2026年《中国脑血管病二级预防临床实践指南》

2026年《中国脑血管病二级预防临床实践指南》一、指南适用范围与制定依据本指南是面向各级医疗机构神经内科、全科、康复科、公共卫生从业人员的实操性诊疗规范，所有推荐意见基于截至2025年12月的国内多中心循证医学证据，替代2022版同名指南中不一致条款，核心目标是将我国脑血管病患者1年复发率从2024年的17.7%（来源：国家脑卒中防治工程委员会全国监测数据）降至8%以下。1.适用人群：本指南覆盖所有明确诊断为缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、自发性出血性脑卒中的患者，干预周期从发病24小时启动持续至发病后5年，高危患者需终身管理。2.证据等级与推荐强度：◦A级证据：基于样本量≥10000例的多中心随机对照试验或全国性登记研究数据，对应I级推荐（必须执行，获益远大于风险）◦B级证据：基于样本量≥1000例的单中心RCT或队列研究数据，对应II级推荐（应当执行，获益大于风险）◦C级证据：基于专家共识或真实世界小样本研究，对应III级推荐（可结合患者个体情况选择）3.制定依据：《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中国脑卒中防治指导规范（2024版）》《国家卒中中心建设与管理标准》。二、二级预防启动时机与风险分层二级预防启动时机延误是我国卒中复发率居高不下的首要可控因素，所有接诊医师必须在规定时间窗内完成风险分层，严禁无差别采用统一干预方案。1.启动时间窗要求◦缺血性卒中/TIA患者：发病24小时内、生命体征平稳（收缩压<180mmHg、血氧饱和度≥94%、无活动性出血征象）时必须启动二级预防；启动前需完成头颅CT/MRI、血糖、血脂、糖化血红蛋白、心电图、颈动脉超声6项基线检查，检查完成时间不得超过入院后6小时。◦出血性卒中患者：经头颅CT确认血肿无扩大连续72小时、血压稳定在目标区间内时启动非药物类危险因素管控；发病3个月内经评估无高出血风险后，按需启动抗栓类药物干预。◦严禁在出血性卒中急性期（发病72小时内）盲目启动抗血小板、抗凝治疗：该阶段血肿周围水肿处于高峰期，抗栓药物会导致血肿扩大风险升高3.2倍，病死率升高47%。2.复发风险分层标准与随访频率采用Essen卒中风险评分联合CISS病因分型做分层，不同层级对应明确的管理强度：风险层级判定标准随访频率责任管理主体低危Essen评分<3分，无颅内外大血管狭窄（狭窄率<50%），无其他可控危险因素每6个月1次社区卫生服务中心医师中危Essen评分3~6分，合并高血压/糖尿病/血脂异常任意1项可控危险因素每3个月1次社区医师+神经内科主治医师联合管理高危Essen评分≥7分，或颅内外大血管狭窄≥50%，或发病2周内出现≥2次TIA/轻型卒中，或合并房颤每月1次，连续随访6个月后调整为每2个月1次神经内科副主任医师牵头，社区医师配合随访◦所有患者连续随访满5年且无复发事件、所有危险因素持续达标，可转入低危层级管理。三、可控危险因素的量化管控路径危险因素管控总达标率不足30%（2024年国家脑防委监测数据）是二级预防失效的核心原因，所有管控目标均设置可测量的检验/检查阈值，严禁使用“控制达标”等模糊表述。1.高血压管控（I级推荐，A级证据）◦控制目标：所有脑血管病患者长期血压目标为<130/80mmHg；年龄≥80岁、双侧颈动脉重度狭窄（≥70%）、血流动力学相关性脑梗死患者可放宽至<140/90mmHg。◦干预机制与要求：缺血性卒中发病48小时后收缩压≥140mmHg时启动口服降压治疗，优先选用长效钙通道阻滞剂（CCB）+血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）联合方案；严禁在发病24小时内将血压降幅超过基础值的25%——缺血半暗带脑组织依赖较高灌注压维持供血，血压快速下降会导致半暗带低灌注、梗死体积扩大、神经功能缺损加重。◦监测要求：患者居家每日早晚各测量1次血压（早上起床后1小时内、服药前，晚上睡前1小时内），每次测量3遍取平均值，连续记录7天为1个监测周期，随访时必须携带记录。2.糖代谢异常管控（I级推荐，A级证据）◦控制目标：所有患者每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1c），常规目标为<7.0%；合并糖尿病肾病、高龄、反复低血糖发作史的患者可放宽至<8.0%。◦干预路径：优先采用生活方式干预+二甲双胍，血糖不达标时联合SGLT2抑制剂（经多中心试验证实可降低卒中复发风险21%）；严禁使用增加体重、升高血压的磺脲类药物作为一线联合用药。