2026年《中国泌尿系结石诊疗防治指南(2026版)》

2026年《中国泌尿系结石诊疗防治指南(2026版)》本指南由中华医学会泌尿外科学分会泌尿系结石学组牵头，联合国内37家三甲医院泌尿外科、公共卫生领域专家共同修订，所有推荐意见均经过2轮德尔菲法专家咨询，共识度≥90%，证据等级分为A级（多中心随机对照试验、Meta分析）、B级（单中心RCT、大样本队列研究）、C级（专家共识、回顾性研究），推荐强度分为1级（强推荐，必须执行）、2级（弱推荐，可根据患者个体化情况选择）。一、指南总则与适用范围泌尿系结石是我国泌尿外科住院患者占比最高的疾病，成人终生患病率达6.12%（据2024年全国泌尿外科疾病流行病学调查数据），5年复发率超40%，规范诊疗与全流程防控可降低70%以上的复发风险。1.制定依据：本指南基于《中华人民共和国医师法》《“健康中国2030”规划纲要》要求，结合近5年全球循证医学证据、我国人群饮食、遗传、地域流行病学特征修订，替代2019版《中国泌尿系结石诊疗指南》。2.适用范围：各级医疗机构泌尿外科执业医师、全科医师、公共卫生医师、健康管理师，覆盖泌尿系结石的人群筛查、诊断、治疗、随访、全人群防控全链条工作。3.核心原则：所有诊疗行为必须遵循“最小创伤、最大清石率、优先保护肾功能、长期防控复发”的优先级，严禁以清石率为唯一目标实施过度治疗。二、泌尿系结石的人群筛查与风险分层早筛早干预可将结石导致的慢性肾病发生率降低42%，筛查节点与分层标准必须适配我国不同地区的饮食、水质、遗传特征，避免过度筛查或漏筛。1.筛查对象与频率■高风险人群（必须每年筛查1次，1级推荐）：有泌尿系结石家族史、慢性高尿酸血症（血尿酸≥420μmol/L）、甲状旁腺功能亢进、长期卧床（卧床时长≥3个月）、既往泌尿系结石病史、从事高温作业（日均出汗量≥2L）、每日饮水量＜1L的人群。■普通人群（应当每2年筛查1次，2级推荐）：40岁以上男性、绝经后女性。■不推荐将泌尿系CT作为普通人群常规筛查项目（辐射剂量约为超声的500倍，单检成本为超声的8~10倍）。2.筛查项目：首选泌尿系彩色多普勒超声，对≥2mm肾结石、≥4mm输尿管结石检出敏感度达92%，无辐射、可重复性强；超声提示肾积水但未发现结石的患者，可进一步行非增强CT平扫明确梗阻部位。3.风险分层标准风险等级判定标准5年复发率预估最低随访频率低危单发直径＜6mm结石，无代谢异常，无泌尿系解剖畸形＜15%每年1次中危多发结石/结石直径6~20mm，合并1项代谢异常（高钙尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等）15%~40%每6个月1次高危复发结石（发作次数≥2次）/结石直径≥20mm，合并2项及以上代谢异常/泌尿系解剖畸形/胱氨酸结石/感染性结石＞40%每3个月1次三、泌尿系结石的诊断规范明确结石的位置、大小、成分、梗阻程度及合并症是选择治疗方案的核心前提，禁止仅凭腰痛症状或单一超声结果直接实施有创治疗。1.初始评估要求■病史采集（必须覆盖，1级推荐）：疼痛发作时间、部位、放射痛特征、既往结石发作/治疗史、痛风/甲状旁腺疾病史、每日饮水量、长期饮食习惯、特殊用药史（每日维生素C补充量≥1g、磺胺类药物、长期钙片补充史）。■体格检查：重点排查肾区叩击痛（阳性提示上尿路结石）、下腹压痛，女性患者必须排除宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急腹症，老年患者必须排除主动脉夹层等致命性腹痛病因。■实验室检查：必须完善尿常规（重点关注尿pH值、白细胞、红细胞、亚硝酸盐）、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、电解质（血钙、血磷）；疑似感染性结石、尿常规提示白细胞阳性的患者，必须加做尿培养+药敏试验。