2026年《中国双相情感障碍防治指南(2026版)》

2026年《中国双相情感障碍防治指南(2026版)》双相情感障碍是一种具有高度异质性、慢性化和高致残性的严重精神疾病，其特征不仅在于躁狂与抑郁的交替发作，更在于发作间期持续存在的认知损害、社会功能缺损以及显著升高的自杀风险。2026年版《中国双相情感障碍防治指南》在系统回顾国内外最新循证证据的基础上，结合我国医疗卫生实践与文化背景，强调全病程、个体化、多维度干预的核心理念，旨在为精神科医师、全科医师及社区精神卫生工作者提供一份兼具科学性与可操作性的临床规范。流行病学数据显示，双相情感障碍的终身患病率在我国约为0.6%至1.5%，但识别率与诊断率长期偏低，从首次发作到明确诊断的平均延迟时间可达5至10年。这一现象既与疾病本身表现的多样性有关，也与患者常首先以抑郁发作就诊而漏诊躁狂或轻躁狂病史有关。指南特别强调，对于首次抑郁发作且伴有起病年龄早（常于25岁前）、发作次数频繁、有双相情感障碍家族史、伴有精神病性症状或青少年期发病的患者，应高度警惕其处于双相谱系的可能性，并在后续随访中动态评估。为此，建议所有抑郁发作患者在初次评估时均使用简明双相谱系筛查工具，如心境障碍问卷或轻躁狂症状自评量表，当筛查阳性时需由经验丰富的精神科医师进行结构性访谈加以确认。关于病因与发病机制，指南指出双相情感障碍是遗传与环境因素交互作用的结果。全基因组关联分析已识别出多个风险位点，涉及钙信号通路、神经元可塑性及线粒体功能相关基因，但单个位点效应微弱。表观遗传修饰、肠道微生态失衡、神经炎症反应以及昼夜节律紊乱被认为是诱发和维持疾病的重要中介机制。2026年指南首次推荐将客观生物标志物如炎性因子谱、脑源性神经营养因子水平及多导睡眠监测中的快眼动睡眠参数，作为辅助诊断和疗效预测的参考指标，但强调这些标志物尚不足以单独作为诊断依据。在临床实践中，仔细采集家族史、早发创伤经历、季节性发作规律以及物质使用情况仍然是病因学评估的核心。临床评估需全面覆盖症状学、病程特征、体格及实验室检查、心理社会背景及功能状态。躁狂发作的核心症状包括心境高涨或易激惹、精力旺盛、睡眠需求减少、言语速度增快、思维奔逸、自视过高、冲动行为等；抑郁发作则表现为情绪低落、兴趣丧失、疲乏感、精神运动迟滞或激越、睡眠与食欲紊乱、无价值感及自杀意念。混合发作或混合特征在近年受到更大重视，因其常与更差的预后和更高的自杀风险相关。指南建议使用临床医师用情感障碍评估量表或汉密尔顿抑郁量表联合杨氏躁狂量表进行症状严重度及疗效的量化评估。实验室检查至少应包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、电解质及心电图，在使用丙戊酸盐前建议行线粒体功能相关检测，在使用锂盐前需评估肾小球滤过率和甲状旁腺功能。神经影像学检查不推荐作为常规诊断手段，但在首次发作或非典型表现时可用于排除脑器质性疾病。治疗原则从传统的急性期、巩固期、维持期三分法进一步发展为“活跃期—马拉松期—回归期”的动态管理模型，强化了早期干预和功能康复的权重。所有治疗决策必须与患者及其照顾者充分沟通，形成共享决策模式。急性期治疗的目标是快速控制症状、避免伤害、恢复基本稳定；巩固期治疗旨在巩固疗效、防止复燃，通常持续6至8个月；维持期治疗的根本目标是预防复发、保持心境稳定、促进社会功能恢复，在决策是否长期服药时需综合考虑发作次数、残留症状、自评与他评结果以及药物耐受性。对于首次发作且已完全缓解的患者，在完成巩固期治疗后，若风险因素少（如无家族史、发作诱因明确、社会支持充分），可由医患共同商定尝试缓慢减药并以非药物策略作为主要维持手段；但对于复发两次以上或存在严重风险的患者，建议终身维持治疗。药物治疗方面，锂盐仍然是双相情感障碍急性期及维持期治疗的一线选择，在降低自杀风险方面具有独特证据支持。我国临床实践中，锂盐的起始剂量通常为300至600毫克每日，根据血药浓度调整至0.6到1.2毫摩尔每升，而老年人及肾功能不全者目标浓度应适当下调。丙戊酸盐对躁狂急性发作疗效确切，尤其适用于快速循环和混合发作，但育龄期女性需严格评估其致畸风险及多囊卵巢综合征风险，原则上不作为首位推荐。拉莫三嗪在双相抑郁急性期和维持期预防抑郁复发方面证据坚实，但需从小剂量缓慢滴定以减少严重皮疹风险。非典型抗精神病药中，喹硫平单药或联合治疗躁狂、抑郁和维持期均获强推荐，奥氮平对躁狂和混合发作有效，但代谢不良反应需严密监测。利培酮和阿立哌唑在躁狂急性期具有明确疗效，阿立哌唑因其较低代谢风险常用于维持期替代方案。2026年新增推荐卡利拉嗪作为双相抑郁和维持期的治疗选择，该药对多巴胺D3受体具有部分激动作用，临床研究显示其在改善抑郁症状的同时较少引起静坐不能。此外，卢美哌隆和米那普仑等新机制药物在国外已获批准治疗双相抑郁，但我国可及性有限，指南以有限推荐形式介绍。