2026年《中国慢性肾脏病临床管理指南(2026版)》

2026年《中国慢性肾脏病临床管理指南(2026版)》慢性肾脏病（CKD）已成为全球性重大公共卫生问题，我国成人患病率高达10.8%，患者总数超过1.2亿，且知晓率不足25%。为提高临床诊疗水平，延缓肾脏病进展，降低终末期肾病发生率及心血管死亡风险，本指南在系统评价国内外最新循证医学证据的基础上，结合我国国情与临床实践，对2017版《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》进行全面更新，尤其强调早期筛查、精准分期、病因治疗及并发症一体化管理。本指南适用于各级医疗机构的肾脏病科、内科、全科及社区医师，推荐意见依据GRADE系统分级，证据质量分为高（A）、中（B）、低（C），推荐强度分为强（1）和弱（2）。一、定义与分类慢性肾脏病指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并对健康产生影响的疾病。诊断标准需满足以下任一条件：（1）白蛋白尿：尿白蛋白肌酐比值（UACR）≥30mg/g（3mg/mmol）；（2）尿沉渣异常，如红细胞、白细胞、管型等；（3）肾小管相关病变；（4）组织学检测异常；（5）影像学所见结构异常，如肾囊肿、肾积水、肾脏体积缩小等；（6）肾移植病史；（7）肾小球滤过率（GFR）下降：估算GFR（eGFR）<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²。以上条件中，（1）和（7）为最常用诊断依据。CKD病因分类推荐采用基于病理生理学的方法，包括肾小球疾病、肾小管间质疾病、血管性疾病、囊性疾病和梗阻性肾病等。我国以原发性肾小球肾炎（尤其是IgA肾病）最为常见，但糖尿病肾病和高血压肾损害的比例逐年上升，在老年患者中已超过原发性肾炎。本指南强调，所有CKD患者均应尽可能明确病因，因不同病因的治疗策略和预后差异显著。二、筛查与风险分层推荐对糖尿病、高血压、心血管疾病、肥胖（BMI≥28kg/m²）、有肾脏病家族史、自身免疫病、长期使用肾毒性药物、年龄≥65岁、急性肾损伤病史等高风险人群进行定期CKD筛查。筛查指标包括eGFR（基于血清肌酐和胱抑素C）和UACR（首选晨尿）。普通成人推荐每年筛查一次，高风险人群每6个月一次。基于eGFR和UACR建立CKD热图风险分层：G1期（eGFR≥90）、G2期（60-89）、G3a期（45-59）、G3b期（30-44）、G4期（15-29）、G5期（<15）；A1期（UACR<30mg/g）、A2期（30-300mg/g）、A3期（>300mg/g）。综合评分为低危、中危、高危、极高危四类。极高危患者需立即转诊肾脏病专科，评估是否需行肾脏替代治疗准备。本指南新增推荐使用基于机器学习的心血管风险预测模型，纳入年龄、性别、eGFR斜率、UACR、血压及合并症，以更精准识别需优先干预的个体。三、诊断评估流程一旦确诊CKD，应完成以下系统评估：（1）详细病史，包括原发病、病程、用药史（尤其非甾体抗炎药、含马兜铃酸中草药、造影剂等），以及有无血尿、泡沫尿、夜尿增多等症状；（2）体格检查，包括血压、双下肢水肿、皮肤色素沉着、血管杂音、贫血貌等；（3）实验室检查：血清肌酐、尿素氮、胱抑素C、电解质（钾、钠、氯、钙、磷）、血气分析、血常规、血白蛋白、前白蛋白、铁代谢指标，血尿以明确肾小管间质损伤；（4）尿液检查：尿常规、尿沉渣镜检（红细胞形态、管型）、尿蛋白定量（24小时尿蛋白或UACR）、尿电泳等；（5）影像学：双肾超声为首选，评估肾脏大小、皮质厚度、有无结石或囊肿；超声无法明确时可选CT/MRI，但需谨慎使用对比剂；（6）免疫学检查，如抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗GBM抗体、补体、免疫球蛋白、乙肝/丙肝等，用于疑似免疫介导的肾小球疾病；（7）肾活检指征：不明原因急性肾损伤、肾病范围蛋白尿、伴明显血尿或细胞管型的肾炎综合征、快速进展的肾衰竭、全身系统性疾病累及肾脏且需确诊等。