2.影像学检查分层选择■优先选择非增强CT平扫（NCCT，术前诊断金标准，A级证据）：可明确结石大小（测量误差＜1mm）、CT值（预判结石硬度：CT值＞1000HU提示草酸钙/胱氨酸结石，体外冲击波碎石成功率＜50%）、肾积水程度、输尿管壁厚度（输尿管壁厚度＞2.5mm提示结石嵌顿，保守排石成功率＜20%），检查辐射剂量必须控制在≤5mSv。■若不具备NCCT检查条件，可选择泌尿系超声+腹部平片（KUB）联合检查，对不透光结石的检出率达85%。■严禁将静脉肾盂造影（IVP）作为结石诊断的常规首选检查（造影剂过敏风险、肾功能损伤风险，辐射剂量高于NCCT，B级证据）。3.结石成分分析：所有通过手术、自然排石获取的结石标本，必须在术后/排石后1周内完成红外光谱成分分析，为后续代谢评估、防复发方案制定提供依据。我国人群结石成分占比为：草酸钙类73.5%、尿酸类17.2%、磷酸镁铵/碳酸磷灰石（感染性结石）6.8%、胱氨酸类1.2%、其他成分1.3%。四、泌尿系结石的治疗方案选择与操作规范泌尿系结石的治疗必须严格遵循指征，严禁无指征实施有创操作、严禁盲目追求手术速度导致肾实质或输尿管损伤。1.保守排石治疗■适用指征：结石直径＜6mm、结石表面光滑、结石以下尿路无梗阻、肾积水为轻度（肾盂分离＜15mm）、无合并尿路感染、无剧烈疼痛经镇痛治疗可缓解。■具体执行标准：1.饮水管理：每日饮水量必须达到2500~3000ml，保持24小时尿量≥2000ml，饮水需均匀分配至全天（每小时饮水100~150ml），严禁单次短时间饮用＞1000ml水（可能诱发肾绞痛急性发作、增加水中毒风险）；肾下盏结石患者排石期可采取头低脚高位（床脚抬高15~20cm），每日2次，每次15分钟，轻叩肾区促进结石排出。2.药物方案：α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mg每晚口服）可松弛输尿管平滑肌，提高输尿管下段结石排石率30%（A级证据）；尿酸结石患者必须口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液，将尿pH值控制在6.2~6.9范围，尿pH＞7.0会增加磷酸钙结石沉积风险。3.镇痛方案：肾绞痛发作时首选非甾体类抗炎药（双氯芬酸钠栓剂100mg肛塞，15分钟内镇痛有效率达90%）；若镇痛无效可使用阿片类镇痛药（哌替啶50~100mg肌注）；严禁单独使用阿托品、山莨菪碱类解痉药作为肾绞痛首选镇痛方案（镇痛有效率＜40%，且易诱发口干、尿潴留等不良反应）。■终止指征：保守排石观察周期最长为4周，每7天复查超声评估肾积水变化，若出现肾积水加重、体温≥38.5℃、疼痛无法耐受，必须立即停止保守治疗，更换为外科干预方案。2.体外冲击波碎石术（ESWL）■适用指征：直径＜20mm的肾盂结石、肾上/中盏结石，直径＜10mm的输尿管上段结石。■操作规范：术前必须完善凝血功能、尿常规、尿培养检查，合并尿路感染时严禁实施ESWL（冲击波会导致结石内细菌扩散，诱发脓毒血症）；碎石能量从低能级开始逐步提升，同一部位碎石次数严禁超过3次，两次碎石间隔必须≥14天（多次短间隔碎石会导致肾实质挫伤、远期肾萎缩）；术后24小时内观察有无血尿、肾周血肿，术后3天开始收集尿液筛取排出的结石标本。■禁忌证：结石CT值＞1000HU、结石嵌顿时间＞4周、妊娠、严重肥胖（皮肤到结石距离＞12cm）、未控制的出血性疾病、肾下盏结石（盏颈夹角＜30°，排石率＜30%），以上情况严禁选择ESWL。3.腔内手术治疗■方案分层选择：1.