3.血脂异常管控（I级推荐，A级证据）◦控制目标：所有动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）必须控制在<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；高危复发患者（2年内发生≥2次缺血性卒中）LDL-C目标为<1.0mmol/L。◦干预路径：发病24小时内启动高强度他汀治疗（阿托伐他汀40mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn），他汀治疗3个月LDL-C未达标者联合依折麦布10mgqd，仍未达标者加用PCSK9抑制剂；每3个月检测1次血脂、肝功能、肌酸激酶，达标后每6个月复查1次；严禁在无明确他汀不耐受证据（肌酸激酶升高超过10倍正常值上限、转氨酶升高超过3倍正常值上限）时停用他汀类药物——停药后3个月内LDL-C回升至基线水平，卒中复发风险升高2.7倍。4.生活方式干预（I级推荐，A级证据）◦戒烟：患者必须完全戒烟（包括避免二手烟暴露），接诊医师需对所有吸烟患者执行5A干预流程（询问吸烟情况、建议完全戒烟、评估戒烟意愿、提供戒烟药物支持、安排随访戒烟进展），随访时检测呼出气一氧化碳浓度，<6ppm判定为持续戒烟；戒烟1年可使卒中复发风险下降50%。◦饮酒：严禁任何剂量的酒精摄入，既往饮酒者必须完全戒酒——2024年《柳叶刀》全球疾病负担研究证实，即使每日饮酒<10g也会使卒中复发风险升高13%。◦运动：每周累计完成≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑车，运动心率达到(220◦饮食：每日食盐摄入量<5g，新鲜蔬菜摄入量≥500g，全谷物占主食比例≥30%，减少红肉、加工肉制品、含糖饮料摄入，采用DASH饮食模式。◦体重：BMI[BM四、病因特异性药物干预方案不同病因的脑血管病二级预防药物选择存在本质差异，无差别的“阿司匹林+他汀”通用方案会导致25%的高风险患者复发风险升高（来源：2025年中国卒中登记研究数据）。1.大动脉粥样硬化型卒中（I级推荐，A级证据）发病30天内、颅内外动脉狭窄≥70%的患者，采用阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗21天，之后改为单药长期维持；双联抗血小板治疗期间必须同时给予质子泵抑制剂（PPI，优先选用不影响CYP2C19酶的泮托拉唑、雷贝拉唑）预防消化道出血，疗程与双联抗疗程一致；严禁双联抗血小板疗程超过90天——疗程超过90天会使消化道出血风险升高2.3倍，且无额外复发预防获益。2.心源性卒中（非瓣膜性房颤）（I级推荐，A级证据）所有合并非瓣膜性房颤的缺血性卒中/TIA患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分者，在发病后3~14天（根据出血风险评估结果确定）启动口服抗凝治疗；优先选用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等标准剂量，根据肾功能调整），存在新型口服抗凝药禁忌时使用华法林，维持INR在2.0~3.0范围内，初始阶段每2周检测1次INR，稳定后每月检测1次；严禁在无明确抗凝禁忌的患者中使用阿司匹林单药替代抗凝治疗——阿司匹林对心源性栓塞的预防有效率仅为华法林的40%，会使年复发率升高8%。存在长期抗凝禁忌的患者，可考虑行左心耳封堵术。3.小血管病型卒中（II级推荐，B级证据）长期单用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，重点管控血压达标，无需长期双联抗血小板治疗。4.出血性卒中（I级推荐，A级证据）严格管控血压至<130/80mmHg目标值，合并动脉瘤、血管畸形者必须在发病后3个月内完成介入或手术干预；无明确缺血性心脑血管事件指征者，严禁使用抗血小板/抗凝药物。5.依从性管理每次随访必须核对患者近1个月的服药记录（处方剩余药量、药片计数），依从性<80%（每月漏服≥6次）的患者，由社区医师每2周上门随访1次，督促服药，同步对家属开展用药宣教。五、外科与介入干预指征符合手术/介入指征的患者仅接受药物治疗时年复发率高达25%，过度干预则会使围手术期并发症风险升高，必须严格把握干预阈值。1.颈动脉狭窄干预（I级推荐，A级证据）◦有症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，在末次缺血事件发生后2周内，由具备年手术量≥50例资质的医师完成颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），优先选择CEA。