肾活检前需严格评估出血风险，经皮穿刺时应使用实时超声引导。本指南强调eGFR<30的患者行肾活检风险增加，应权衡利弊，必要时改行经颈静脉或开放式活检。在评估中，推荐使用eGFR联合尿白蛋白水平的综合评分来避免误分期。同时，所有患者应检测血红蛋白和铁蛋白，以筛查肾性贫血。四、治疗总则CKD治疗目标为延缓肾功能恶化、降低心血管并发症、改善生活质量。治疗原则包括病因治疗、阻止或逆转肾纤维化、控制血压与蛋白尿、代谢紊乱管理、避免肾毒性损伤、防治感染及心血管事件。所有患者均应接受生活方式干预和无害的保守治疗。肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，包括ACEI和ARB）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为伴蛋白尿的CKD患者的基石治疗。对于特定人群可加用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）或GLP-1受体激动剂。血糖、血压、血脂、尿酸等指标的个体化目标值，以及必要时多学科协作（包括肾内科、心血管科、内分泌科、营养科、药学）应贯穿整个病程。本指南新增加强调“肾脏保护优先”策略，建议在心血管高风险但无蛋白尿的CKD（A1期）中也考虑启用SGLT2i，因多项临床试验显示其可降低主要肾脏复合终点约30%，且不依赖蛋白尿水平。五、血压管理高血压是CKD最常见合并症，严重加速肾功能丧失并增加卒中、心肌梗死风险。CKD患者血压控制目标推荐为：若UACR<30mg/g，诊室血压目标为<140/90mmHg；若UACR≥30mg/g，目标为<130/80mmHg。家庭自测血压平均目标可相应下调5mmHg。对老年患者（≥65岁）及体质虚弱者，收缩压不宜<120mmHg，并需防止体位性低血压。生活方式干预包括限钠（<2g/d，相当于食盐<5g/d）、增加蔬菜水果摄入、控制体重、戒烟限酒、规律有氧运动等。药物选择方面，初始治疗推荐使用ACEI或ARB，二者对心血管和肾脏的保护作用相当，不建议联用。使用时应从小剂量起始，每2-4周调整，密切监测血肌酐和血钾。如果肌酐较基线升高>30%，应停用RASi并查找容量不足或双侧肾动脉狭窄等原因。若血钾>5.5mmol/L，应减量或停用并予以降钾处理。在RASi基础上，如血压仍不达标，推荐联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），或噻嗪样利尿剂（eGFR≥30时）或袢利尿剂（eGFR<30或存在水肿时）。β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心衰或快速性心律失常者。难治性高血压需考虑继发性病因及依从性问题，可加用螺内酯（注意血钾）或α受体阻滞剂。本指南新增推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）治疗合并射血分数降低的心衰或蛋白尿控制不佳的高血压患者，但需严密观察低血压及血管性水肿。六、蛋白尿管理白蛋白尿既是肾损伤的标志，也是治疗干预的关键靶点。