优先选择软式输尿管镜碎石取石术（fURL）：适用于直径10~20mm肾中上盏/肾盂结石、ESWL失败的输尿管上段结石、直径＜20mm肾下盏结石（盏颈夹角≥30°），经人体自然通道操作，无肾实质穿刺损伤，术后住院时间≤3天。2.若不具备fURL设备/操作资质，对于直径＜10mm输尿管中下段结石可选择硬输尿管镜碎石；对于直径≥20mm肾结石、完全性鹿角形结石可选择经皮肾镜碎石取石术（PCNL），穿刺通道优先选择微通道（F16~F18），减少肾实质出血风险。3.严禁对直径＜20mm的非鹿角形结石首选大通道（≥F24）经皮肾镜手术，严禁对妊娠患者实施经皮肾镜手术。■术中安全要求：所有腔内碎石手术术中必须维持灌注压≤40cmH₂O，风险演化路径为：肾盂内高压→含菌尿液经肾静脉/淋巴管反流进入血液循环→术后1~4小时出现寒战高热→感染性休克→多器官功能衰竭；每连续灌注30分钟必须暂停2分钟降低肾盂内压；碎石优先选择钬激光平台，功率设置为20~40W，避免长时间击打输尿管/肾盂黏膜导致穿孔、远期狭窄。■术后管理：所有腔内碎石术后常规留置双J管，无黏膜损伤、碎石完全清除的患者留置2~4周，合并输尿管穿孔、狭窄的患者留置6~8周，严禁双J管留置时间超过12周（会导致管壁结石附着、拔管困难、继发感染）；留置双J管期间患者禁止做剧烈弯腰、跑跳动作，每日饮水量≥2500ml，到约定时间必须返院拔管。4.开放/腹腔镜手术：仅作为备选方案，适用指征为合并泌尿系解剖畸形（如肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管狭窄）需要同期矫形、腔内手术/ESWL失败、结石合并肾脏恶性肿瘤需要同期肾切除的患者，无上述指征时严禁首选开放手术。五、特殊类型结石与特殊人群诊疗规范儿童、妊娠、解剖畸形、结石合并感染等特殊场景的诊疗不能套用普通成人方案，需在肾功能保护、安全阈值设置上执行更严格的约束。1.妊娠合并结石：优先选择保守治疗（多饮水、镇痛选用对乙酰氨基酚，妊娠B类用药）；若出现顽固性肾绞痛、肾积水进行性加重、脓毒血症，应当在超声引导下实施经皮肾穿刺造瘘引流；严禁对妊娠患者行CT检查、ESWL及钬激光碎石（辐射/冲击波/激光热损伤可能导致胎儿流产、畸形）。2.儿童泌尿系结石：优先选择ESWL（直径＜15mm肾结石）或软镜手术，ESWL冲击次数需较成人减少30%，能量降低50%；严禁使用大通道（≥F24）经皮肾镜（儿童肾实质厚度薄，穿刺出血风险是成人的2.3倍）。3.感染性结石：必须在术前使用敏感抗生素将尿白细胞降至正常范围、尿培养转阴后再实施碎石手术；术后必须连续3~6个月予低剂量敏感抗生素抑菌治疗，联合枸橼酸氢钾钠碱化尿液，将尿pH控制在6.0以下（磷酸镁铵结石在pH＞7.2时生长速度加快3倍）。4.胱氨酸结石：为常染色体隐性遗传病，患者必须将每日饮水量提升至4000ml以上，保持24小时尿量≥3000ml，碱化尿液将pH控制在7.0~7.5；ESWL对胱氨酸结石（CT值＞1200HU）碎石效果差，优先选择软镜激光碎石，严禁为追求清石率反复多次行ESWL治疗。六、泌尿系结石的复发预防与健康管理泌尿系结石的治疗终点不是结石清除，而是通过长期代谢干预将复发风险降至最低，90%的结石复发可通过规范的生活方式与代谢调整避免。1.通用生活方式干预■饮水管理：所有结石患者必须保证每日饮水量2500~3000ml，优先选择白开水、淡柠檬水，严禁以含糖饮料、浓茶、碳酸饮料替代饮水（每日含糖饮料摄入≥500ml可使结石复发风险升高33%）；睡前饮水200ml，避免夜间尿液浓缩。