2026年《中国脑卒中防治和康复管理指南(2026版)》

2026年《中国脑卒中防治和康复管理指南(2026版)》脑卒中已成为我国居民致死、致残的首位病因，其高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率给家庭和社会带来沉重的负担。基于近年国内外高质量循证医学证据、中国人群流行病学特征及临床实践需求，本指南在2021版基础上进行更新与优化，旨在为各级医疗机构、康复机构和社区管理者提供全面、规范的脑卒中防治与康复管理指导。指南强调“全生命周期健康管理”理念，贯穿危险因素控制、急性期再灌注治疗、早期康复介入、二级预防及长期功能重建的全过程，并充分结合数字医学、人工智能和远程医疗等新技术，推动脑卒中防治体系的同质化和精准化。在危险因素与风险评估方面，应根据个体特征进行分层管理。不可干预因素包括年龄、性别、种族和遗传易感性，但需明确家族史不应成为放弃干预的理由。可干预因素中，高血压是脑卒中最重要的可改变危险因素，我国超过半数脑卒中与高血压相关。推荐成人定期监测血压，正常高值人群（130～139/85～89mmHg）应改善生活方式，若合并糖尿病、冠心病、心力衰竭等高风险状态，建议启动药物治疗。糖尿病与脑卒中风险密切相关，空腹血糖、糖化血红蛋白和餐后血糖均应作为筛查指标，理想的糖化血红蛋白目标为<7%，老年或反复低血糖者可适当放宽至<8%。血脂异常，尤其低密度脂蛋白胆固醇升高是缺血性卒中及动脉粥样硬化的核心驱动因素，所有40岁以上人群应至少每2～5年检测一次血脂，已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病者更应强化降脂。心房颤动导致的心源性栓塞约占缺血性卒中的20%，65岁以上人群应开展脉搏触诊或心电图筛查，阵发性房颤可通过长程动态心电图筛查。吸烟和过量饮酒均是不容忽视的可干预因素，烟草中的有害物质可通过损伤血管内皮、促进血栓形成、升高纤维蛋白原水平而增加卒中风险，无安全饮酒量，推荐卒中风险人群戒酒。肥胖和代谢综合征加速动脉粥样硬化，体重指数应控制在24kg/m²以下，腰围男性<90cm、女性<85cm。缺乏体力活动、不健康膳食结构（高盐、高脂、高糖、低膳食纤维）、睡眠呼吸暂停综合征、高同型半胱氨酸血症等也与卒中发生相关，应纳入综合评估。风险评估工具推荐在社区和基层使用改良的弗明汉卒中风险预测模型或China-PAR方案，结合中国人群数据校准。对既往有短暂性脑缺血发作或卒中病史者，应使用ABCD2评分评估TIA后早期卒中风险；非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分指导抗凝决策，同时依据HAS-BLED评分动态监测出血风险。建议为每位个体建立脑卒中风险评估档案，并根据风险级别制定个性化防治方案。一级预防强调生活方式干预有效降低总体卒中负担。饮食方面，推荐中国居民采用“中国心脏健康饮食”模式，即增加全谷物、蔬菜、水果、豆类、鱼禽类摄入，减少红肉、加工肉、含糖饮料及高钠食品。每日钠盐摄入量应低于5g，同时注意酱油、腌制食品中的隐形盐；钾摄入量应增加至每日90mmol以上，推荐多食用新鲜蔬菜和水果。体力活动方面，推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，或两者的等效组合；运动形式包括快走、游泳、慢跑、太极拳等，同时建议每周至少2次抗阻训练以维持肌肉量。久坐行为需打断，每静坐1小时应起立活动数分钟。体重管理需长期坚持，减重速度不宜过快，避免因极端节食导致代谢紊乱。血压管理在一级预防中的核心地位突出，建议一般成人血压维持在<130/80mmHg，老年人若能耐受可降至140/90mmHg以下，但不建议将收缩压降于110mmHg以下。