降低尿蛋白可延缓肾功能衰退，目标值建议：一般CKD患者UACR降低≥30%或绝对值<300mg/g；肾病范围蛋白尿（≥3.5g/d）应尽量降至<1g/d，最好<0.5g/d。首选RASi，滴定至可耐受的最大剂量或获批的靶剂量。SGLT2i可独立于RASi降低蛋白尿约30%-40%，推荐联合使用。若非奈利酮适用于2型糖尿病合并CKD患者，可显著降低白蛋白尿及复合肾脏终点。GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）也能减少糖尿病患者的蛋白尿，并可降低心血管风险。对于免疫介导的肾小球疾病（如IgA肾病、膜性肾病），若经足量RASi和SGLT2i标准治疗后蛋白尿仍持续升高或肾功能迅速恶化，应考虑免疫抑制治疗。其中，IgA肾病推荐使用全身性糖皮质激素（足量疗程不超过6个月）或布地奈德肠溶胶囊，但对eGFR<30者需谨慎。膜性肾病根据抗磷脂酶A2受体抗体滴度及危险分层采用利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂方案。局灶节段性肾小球硬化需充分讨论激素利弊。本指南不推荐对单纯肾小球微小病变以外者使用环磷酰胺作为一线（除非有激素抵抗且无法获得替代药物）。七、血糖管理糖尿病合并CKD患者应个体化设定糖化血红蛋白（HbA1c）目标：多数患者推荐7.0%以下；低血糖风险高、高龄及并发症晚期的患者可放宽至7.5%-8.0%；年轻且阈值稳定者可严格至6.5%以下，但避免HbA1c<6.0%。CKDG3b期及以上（eGFR<45）或饮食限制时，HbA1c可能受红细胞寿命影响而不准确，应补充监测糖化白蛋白或连续血糖监测。口服降糖药需根据eGFR调整：二甲双胍在eGFR≥30时可使用，eGFR45-59时不超过每日2g，eGFR30-44时不超过每日1g；eGFR<30禁止使用。SGLT2i是合并糖尿病CKD患者的首选用药，推荐eGFR≥20（中国患者建议≥25）即可使用，且无需因蛋白尿程度限制；若不伴糖尿病，eGFR≥20也可用于延缓CKD进展。使用SGLT2i期间需注意生殖器真菌感染、血容量不足和罕见糖尿病酮症酸中毒（特别是围手术期）。GLP-1受体激动剂对肾脏有益且心血管获益明确，可作为二甲双胍和SGLT2i的联合用药，无需在CKD中减量（除利拉鲁肽需注意）。磺脲类（格列美脲需减量，格列本脲禁用）、二肽基肽酶-4抑制剂（利格列汀无剂量调整，西格列汀需按eGFR调整）应根据肾功能选择。胰岛素需求可能随肾功能下降而减少，因胰岛素清除下降，需加强自我血糖监测。延迟进餐或胃肠动力失调者也应调整给药方案。八、血脂管理CKD患者属心血管疾病高危或极高危状态，但降脂治疗在肾功能下降患者中的获益与风险需平衡。所有CKD患者均应检测血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）作为基线。在未透析的CKDG3-G5期患者，他汀或他汀/依折麦布联合治疗可降低主要心血管事件约20%-30%，与肾功能无关。指南推荐：G1-G2期患者，依据普通人群心血管风险起始他汀治疗，LDL-C目标<2.6mmol/L；G3-G5期非透析患者，无论基线LDL-C水平，均推荐使用中等强度他汀（如阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀10mg）；若LDL-C仍≥1.8mmol/L或甘油三酯>5.6mmol/L并伴高胰酶血症，可考虑联用依折麦布，或依据公卫风险加用PCSK9抑制剂（尚缺乏高质量肾脏终点研究，但短期安全性可接受）。