作用的患者，使用时需维持活化部分凝血活酶时间在正常对照值的1.5至2.5倍。近年来，多项随机对照试验及真实世界研究证实DOACs在CVST急性期及长期治疗中的疗效不劣于华法林，且大出血风险可能更低。但DOACs在CVST中的适应证仍需结合患者具体情况进行个体化决策，目前证据主要来自达比加群、利伐沙班及阿哌沙班的研究。对于孕期或哺乳期女性、机械瓣膜置换术后、严重肝病及抗磷脂综合征（尤其血栓栓塞高风险表型）患者，DOACs的使用需谨慎或避免。抗凝治疗期间应密切监测有无颅内或颅外出血，必要时调整用药。抗凝治疗的持续时间取决于病因及危险因素是否可逆：对于存在明确短暂诱因（如妊娠、感染、药物等）且危险因素已消除者，建议抗凝至少3至6个月；对于无明显诱因或轻度遗传性血栓前状态者，建议抗凝6至12个月；对于复发性CVST、严重遗传性血栓前状态（如抗凝血酶缺乏、纯合子突变）、抗磷脂综合征或合并其他部位静脉血栓栓塞症者，建议延长抗凝甚至终身抗凝。所有患者抗凝结束后应定期随访，评估症状复发及有无新发血栓事件。关于溶栓治疗，系统性静脉溶栓在CVST中的证据有限，目前不推荐作为常规治疗手段。仅在严格筛选的急性重度CVST患者中，如病情快速恶化且无出血风险时，可考虑静脉给予低剂量阿替普酶，但缺乏大样本研究支持。相比之下，血管内介入治疗近年来受到更多关注。局部导管接触性溶栓（CDT）通过微导管直接置于血栓内持续泵入溶栓药，可提高血栓局部药物浓度，提高再通率。机械取栓术（包括支架取栓、抽吸取栓、球囊血管成形术及支架植入术）可快速清除血栓，恢复静脉回流。然而，目前随机对照试验及系统评价并未显示出血管内介入治疗在整体功能预后上优于单纯抗凝治疗，且其操作风险包括血管损伤、颅内出血及感染等不容忽视。因此，本指南推荐血管内介入治疗仅用于以下特定情况：抗凝治疗后病情仍进行性加重；深静脉系统血栓伴意识障碍加重；昏迷、颅内压急剧升高且存在脑疝前兆；以及血栓广泛累及主要静脉窦、药物溶栓预期难以快速奏效者。手术时机应尽可能在症状出现后48小时内进行，以最大化获益。对合并大量颅内出血或占位性水肿且有脑疝风险者，可行去骨瓣减压术或血肿清除术，该措施可挽救生命，推荐在神经外科及神经重症团队协作下尽早实施。对症治疗及并发症管理是综合治疗体系的重要组成部分。对于合并癫痫发作的患者，推荐使用抗癫痫药物治疗，首选药物包括左乙拉西坦或丙戊酸，因其静脉制剂可用且药物相互作用少。目前不推荐对所有CVST患者进行预防性抗癫痫治疗，但对于存在皮层静脉血栓、静脉性梗死或出血转化等高危因素者，可考虑短程预防性用药。颅内压增高管理应贯穿急性期全程：头位抬高30度、适度过度通气（目标PaCO₂30至35mmHg）、渗透性脱水剂（甘露醇或高渗盐水）均可选用。应注意严重颅内高压伴肾功能损伤时慎用甘露醇，可选用高渗盐水并监测血钠。对于合并严重静脉性梗死伴大量脑水肿者，应密切监测瞳孔及意识变化，必要时行紧急外科减压。对慢性期持续存在颅内压升高且药物治疗效果不佳者，可考虑行脑脊液分流术或视神经鞘减压术以挽救视力。恶心呕吐可用止吐药，发热患者应积极寻找感染灶并控制体温，低钠血症及内分泌紊乱需及时纠正。在抗凝治疗期间，应避免不必要的有创操作，如必须进行腰穿或手术，应权衡出血风险与操作获益，并尽可能调整抗凝时机。特殊人群的CVST管理需要特别关注。妊娠相关CVST处理复杂：急性期治疗推荐按体重调整剂量的低分子肝素，避免使用华法林及DOACs。华法林可通过胎盘引起胎儿畸形及出血风险，DOACs在妊娠期安全性证据不足。低分子肝素在妊娠期及哺乳期均相对安全，不分泌进入乳汁，因此哺乳期后即可恢复口服抗凝治疗。对于产后CVST，建议抗凝至少持续至产后6周且总疗程不少于3个月。既往有CVST病史的女性，后续妊娠复发风险总体较低，但应进行孕前咨询及个体化风险评估，并在妊娠期及产后接受低分子肝素预防剂量治疗。儿童CVST相对少见，多与感染、脱水和血栓前状态相关，治疗原则与成人相似，但需注意药物剂量按体重或体表面积计算，抗凝目标及监测频率也有特殊性。老年CVST患者预后较年轻患者差，常合并多种基础疾病及认知功能下降，治疗中应兼顾合并用药的相互作用及抗凝出血风险。合并恶性肿瘤的CVST患者，推荐全程抗凝，优先选用低分子肝素或DOACs，DOACs在活动性肿瘤患者中的疗效与安全性亦有较多证据支持，但需警惕胃肠道或泌尿系原发肿瘤的出血风险。CVST的病程评估及随访亦十分关键。通常在急性期（发病后30天内）病情不稳定，需密切监测；第1至6个月为早期恢复期，多数患者的神经功能改善发生在此期间，应根据神经功能缺损程度安排康复训练。目前推荐在发病后3至6个月进行影像学随访（MRV或CTV）以评估静脉窦再通情况，但静脉窦再通与临床症状改善并非严格平行，故影像结果仅供临床参考。长期随访内容包括神经功能、认知状态、精神状态、视力、癫痫控制情况及抗凝药物使用依从性。慢性期头痛及视力损害是较常见后遗症状，应予以相应专科评估与干预。约70%至85%的患者整体预后良好，但约10%的患者可能遗留严重残疾，总体死亡率为3%至5%，主要死亡原因包括脑疝、严重颅内出血、基础疾病恶化（如恶性肿瘤、严重感染）及肺栓塞。不良预后预测因素包括年龄大于37岁、男性、昏迷、深静脉系统受累、合并颅内出血、后颅窝病变、中枢神经系统感染及恶性肿瘤等。近年来，基于临床及影像特征构建的预后评分模型可用于早期风险分层，但尚不能完全替代临床医师的综合判断，因此应强调个体化管理。关于CVST的预防，一级预防主要针对已知高危因素进行干预，包括积极治疗感染灶、合理使用避孕药物、避免长期脱水、对高危妊娠期及产褥期人群实施规范血栓预防措施等。对于具有遗传性血栓前状态或既往血栓病史的女性，应进行孕前遗传咨询和个体化抗凝方案制定。二级预防则依赖于规范的抗凝疗程结束后对危险因素的持续管理，通过调整生活方式、控制体重、戒烟、监测血压血脂血糖等手段降低血栓复发风险。对于伴有抗磷脂综合征的患者，即使接受足够强度的抗凝治疗，仍存在血栓复发风险，应加强患者教育及规律复查，必要时联合免疫调节治疗。在医疗体系建设层面，本指南建议具有资质的医疗机构建立由神经内科、影像科、介入神经放射科、神经外科、神经重症监护室、血液科、风湿免疫科、产科及康复科等共同参与的CVST多学科诊疗团队，以优化急性期救治流程和个体化治疗决策。同时