◦狭窄率50%~69%的有症状患者，结合患者年龄、斑块稳定性（易损斑块为干预指征）综合评估后选择手术方案。◦狭窄率<50%的患者严禁行支架或内膜剥脱干预，此类患者手术并发症风险超过预防获益。2.颅内动脉狭窄干预（II级推荐，B级证据）症状性颅内动脉狭窄≥70%、接受规范强化药物治疗3个月仍复发缺血事件的患者，可在年颅内介入手术量≥100例、并发症率<6%的中心开展支架置入治疗；初发、未经过规范药物治疗的患者，优先选择强化药物治疗，严禁直接行支架置入。3.出血性卒中血管病变干预（I级推荐，A级证据）颅内动脉瘤直径≥5mm、形态不规则、位于后循环的破裂动脉瘤，必须在发病后72小时内完成栓塞或夹闭手术；脑动静脉畸形破裂出血患者，在出血吸收后3个月内完成介入栓塞或手术切除。4.术后随访所有接受外科/介入治疗的患者，术后1个月、3个月、12个月复查脑血管影像学（CTA/MRA/DSA），持续坚持危险因素管控，不得因手术成功停用二级预防药物。六、并发症筛查与复发处置卒中后认知障碍、抑郁、癫痫等并发症会使患者二级预防依从性下降40%，全因死亡率升高1倍，必须纳入常规随访筛查范围。1.常规并发症筛查◦卒中后认知障碍：所有患者发病后3个月、12个月必须完成蒙特利尔认知评估（MoCA），MoCA评分<26分的患者，给予认知训练+多奈哌齐/卡巴拉汀干预，每3个月复评1次。◦卒中后抑郁：每次随访采用PHQ-9量表筛查，评分≥10分的患者启动SSRI类药物干预+心理疏导，严禁使用三环类抗抑郁药（会增加心脑血管事件风险）。◦卒中后癫痫：早发性癫痫（发病后7天内发作）仅短期给予抗癫痫治疗，无需长期用药；晚发性癫痫（发病7天后发作）给予长期规范抗癫痫治疗，每6个月复查脑电图。2.复发预警与转诊医护人员需告知患者及家属：如出现突发一侧肢体麻木无力、言语不清、视物成双、剧烈头痛、行走不稳等症状，必须在1小时内前往具备卒中中心资质的医院就诊；社区卫生服务中心需开通卒中救治绿色通道，转诊响应时间不得超过15分钟，转诊至上级医院的路途时间不得超过30分钟。七、质量控制与考核标准二级预防的落地效果取决于可量化的质量考核指标，所有开展脑血管病诊疗的医疗机构必须按季度上报以下指标，纳入国家卒中中心考核体系：考核指标统计口径达标值二级预防启动及时率发病24小时内启动规范干预的患者数/同期住院卒中患者数≥95%危险因素总达标率血压、血糖、LDL-C均达标的随访患者数/同期随访患者总数≥70%房颤患者抗凝治疗率启动规范抗凝治疗的合并非瓣膜房颤卒中患者数/同期同类患者数≥80%1年卒中复发率首次发病后1年内复发卒中的患者数/同期登记的首发患者数≤8%吸烟患者戒烟率随访时确认完全戒烟的既往吸烟患者数/同期随访的吸烟患者数≥60%严重药物不良反应处置及时率发生严重不良反应后24小时内得到规范处置的患者数/同期发生不良反应的患者总数100%连续2个季度指标达标率低于80%的医疗机构，暂停其卒中中心资质，限期3个月整改；整改后仍不达标的，取消卒中中心授牌。八、异常情况分级处置流程二级预防过程中出现的出血、药物不良反应等异常情况如果处置不当，会直接抵消预防获益，必须按三级响应原则快速处置。1.一级风险（轻微不良反应）◦判定标准：轻度皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、他汀相关肌肉酸痛（肌酸激酶升高<3倍正常值上限）、轻微胃部不适◦启动权限：经治医师/社区医师即可处置◦处置原则：暂不停用核心预防药物，给予对症处理，1周后复查相关指标，症状无缓解再调整药物剂量或种类。2.二级风险（中度不良反应）◦判定标准：非失血性休克的消化道出血、肌酸激酶升高3~10倍正常值上限、转氨酶升高3倍正常值上限、新发少量脑出血（血肿量<10ml、无神经功能进行性恶化）◦启动权限：神经内科主治医师及以上◦处置原则：暂停抗栓/他汀类药物，给予抑酸、保肝等对症治疗，待指标恢复正常后重新评估获益风险，调整方案后重启二级预防；严禁直接永久停用所有二级预防药物——永久停药会使3个月内卒中复发风险升高12倍。3.三级风险（严重不良事件）◦判定标准：严重出血（颅内出血、消化道大出血伴休克）、横纹肌溶解、严重药物过敏反应◦启动权限：神经内科副主任医师及以上牵头的多学科团队◦处置原则：立即停用所有可疑药物，启动急救流程，待生命体征平稳后重新评估二级预防获益-风险比，制定个体化低风险干预方案。附件1：脑血管病二级预防随访记录表（可直接打印使用）患者基本信息姓名：性别：年龄：联系电话