透析患者（G5D）常规服用他汀不建议为肾脏终点启动，因多项大型试验未证明降低心血管死亡率；不过对已在他汀治疗中且耐受者，可考虑继续。肾移植患者他汀适应症同非透析CKD，但需注意与环孢素/他克莫司的药物相互作用（他汀剂量应谨慎）。贝特类药物在eGFR<30时不推荐，非诺贝特在eGFR<45时慎用，以防肌病。所有使用他汀者应定期随访肌酸激酶及肝功能，当出现肌痛或CK显著升高时应停药。本指南新增建议：合并严重高甘油三酯血症（>11.3mmol/L）的患者可使用ω-3脂肪酸，但需关注其可能使LDL-C轻度升高。九、贫血管理肾性贫血为影响CKD患者预后的危险因素，诊断标准为：居住于海平面地区，成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，非妊娠成年女性<120g/L。所有CKD患者应定期检测Hb及铁代谢指标（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）。管理目标：初始Hb治疗目标为不低于110g/L，不高于130g/L；在充分补铁后，起始使用低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI，如罗沙司他）或红细胞生成刺激剂（ESA），并维持Hb在110-120g/L之间。铁剂补充推荐：若铁蛋白>800ng/ml且转铁蛋白饱和度>40%，不应继续常规补铁；非血液透析患者优先考虑口服铁；血液透析患者推荐静脉铁蔗糖或低分子右旋糖酐，需防过敏性反应。HIF-PHI适用于依赖ESA但合并慢性炎症状态导致ESA低反应者，还可改善铁利用，不增加高血压风险。但需警惕其血栓事件、高钾血症和长期肿瘤风险。ESA使用期间应监测血压及血栓形成；发现Hb持续上升>130g/L时应暂停并查找原因。本指南不推荐常规使用促红细胞生成素治疗伴活动性恶性肿瘤的贫血。对于透析与非透析患者，贫血治疗应注重依从性；HIF-PHI口服特性可减少注射负担。十、矿物质与骨异常（MBD）CKDG3期起即应监测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）及25-羟维生素D。推荐治疗目标：血磷维持于正常范围（0.87-1.45mmol/L），避免高磷和过低磷（<0.65mmol/L）；血钙尽量接近正常低限，不高于2.5mmol/L；iPTH控制在参考上限的2-9倍（不同分期有差异，但总体避免极端升高或过度抑制）。饮食磷摄入限制（每天600-800mg）为基石，需避免含无机磷添加剂食品。初始使用磷结合剂，优先选择非含钙制剂（如碳酸司维拉姆、碳酸镧、柠檬酸铁），因其可降低血管钙化风险；含钙结合剂仅在限制每日钙摄入量<2g时短程使用。活性维生素D及其类似物（骨化三醇、度骨化醇、帕立骨化醇）可降低iPTH，但需监测血钙和血磷水平，出现高钙或高磷时应减量或暂停。钙敏感受体激动剂西那卡塞可用于控制继发性甲状旁腺功能亢进，尤其对难治性病例及甲状旁腺增生患者，但需注意低钙血症及QT间期变化。本指南新增：推荐使用低磷酸盐透析液（若行血液透析）以及加强透析充分性来控制高磷。对药物治疗无效且iPTH持续>800pg/ml的难治性患者，可行甲状旁腺切除术，但术后需严密监测低钙血症风险。维生素D缺乏（25-羟维生素D<30nmol/L）者应补充胆骨化醇或骨化二醇，多数CKD患者可能需同时使用活性维生素D。十一、心血管疾病风险管理CKD患者心血管死亡风险随eGFR每下降10单位而增加约20%，白蛋白尿为独立危险因素。心脏评估建议所有新诊断CKD患者行静息心电图和超声心动图，以筛查左心室肥厚、瓣膜钙化和心功能不全。