初始首选钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或噻嗪类利尿剂，单片复方制剂有助于提高依从性。血压测量应采用标准化的上肢电子血压计，诊室外血压（家庭和动态）用于排除白大衣高血压及隐蔽性高血压。血糖管理方面，糖尿病前期人群应接受强化生活方式干预，二甲双胍作为一线降糖药，合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高风险者应优先选择具有心血管获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体激动剂。血脂管理方面，缺少心血管疾病但10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%者，低密度脂蛋白胆固醇目标应<2.6mmol/L，并可通过中等强度他汀类药物实现；若生活方式干预后仍不达标，可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。房颤筛查阳性者需根据CHA2DS2-VASc评分决定口服抗凝治疗，男性≥2分、女性≥3分时应启动抗凝。直接口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）优先于华法林，华法林需维持国际标准化比值在2.0～3.0之间。抗血小板治疗在一般人群中不作为一级预防常规推荐，仅在高血压、糖尿病和低出血风险患者中由医生综合权衡后考虑。无症状颈动脉粥样硬化狭窄程度≥70%且预期寿命较长者，应在多学科评估后考虑颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术，同时给予最佳药物治疗。另外，应重视睡眠呼吸暂停的筛查，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者需要持续气道正压通气治疗以改善血压和代谢指标。急性脑卒中的院前识别和急救体系建设是赢得时间的关键。推荐公众熟记“中风120”和“BEFAST”快速识别法：看见一张不对称的脸、查两只手臂单侧无力、聆听言语不清晰，应立即拨打120急救电话。院前急救人员应进行辛辛那提卒中量表或洛杉矶院前卒中量表评估，并记录最后正常时间，同时快速测定血糖以排除低血糖。急救转运遵循“就近、就急、就能力”原则，优先送往具备卒中初级中心或综合中心能力的医院，避免因追求更先进设备而延误时间。应建立“区域卒中急救地图”，依托院前急救信息平台，将患者预通知至接诊医院，使其提前启动卒中绿色通道。卒中中心的绿色通道需实现“先诊疗后付费”，确保到院至CT检查时间在20分钟以内，到院至静脉溶栓时间在60分钟以内，到院至股动脉穿刺时间在90分钟以内。本指南推荐所有疑似急性卒中的患者在到院后即刻接受脑卒中快速评估，包括生命体征、神经系统检查（采用美国国立卫生研究院卒中量表）、急诊头颅CT或MRI检查。对于发病时间明确的缺血性卒中患者，应迅速判断静脉溶栓和血管内治疗的适应证与禁忌证。急性缺血性卒中的再灌注治疗仍是核心。静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）0.9mg/kg（最大剂量90mg）在发病4.5小时内可显著改善临床结局，前10分钟静脉推注10%，剩余60分钟内滴注完毕。发病4.5～9小时且影像评估提示存在可挽救脑组织的患者（如灌注成像不匹配），也可考虑静脉溶栓。近年来替奈普酶因其单次弹丸式给药和更长的半衰期，在多项非劣效性试验中展现潜力，本指南推荐在阿替普酶不可获得或条件允许且患者符合严格标准时使用替奈普酶0.25mg/kg。