■饮食管理：根据结石成分个性化调整：①草酸钙结石患者：每日钙摄入量维持在1000~1200mg（正常饮食摄入即可，严禁过度限钙——钙摄入＜800mg/天会导致肠道草酸吸收增加，反而升高结石风险），每日草酸摄入控制在＜50mg，减少菠菜、苋菜、竹笋等高草酸食物摄入（食用前需焯水去除80%以上草酸），严禁额外补充大剂量维生素C（每日补充＞1000mg维生素C会使尿草酸排泄升高40%）；②尿酸结石患者：严格限制高嘌呤食物摄入，每日嘌呤摄入量＜300mg，禁止食用动物内脏、带壳海鲜、浓肉汤，禁止饮酒（尤其是啤酒、白酒），将血尿酸水平控制在360μmol/L以下；③感染性结石患者：严格限制磷酸摄入，避免过量食用加工肉制品、含磷添加剂的包装食品；④胱氨酸结石患者：严格限制蛋氨酸摄入，减少红肉、鱼类、奶制品的过量摄入。■运动管理：每周进行≥3次、每次30分钟以上的中等强度运动（快走、慢跑、跳绳等），避免久坐（每日久坐时长≥8小时会使结石发病风险升高28%），禁止在高温暴晒下长时间运动未及时补水。2.特异性药物预防：高危复发患者必须在结石清除后3个月完成24小时尿代谢评估（检测尿钙、尿草酸、尿尿酸、尿枸橼酸、尿pH等指标），根据结果用药：①高钙尿患者：口服噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25mg每日1次）降低尿钙排泄；②高尿酸尿患者：口服别嘌醇0.1g每日3次或非布司他40mg每日1次降尿酸治疗；③低枸橼酸尿患者：长期口服枸橼酸氢钾钠碱化尿液。七、质量控制与不良事件处置泌尿系结石诊疗相关不良事件的80%源于术前评估不足、术中操作不规范、术后随访缺失，建立分级处置机制可将不良事件致残率降至0.5%以下。1.核心质量控制指标■结石术前病因评估完成率必须达到100%，高危患者24小时尿代谢评估完成率≥80%；■获取结石标本的患者成分分析完成率必须≥90%；■一期手术清石率：直径＜20mm肾结石≥90%，输尿管结石≥95%；■严重不良事件发生率（脓毒血症、肾切除、死亡）必须＜0.1%。2.不良事件分级与处置■一级不良事件（严重威胁生命）：判定标准为术后出现感染性休克、肾周大血肿导致失血性休克、输尿管完全离断/肾实质碎裂，收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、血红蛋白进行性下降＞30g/L；启动权限为科主任必须立即到场，1小时内上报医务科；处置原则为感染性休克立即启动液体复苏、使用广谱抗生素（首选碳青霉烯类），必要时行肾盂造瘘引流减压，失血性休克立即行介入栓塞止血或手术探查，严禁在休克未纠正时反复搬动患者做非必要检查。■二级不良事件（存在器官损伤风险）：判定标准为术后发热（体温＞38.5℃）、输尿管黏膜穿孔、肾周小血肿（直径＜5cm）、双J管移位；启动权限为管床医师立即上报医疗组长；处置原则为予敏感抗生素抗感染、留置输尿管支架引流、绝对卧床观察血肿变化，每6小时复查血常规、体温，待病情稳定后再制定后续处理方案。■三级不良事件（轻微不良反应）：判定标准为术后肉眼血尿（持续＜24小时）、轻度腰痛、尿路刺激征；启动权限为管床医师可自行处置；处置原则为嘱患者多饮水、对症口服解痉药物，24小时内观察症状缓解情况，无需特殊有创操作。附件1泌尿系结石患者随访登记表（可直接打印使用）随访是防控结石复发的核心环节，标准化登记表可避免漏访、错访，将随访完成率提升至95%以上。患者基本信息姓名性别年龄联系电话首次确诊日期结石家族史□有□无基础疾病□高尿酸血症□甲旁亢□泌尿系畸形□其他首诊结石参数位置：大小：mmCT值：HU成分：初次治疗信息治疗方式：□保守排石□ESWL□输尿管镜□软镜□PCNL□其他治疗日期：双J管拔除日期：随访记录随访日期复查结果（超声/肾功能/尿常规）代谢指标异常复发情况干预方案调整随访医师签名附件2泌尿系结石诊疗全