对有胸痛或心功能异常者，可行冠脉钙化积分或负荷试验；但需注意含碘造影剂对残余肾功能的毒性，若需冠脉造影，应在充分水化并使用等渗或低渗造影剂后予以预防，同时考虑停用二甲双胍（eGFR<60时）和限制RASi。治疗方面，使用他汀、抗血小板、控制血压和血糖均能降低事件率。抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）用于有明确缺血性心血管疾病者，但需评估并权衡出血风险，尤其eGFR<30时，胃肠道出血风险显著增加，宜联用质子泵抑制剂（除外氯吡格雷与奥美拉唑用）。合并心力衰竭时，推荐使用ARNI或ACEI/ARB，β受体阻滞剂（以美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛安全证据多），醛固酮受体拮抗剂（eGFR≥30且血钾<4.5时可使用，密切监测血钾），以及SGLT2i（无论是否糖尿病）。房颤患者因卒中风险高，推荐使用直接口服抗凝药（DOACs）以减少颅内出血风险，但需根据eGFR调整剂量：如阿哌沙班可安全用于eGFR≥15，利伐沙班避免用于eGFR<15，达比加群禁止用于eGFR<30。华法林在终末期肾病中的获益和风险仍存在争议，需个体化。本指南强调CKD患者血压“J型曲线”现象，尤其是舒张压<70mmHg时心肌缺血风险上升，因此降压不可过度。十二、高尿酸血症管理CKD患者常合并高尿酸血症，其既是肾功能下降之果，亦为促进肾脏病进展之因。诊断阈值参考血清尿酸>420μmol/L（男性）或>360μmol/L（女性）。是否开始降尿酸治疗需基于痛风史及尿酸水平。有痛风发作或尿酸性肾结石的患者，无论eGFR如何，只要血尿酸高于上述阈值，即应给予降尿酸治疗，目标为血尿酸<360μmol/L（有痛风石者<300μmol/L）。对于无症状高尿酸血症，仅在合并以下情况时推荐治疗：（1）eGFR<30且经生活方式干预后血尿酸仍持续>540μmol/L；（2）eGFR≥30但存在尿酸性肾结石；（3）接受利尿剂治疗后反复痛风发作。一线降尿酸药物为黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇或非布司他。别嘌醇在eGFR<30时需减量，重度肾病时可用每日50-100mg；非布司他主要经肝脏代谢，轻中度肾功能不全无需调整，但需关注心血管安全性（有心血管病史者慎用）。促尿酸排泄药（苯溴马隆）在eGFR≥20且无尿路结石者可使用，同时碱化尿液。本指南不建议将碱化尿液作为常规干预，仅在尿酸排泄过多或尿pH<5.5时采用，因过度碱化增加钙结石风险。十三、营养治疗与生活方式医学营养治疗是CKD管理的核心组成部分。推荐所有CKD患者由专业营养师进行个体化营养评估和咨询。蛋白质摄入：未透析的CKDG3-G5期患者推荐低碳水饮食（但非极低蛋白），每日蛋白质摄入为0.6-0.8g/kg理想体重。其中至少50%为高生物效价蛋白（如蛋、瘦肉、乳制品）。若患者愿意接受极低蛋白饮食（0.3-0.4g/kg/d）并同时补充α-酮酸/必需氨基酸（酮酸片，每日0.12g/kg），可推迟进入透析，但需严密监测营养状况，避免肌少症。对于透析患者，每日蛋白质摄入增加至1.0-1.2g/kg，因透析会丢失氨基酸并增加分解代谢。能量摄入推荐每日30-35kcal/kg，体型消瘦或肥胖者适当调整。钠摄入<5g食盐，钾摄入需根据血钾及尿量调节，若血钾>5.0mmol/L或尿量<1.5L/d，应限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、绿叶蔬菜、豆类等）并注意烹饪预煮去钾。