静脉溶栓后需密切监测血压、神经功能变化和出血征象，血压应维持在<180/105mmHg，避免早期使用抗血小板药物，24小时后复查CT排除出血后再启动抗栓治疗。对于发病6小时内的前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）所致卒中，机械取栓为Ⅰ级推荐；发病6～16小时且符合DAWN或DEFUSE-3影像选择标准者，机械取栓同样获益；发病16～24小时经过严格筛选的患者也可获得较好结局。后循环基底动脉闭塞取栓时间窗可延长至24小时。机械取栓推荐使用支架取栓和抽吸取栓相结合技术，首选股动脉穿刺路径，抽吸导管联合支架技术可提高一次再通率。对于因各种原因无法进行机械取栓但存在颈内动脉或大脑中动脉闭塞的患者，经严格筛选后部分患者可进行动脉内溶栓。血管内治疗围手术期应维持血压，再通成功后收缩压目标为<140mmHg，未完全再通则不宜过度降压。急性期桥接治疗可根据患者实际情况，采取直接机械取栓或静脉溶栓后桥接取栓。本指南强调，再灌注治疗的获益具有高度时间依赖性，应尽量缩短院内延误，在流程设计和质量指标中体现时间导向管理。急性期综合管理涉及多个维度。卒中单元是急性期疗效最佳的组织化模式，所有急性卒中患者应收入卒中单元或重症监护室接受标准化治疗。应常规持续监测生命体征、血氧饱和度、血气分析及神经功能变化，对存在气道保护障碍或低氧血症（氧饱和度<94%）者给予吸氧，必要时气管插管或机械通气。发热患者应查明感染源，体温>37.5℃时使用对乙酰氨基酚或物理降温，动物实验和临床研究显示发热与恶化预后相关。血压管理在急性期需分时段分层处理：对未接受再灌注治疗且无明显低灌注者，缺血性卒中急性期血压超过220/120mmHg时可谨慎降压，避免快速骤降；接受静脉溶栓者血压控制在<180/105mmHg；血管内治疗术后，对于完全再通患者目标为收缩压<140mmHg。脑水肿和颅内压增高是急性大面积半球梗死和小脑梗死的主要死亡原因，应床头抬高30°，保持头位居中，采用甘露醇、高渗盐水等渗透性脱水剂减轻脑水肿，但需注意肾功能和电解质平衡。对于恶性大脑中动脉梗死，发病48小时内高龄者经充分评估后可考虑去骨瓣减压术，该手术能显著降低死亡率并改善部分患者的功能预后。小脑梗死或出血压迫脑干、导致梗阻性脑积水时应紧急手术减压。血糖管理需避免极端高血糖和低血糖。血糖>10mmol/L时予胰岛素静脉泵入，目标控制在7.8～10mmol/L，并每1～2小时监测；低血糖（<3.3mmol/L）应立即静注葡萄糖纠正。营养支持方面，所有患者应在入院后24小时内进行吞咽筛查，采用洼田饮水试验或容积-黏度吞咽测试，误吸风险高的患者应禁食并留置鼻胃管，48小时内开始肠内营养，指南推荐能量摄入为每天25～30kcal/kg，蛋白摄入1.2～2.0g/kg。深静脉血栓预防是急性期严重并发症管理的关键，无抗凝禁忌的缺血性卒中偏瘫患者应尽早皮下注射低分子肝素或使用间歇性气压加压装置，重组组织纤溶酶原激活剂溶栓后24小时内慎用预防性抗凝。对于大面积缺血性卒中的早期抗凝，本指南不推荐常规使用治疗剂量肝素或类肝素，仅针对房颤、心脏机械瓣膜等高度选择性病例。预防应激性溃疡，特别使用糖皮质激素或存在消化道出血风险者，可应用质子泵抑制剂，但应控制使用时间。泌尿系管理强调避免长期留置导尿管，早期间歇导尿配合膀胱训练可降低感染率。还要重视压疮预防，给予减压床垫，定时翻身，保持皮肤干燥清洁。院内早期感染是导致死亡和功能预后不良的独立因素，应加强手卫生，对疑似卒中相关性肺炎者及时行血培养和痰培养，经验性抗生素使用不推荐常规预防，但对意识障碍、吞咽障碍和老年患者应高度警惕。二级预防在急性期后应尽早启动，并贯穿长期随访。缺血性卒中或TIA患者，除非存在心源性栓塞，推荐长期口服抗血小板药物进行二级预防。