磷摄入<800mg/d，避免加工食品。钙摄入总量（包括药物）不超过1500mg/d（对非透析患者）。推荐基于肾功能和容量状态调整液体入量，一般尿量正常者每日饮水1.5-2L以稀释尿液和降低肾结石风险，但水肿或少尿者需限液。运动方面，建议每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），并结合每周2-3次低强度抗阻训练；久坐行为应间断。戒烟、限酒（男性≤14单位/周，女性≤8单位/周）以及心理疏导可改善炎症状态与依从性。十四、急性肾损伤（AKI）与CKD的相互关系CKD患者是AKI的高危人群，AKI又会加速CKD进展和向终末期肾病转化。因此预防AKI极为重要。措施包括：（1）住院患者应每日评估血肌酐和尿量变化（KDIGO标准）；（2）避免肾毒性药物如非甾体抗炎药、氨基糖苷类、两性霉素B、含碘造影剂（若必需使用，术前水化，术后24-48h复查肾功能）；（3）严格管理容量状态，避免透析中低血压（目标最低收缩压不低于90mmHg，或平均动脉压较基线下降<20%）；（4）使用血管紧张素转换酶抑制剂/ARB者，在急性容量不足（腹泻、呕吐、大出血）时应暂停；（5）严重脓毒症、重症监护患者尽早识别并早期目标导向治疗。CKD患者如发生AKI，恢复后应密切随访至少12个月，复查eGFR和UACR。若AKI后肾功能未完全恢复至基线，则重新分期并转到CKD管理路径。本指南新增推荐使用高灵敏度肌酐和尿组织金属蛋白酶抑制剂2×胰岛素样生长因子结合蛋白7（TIMP-2×IGFBP7）方程作为AKI风险预测因子，但不作为常规。十五、药物管理与肾毒性避免CKD患者常因多病共患而多重用药，需遵循“适当性、剂量合理、相互作用最小化”原则。用药前核查eGFR并参照药品说明书进行剂量调整。需高度重视的肾毒性药物列表：（1）非甾体抗炎药（包括选择性COX-2抑制剂）为高风险，应完全避免长期使用；（2）含马兜铃酸的中草药（关木通、广防己、青木香等）具有不可逆肾毒性，禁止使用；（3）质子泵抑制剂长期大剂量使用与CKD进展相关，仅在胃食管反流或溃疡风险高时短期使用，并定期评估；（4）氨基糖苷类仅用于严重耐药感染，且不可与袢利尿剂联用；（5）万古霉素应常规监测谷浓度，并避免与哌拉西林他唑巴坦合用以防AKI叠加；（6）唑来膦酸可致严重低钙血症和急性肾小管损伤，eGFR<35不建议使用；（7）造影剂预防措施见上文；（8）中草药需在中医师指导下，避免含重金属或未知成分的偏方。免疫抑制药物（如他克莫司、环孢素）应定期检测药物浓度。扬使用复方磺胺甲噁唑、别嘌醇等可引起急性间质性肾炎或晶体肾病，需个体化监测。本指南强调“药物整合”应成为CKD患者每次就诊的常规内容，建议由临床药师参与。十六、妊娠与CKD妊娠可加重肾功能不全，尤其eGFR<60或合并高血压、蛋白尿时。因此，CKD女性计划妊娠前必须咨询肾脏病及产科医生，完成风险分级：G1-G2期且血压正常、蛋白尿<1g/d、无全身系统性疾病者，妊娠进展良好可能性大；G3期及以上、严重高血压、大量蛋白尿（>3g/d）、活动性狼疮性肾炎或血管炎者，妊娠风险极高，应避免。妊娠期间CKD管理目标：血压<140/90mmHg（避免使用ACEI/ARB，首选拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴），禁用SGLT2i及MRA；如果孕前在用某些降压药（如替米沙坦），确诊妊娠应立即换用允许药物。密切监测eGFR（血清肌酐在妊娠早期会生理性下降约30%），若肌酐绝对值上升≥26.5μmol/L或eGFR下降≥30%应考虑急性肾损伤。蛋白尿定量在妊娠期间可能因生理性肾小球滤过增加而升高，不一定是疾病活动。需定期超声监测胎儿发育，并筛查子痫前期（可考虑阿司匹林75-150mg预防，自孕12周起）。哺乳期间，绝大多数降压药（如硝苯地平、拉贝洛尔、卡托普利）是安全的，但ACEI/ARB不推荐；免疫抑制药中泼尼松（<20mg/d）、羟氯喹、他克莫司、硫唑嘌呤可哺乳，环磷酰胺、麦考酚酯、甲氨蝶呤禁用。十七、糖尿病肾病特殊考量糖尿病肾病（DKD）为糖尿病导致CKD的最常见类型。在2型糖尿病患者中，30%-40%存在肾脏受累。诊断通常基于病史、UACR和eGFR下降，除非存在迅速进展、明显血尿（畸形红细胞）、球蛋白升高等非典型特征，一般不需肾活检。DKD病理分级为3级，临床分期可用eGFR和UACR联合。治疗综合措施包括：最佳血糖控制，推荐HbA1c≤7.0%（老年可放宽）；血压目标130/80mmHg以下；使用SGLT2i作为一线降糖药，无论基线HbA1c；GLP-1受体激动剂作为优劣顺应性或A1c不达标时的联合选项；非奈利酮用于eGFR≥25且血钾正常范围内，可延缓DKD进展并减少心血管事件（与RASi/SGLT2i联用时需警惕高钾）。别忽视体重管理和减重手术指征：BMI≥32.5且合并糖尿病者，代谢手术可显著改善肾小球高滤过。本指南强调DKD患者在使用二甲双胍时，若eGFR30-44mL/min，剂量限制至每日500mg（或分次），eGFR<30时禁用。同时，由于低血糖风险增加，应减少胰岛素促泌剂剂量，并常规教育患者识别无症状低血糖（尿毒症期交感反应减弱）。十八、终末期肾病的过渡管理当eGFR<30，患者应开始接受终末期肾病治疗教育，包括血液透析、腹膜透析、肾移植和保守管理。eGFR<20且出现明显尿毒症症状（食欲差、恶心、难治性高血压、心包炎、难以纠正的容量负荷、高钾血症、代谢性酸中毒pH<7.3）时，应启动透析或及时转诊肾移植。建立自体动静脉内瘘的时机应在eGFR<15（或预计未来6-12个月需透析）时，不宜过晚；腹膜透析导管置入则可在预计3-4周后开始使用。透析方式选择应尊重患者意愿，综合考虑年龄、合并症、家庭支持、职业及交通。相比血液透析，腹膜透析对残余肾功能保护更好，但需具备操作能力。肾移植为最理想的肾脏替代方式，肾移植前需全面评估心脑血管、恶性肿瘤和感染。在透析前过渡期，严格控制钠摄入和维持液体平衡可减轻尿毒症症状。本指南新增推荐：对不宜移植且不愿透析的终末期肾病老年患者，应提供包括症状管理、营养支持、心理照护和临终关怀在内的综合保守管理方案，不要剥夺其选择权。对于使用自动腹膜透析者，残余肾功能区监测定为每月一次；血液透析者残余肾功能也应尽量保留，避免低血压和使用超纯透析液。十九、老年CKD管理中国老龄化进程加剧，老年CKD患病率约30%-50%（≥65岁），其中大量为eGFR45-59但无白蛋白尿。此类年龄相关eGFR下降并不一定意味着病理损伤，但需动态随访。老年患者管理重点：全面功能状态评估（ADL、衰弱、认知），限盐和蛋白质摄入不可导致营养不良。降压目标应放宽，避免收缩压低于120mmHg或舒张压低于60mmHg；优先考虑RASi或CCB，避免利尿剂过度使用导致体位性低血压和跌倒。血糖管理重点为安全，HbA1c目标7.5%-8.5%。肾性贫血、继发性甲旁亢更常见，需及时纠正。药物清单需经常精简，非必要药物减停。透析决策应基于症状而非仅eGFR值，对于eGFR<15但无症状的高龄衰弱患者，可先采取保守治疗并动态评估。本指南推荐对老年CKD患者采用“共同决策”模式，使用预后模型（如整合年龄、eGFR、白蛋白、身体功能）预测1-3年死亡风险，以帮助决定是否透析。