首选阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），轻症非心源性卒中急性期（发病24小时内）可用阿司匹林联合氯吡格雷双联方案持续21天至3个月，其后改为单药。替格瑞洛联合阿司匹林在30天内开始的治疗也可用于高风险非心源性卒中患者，疗程不超过90天。对于伴有房颤的缺血性卒中患者，二级预防应使用口服抗凝药，发病后何时启动取决于梗死面积和出血转化风险：小面积梗死且无出血者可在2～4天后启动，中面积梗死在5～7天后，大面积梗死则推迟至2周以上。直接口服抗凝药为优选，华法林维持INR2.0～3.0。对于机械心脏瓣膜或风湿性二尖瓣狭窄者推荐华法林。合并冠心病需抗板联合抗凝治疗时，需平衡出血与缺血风险，疗程通常不超过1个月，然后转化为单一抗栓治疗。对于合并有症状颈动脉狭窄（狭窄程度50%～99%）的缺血性卒中或TIA患者，除非有禁忌，推荐发病早期（最好2周内）行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术，术式选择应基于血管解剖、病变位置、术者经验及患者合并症，围手术期应给予阿司匹林，并控制血压避免过度灌注。颅内动脉粥样硬化性狭窄（50%～99%）导致的卒中，推荐阿司匹林联合氯吡格雷90天强化治疗，之后单独阿司匹林；不推荐常规放置颅内支架，但对于症状性重度狭窄且药物治疗失败、低灌注明显者可考虑介入治疗。降脂治疗在动脉粥样硬化性缺血性卒中二级预防中至关重要，目标为低密度脂蛋白胆固醇较基线降低≥50%，且绝对值<1.8mmol/L。他汀类药物应在患者能吞咽后尽早启动，并长期坚持，若单药不达标可联合依折麦布，极高风险者可联合PCSK9抑制剂。血压管理方面，对于缺血性卒中和TIA患者，若病因与高血压相关，应在发病数天后启动降压治疗，目标收缩压<130mmHg（如耐受），长期降压用药推荐噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或钙通道阻滞剂，钙通道阻滞剂和ARB复合制剂在中国人群中有较多证据。糖尿病患者的血糖管理应个体化，优先使用具有心血管及肾脏获益的SGLT2i或GLP-1受体激动剂；同时严格控制其他危险因素。生活方式方面，不吸烟者避免吸二手烟，吸烟者采用行为咨询和尼古丁替代疗法；男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，对于肝功能异常或高尿酸血症者建议戒酒；增加蔬果摄入，减少钠摄入；体重指数超过24kg/m²者需减重，腰围增加提示中心性肥胖。睡眠呼吸暂停是复发性脑卒中的独立危险因素，应进行筛查，中度以上建议持续气道正压通气。心理评估与抑郁筛查也不能忽略，卒中后抑郁发病率高，不仅损害康复动机，还与死亡风险增加有关，应常规使用患者健康问卷-9进行评估，确诊者给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或认知行为治疗。出血性脑卒中的急性期管理有其特殊性。对于脑出血患者，首要措施是快速稳定生命体征和评估血肿扩大风险。急诊头颅CT可用于计算血肿量，若发病3小时内且血肿体积增长迅速，需考虑强化降压和手术干预。血压控制方面，收缩压在150～220mmHg且无持续低血压者，急性期将收缩压降至140～180mmHg并维持在140～160mmHg较为合理，避免过度降低导致周围缺血；对于收缩压>220mmHg，应持续静脉输注抗高血压药物并密切监测神经功能。止血药物方面，抗血小板相关脑出血可考虑输注血小板或去氨加压素，但证据有限；维生素K依赖性抗凝药相关脑出血需立即停用华法林并给予维生素K和凝血酶原复合物；直接口服抗凝药相关脑出血推荐特异性逆转剂（如依达赛珠单抗或安得塞奈）或凝血酶原复合物。血肿清除术对幕上大血肿（>30ml）且有明显占位效应中的选择仍有争议，但若患者神经功能进行性恶化，小脑出血量>10ml或脑干受压者应紧急手术；脑室出血伴脑积水者可行脑室外引流，并注入重组组织型纤溶酶原激活剂促进血肿溶解。蛛网膜下腔出血管理重点是动态血管成像查找动脉瘤，在发病早期（<72小时）行脑血管造影，动脉瘤性蛛网膜下腔出血应尽早（<72小时）行弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，同时使用尼莫地平预防脑血管痉挛，维持血压水平和正常血容量。所有出血性卒中患者均需控制发热、血糖和营养状态，预防深静脉血栓，待血肿稳定后可使用皮下肝素预防。血压长期管理是出血性卒中二级预防的核心，目标为<130/80mmHg，可选用CCB、ACEI/ARB、利尿剂等，应避免血压剧烈波动。非瓣膜性房颤伴脑出血的患者在血肿吸收后，应评估重新开始抗凝的利弊，通常可在出血后4～8周启动，但高出血风险者可改为左心耳封堵术。新发或继发性脑微血管病、烟雾病、动静脉畸形等病因处理则需要相关专科长期随访。康复管理是脑卒中治疗链条中的重要环节，应面向所有患者提供早期、规范、持续、全面的康复服务。本指南强调“康复应始于急性期”，当生命体征稳定、神经功能缺损症状不再进展时，即可启动早期床旁康复。康复评估应采用国际功能、残疾和健康框架，从身体结构与功能、活动、参与三个层面进行，推荐工具包括Fugl-Meyer运动功能量表、改良Barthel指数、Berg平衡量表、功能独立性量表、徒手肌力检查（MedicalResearchCouncil分级）、改良Ashworth痉挛量表、吞咽障碍分级（功能性口服摄食量表）、蒙特利尔认知评估量表、汉密尔顿焦虑/抑郁量表等。评估应在入院后48小时内完成，之后每周复评以调整方案。运动功能障碍的康复遵循“任务导向性训练”原则，早期以良肢位摆放、被动关节活动度训练、床上与轮椅转移训练为主，每日至少进行1小时具有挑战性的训练，并配合患侧肢体负重。对于下肢运动障碍，尽早开始步行训练，可使用减重步行训练系统、机器人辅助步态训练和功能性电刺激；上肢功能则强调患侧与双侧训练相结合，镜像治疗、动作观察、虚拟现实技术均被证实有效。足下垂患者佩戴踝足矫形器，肩关节半脱位使用肩吊带或贴扎，但需避免长期固定造成关节挛缩。肌力训练应在不诱发异常协同模式的前提下采用渐进式抗阻训练，核心肌群训练有助于提高躯干控制。痉挛是脑卒中后常见的致残因素，需从预防开始，保持良好的体位、缓慢牵伸，配合口服巴氯芬、替扎尼定等药物，局限性痉挛可局部注射肉毒毒素，顽固性痉挛可考虑鞘内注射巴氯芬泵或选择性周围神经切断术。但治疗目标应明确为改善活动能力和照护便利，而非单纯降低肌张力。平衡与协调障碍需要针对前庭、视觉和本体感觉系统进行训练，包括站立姿势控制、重心转移、动态平衡训练以及太极拳、乒乓球等趣味性活动。吞咽障碍的康复必须高度个体化，由言语治疗师主导，进行口面部肌肉运动训练、冷刺激和生物反馈训练，并辅助调整食物质地（糊状、泥状）、调整体位（坐位、低头吞咽）及安全吞咽技巧。对于反复误吸的患者，应持续使用鼻胃管或胃造口，同时进行非经口途径的康复训练。语言障碍包括失语症和构音障碍，失语症康复强调高强度的语言治疗，每周至少5次，每次45～60分钟，治疗方式包括命名训练、自发语言诱导、语义特征分析，并鼓励家庭和社区语言环境；经颅直流电刺激或重复经颅磁刺激可作为辅助疗法，但如果效果不确定，不应延误常规治疗。构音障碍则需呼吸、发声、共鸣和构音器官的协调训练。认知障碍涵盖注意、记忆、执行功能和视空间能力等，应尽早筛查，并采取综合训练方法，如计算机辅助认知训练、无错性学习、外部代偿策略（使用记事本、闹钟和定位设备），同时处理影响认知的睡眠障碍、情绪障碍和药物因素。