二十、心理社会支持与自我管理CKD患者抑郁和焦虑患病率是普通人群的3-5倍，并与预后不良相关。建议常规进行心理健康筛查（如PHQ-9，GAD-7），提供必要的心理治疗（认知行为疗法）或药物干预，注意抗抑郁药剂量根据肾功能调整（舍曲林无需调，帕罗西汀需减量，文拉法辛eGFR<30需慎用）。患者自我管理教育内容应包括：疾病知识、药物依从性、低盐/低磷饮食、日常自我监测（体重、血压、尿糖/尿蛋白）、识别病情加重信号（如水肿、气促、疲乏、尿量骤减）、感染预防和疫苗接種。推荐参加病友互助小组，并借用移动健康App记录指标。疫苗接种建议：所有CKD患者应接种流感疫苗（灭活）、肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23）、乙型肝炎疫苗（抗-HBs<10时强化）；eGFR<30或透析者应接种新冠疫苗、带状疱疹疫苗（重组亚单位）和破伤风疫苗。活疫苗（麻疹、腮腺炎、风疹MMR、水痘）在免疫抑制或未透析的晚期CKD患者中使用安全，但需由专科决定；移植受者禁用减毒活疫苗。出院后随访管理体系需由肾内科医生、全科医生、护士和营养师共同维护。二十一、中医中药与中西医结合中医理论在CKD管理中可作为辅助治疗，但应循证应用。部分研究显示大黄素、黄芪甲苷等活性成分有延缓肾间质纤维化的潜力，但尚无高质量循证证据支持替代标准治疗。如果使用中成药（如黄葵胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊）需注意：1.不能替代ACEI/ARB/SGLT2i的基石作用；2.关注是否含马兜铃酸等肾毒成分（某些中草药“青木香、天仙藤”禁入）；3.与西药相互作用，如黄芪可能强化免疫抑制；4.肾衰竭患者肝代谢减慢，剂量应减。本指南推荐：对愿意尝试中医的患者，建议在三级中医医院肾病科医师指导下，且以改善症状（疲乏、食欲差）为目标，不以降低肌酐为主要疗效指标。同时，针灸可用于缓解恶心、疼痛，但需注意出血风险（血小板低或使用抗凝药者慎用）。不推荐使用任何成分不明的偏方或保健品（如某些蛋白粉、含铬/铅矿粉）。应在病例记录中完整记载补充替代疗法的使用。二十二、特殊类型CKD要点免疫球蛋白A肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，应首先评估进展风险（包括蛋白尿>0.5g/d，eGFR<50，牛津病理MEST-C评分高者）。对于经3-6个月最大支持治疗（RASi、SGLT2i、生活方式）后蛋白尿仍>0.75g/d者，推荐接受6个月全身糖皮质激素或靶向肠道黏膜激素释放治疗；完全缓解后进入低危随访。膜性肾病（抗磷脂酶A2受体抗体亚型）可根据抗体滴度变化确定是否使用利妥昔单抗或环孢素，并预防血栓栓塞。狼疮性肾炎的诱导治疗根据增殖性或膜性分类，推荐环磷酰胺/霉酚酸酯+糖皮质激素，维持期使用霉酚酸酯或硫唑嘌呤；羟氯喹必须使用并换算剂量（eGFR<30时每日不超200mg）。ANCA相关血管炎伴肾受累时，诱导用利妥昔单抗或环磷酰胺联合大剂量糖皮质激素，维持用利妥昔单抗或硫唑嘌呤。支架相关性肾动脉狭窄所致的缺血性肾病需多学科评估血运重建利弊。多囊肾（常染色体显性多囊肾）格外推荐使用托伐普坦（eGFR≥25且肌酐清除率≥90）延缓囊肿生长，但需监测肝毒性、尿频和高钠血症。本指南不推荐常规对所有IgA肾病行扁桃体切除。二十三、随访监测与转诊时机CKD管理为终身过程，根据风险分层设定随访频率：低危（G1-A1,G2-A1）患者每12个月检查eGFR和UACR，并监测血压；中危（G1-A2,G2-A2,G3a-A1）每6个月；高危（G3a-A2,G3b-A1