脑卒中后抑郁和焦虑可采取心理教育、支持性心理治疗、认知行为治疗和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，应避免使用镇静作用强的药物，以免影响认知和康复动力。日常生活活动能力训练必须在真实环境中反复实践，包括穿衣、洗漱、进食、如厕、转移、家务和社区出行等，作业治疗师应提供环境改造建议，如安装扶手、改进浴室设施和降低厨房台面高度。辅助技术不可忽视，脑机接口、外骨骼机器人、智能轮椅以及具有语音输出的交流辅助设备正在逐渐推广，适合的患者可获益。康复疗程的长短应根据功能障碍程度和恢复曲线动态调整，急性期住院康复通常持续2～8周，恢复期转入康复医院或社区康复，建议发病后6个月内至少每季度进行一次康复评估，6个月至2年内每半年评估一次，此后每年评估并制定维持性训练方案。同时应重视照护者的技能培训和心理支持，照护者在辅助患者进行体位转移、导尿、造瘘护理、吞咽喂养和皮肤保护方面承担大量任务，医院康复团队应指导其掌握正确的照护方法，并提供喘息服务以降低照护者负担。长期管理和社区随访是防止复发、促进参与、提高生活质量的关键环节。应为每位出院患者制定“脑卒中患者健康管理手册”，记录危急事件的危险因素控制目标、用药方案、康复计划、复查时间表和联系人。出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行门诊随访，此后至少每年一次，内容包括血压测量、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图、颈动脉超声或经颅多普勒（必要时）、同型半胱氨酸、尿常规等，同时评估药物不良反应和依从性，使用服药依从性量表。随访过程中应动态评估复发风险，尤其注意血压长期在目标范围以上者、血脂不达标者和阵发性房颤患者。社区卫生服务中心承担标准化二级预防责任，与上级医院建立双向转诊和远程会诊机制，通过电子健康档案共享患者信息。本指南推荐应用移动健康技术，如微信小程序、手机应用程序和智能穿戴设备，进行血压、心率和活动量监测，异常值自动预警并发送至社区医生，以达到智慧化管理。居家环境评估和改造，如防跌倒装置、床旁坐便器、门楣扩宽和坡道改造，能显著降低跌倒和骨折风险。脑卒中后的性功能、便秘、骨质疏松、中枢性疼痛等问题常被忽视，需要主动问询和针对性处理。卒中后癫痫的首次发作后，是否长期使用抗癫痫药物需根据复发风险和癫痫类型决定，避免盲目预防性用药。骨质疏松的防治建议补充足量钙和维生素D，适当进行负重训练，必要时给予双膦酸盐。压疮高风险者使用专业减压床垫并定期体位变换。脑卒中后中枢性疼痛可尝试阿米替林和加巴喷丁，但需在专科指导下使用。同时注意职业康复和社会回归，对中青年患者可在功能允许下返回工作，并提供心理支持以接纳自身功能变化。中西医结合是中国脑卒中防治的特色和优势。中医学将脑卒中归于“中风”范畴，病因涉及风、火、痰、瘀、虚。急性期可在西医规范化系统治疗基础上，辨证使用活血化瘀或清热化痰通腑等中药针剂和口服制剂，如疏血通、丹参川芎嗪、醒脑静等，但应严格掌握适应证，避免与抗凝药物叠加增加出血风险。恢复期及后遗症期运用补气活血通络法，补阳还五汤等中药汤剂或现代颗粒剂可改善运动和日常生活能力，但缺乏高质量研究的大样本证据，未来需利用真实世界数据和循证方法加以验证。针灸作为非药物疗法，多项Meta分析提示针刺可改善运动功能和吞咽障碍，推荐用于卒中后痉挛、疼痛、呃逆、恶心等并发症的处理，但在急性期应谨慎选择穴位和刺激量。推拿与功法锻炼如八段锦、太极拳，有助于增强肌力、改善平衡和调节情绪，可配合现代运动疗法开展。中医康复强调整体观、辨证施护，可通过穴位按摩、艾灸、耳穴压豆等