治疗策略上，急性躁狂发作首选单一使用第二代抗精神病药联合短期苯二氮䓬类药物以控制激越和改善睡眠；若无效或严重兴奋躁动，可给予肌注或口服快速起效制剂，必要时采用改良电抽搐治疗。急性抑郁发作则优先考虑喹硫平、卡利拉嗪或锂盐/拉莫三嗪方案，当单一治疗无效时可联合使用两种心境稳定剂或心境稳定剂与抗精神病药组合。需要特别指出的是，传统抗抑郁药在双相抑郁急性期的应用必须十分审慎，指南不推荐常规使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为单药治疗，因其可能诱发转躁和增加循环频率；仅在严重抑郁或既往证实有效且无转躁史的难治性病例中，可联合心境稳定剂或非典型抗精神病药短期、小剂量使用，并密切监测心境转换迹象。快速循环型双相障碍（在过去12个月内至少有4次心境发作）具有治疗难度大、共病率高的特点。指南建议首先仔细评估并纠正医源性诱因，特别是停用抗抑郁药及物质滥用；转用或联用丙戊酸盐、锂盐和第二代抗精神病药时需逐步调整并监测血药浓度；若药物治疗反应不佳，可考虑增加高剂量甲状腺素补充或采用氯氮平作为难治性快速循环的三线选择。混合特征及伴精神病性症状的发作同样建议优先使用第二代抗精神病药联合锂盐或丙戊酸盐，避免使用可能的致激越药物。心理治疗在双相情感障碍长期管理中占据不可或缺的位置。认知行为治疗被证据支持可显著降低复发率、改善药物依从性和应对负性生活事件的能力。人际与社会节律疗法针对睡眠和日常节律紊乱，通过规律作息、稳定社交时间线来预防发作，尤其在个体化治疗方案中是重要补充。家庭聚焦治疗围绕提高家庭沟通和问题解决能力，对减少复发具有长期效果。每个患者均应接受基本心理教育，内容需涵盖疾病性质、早期先兆症状识别、自我监测工具使用（如生活节律图、心境日记）、药物作用及副作用、物质使用风险，以及制定危机应对计划和“紧急联系人”机制。指南特别强调，心理治疗只能作为药物治疗的辅助，不能替代药物，尤其对于中重度发作期的患者，应待其症状有所缓解后再开展深入的心理治疗。物理治疗方面，改良电抽搐治疗仍是快速消除严重躁狂、重度抑郁伴自杀观念、紧张症或药物难治性患者的金标准，推荐在麻醉科协同下进行，治疗次数通常为6至12次，后在医师评估下逐渐减停并以药物衔接维持。重复经颅磁刺激对于双相抑郁的疗效证据尚不一致，但2026年指南根据最新的多中心随机对照试验结果，将高频经颅磁刺激作用于左侧背外侧前额叶列为双相抑郁中度推荐，对伴有显著焦虑或失眠者提示可尝试低频刺激右侧前额叶。经颅直流电刺激和磁抽搐治疗的证据有限，不列为常规推荐。光照疗法对季节性双相抑郁可能有辅助价值，需在白天特定时间实施并监测诱发轻躁狂的风险。特殊人群的处理需要高度专门化。对于儿童青少年双相障碍，诊断须格外审慎，注意与注意缺陷多动障碍、对立违抗障碍及正常情绪波动区分。药物治疗应首选非典型抗精神病药或锂盐，从小剂量起始，密切监测体重、代谢指标及锥体外系反应。心理治疗及家庭教育必须同步进行，避免学业和社会功能严重脱离。妊娠期与哺乳期妇女的管理属于极高风险领域，指南建议计划妊娠的患者在受孕前逐步调整至风险最低的用药方案，如锂盐合并不良可能性需评估；妊娠期间维持治疗对预防复发至关重要，因为母亲心境不稳定对胎儿和围产期结局的负面影响往往大于药物本身。应联合产科、优生科和精神科共同制定个体化方案，使用最低有效剂量并增加检测频率。老年患者因躯体共病和药物相互作用更易出现不良反应，锂盐和丙戊酸盐剂量需按肌酐清除率折算，非典型抗精神病药使用中需警惕跌倒、低血压及认知障碍加重。对于伴有精神病性症状的老年患者，还需排除额颞叶痴呆等神经变性疾病。共病问题在双相情感障碍中十分常见，可显著加重病程复杂性。焦虑障碍共病率高达50%以上，但治疗时应避免依赖苯二氮䓬类，可选用喹硫平或加用专门心理治疗。物质使用障碍（尤其是酒精和兴奋剂）会恶化病情、降低依从性，需要整合动机访谈和社区支持相结合的综合干预。注意缺陷多动障碍共病在儿童和成人中均不罕见，若确诊为共病，可在心境稳定基础上谨慎使用长效哌甲酯或托莫西汀，但须紧密监控转躁风险。代谢综合征、甲状腺功能异常及心血管疾病是双相情感障碍患者死亡风险增高的重要原因，指南强烈推荐建立包含血压、体重、空腹血糖、血脂、肝肾功能在内的定期代谢监测卡，抗精神病药应用者应在治疗前、治疗后第4周、第8周及每季度重复评估。精神科医师应承担起躯体健康协调者的责任，必要时转诊至内分泌科或心血管科。全程管理与治疗场所的选择同样决定结局。轻度和中度发作可在门诊处理，但若存在明显的自伤自杀风险、暴力倾向、严重激越、拒食水、躯体状况不稳定或药物治疗需要密切监测时，应收入院治疗。在急性期住院环境中，需建立结构化病房管理，包括防冲动、防保护性约束的合理使用以及24小时生命体征监测。稳定期患者应在社区接受持续照护，借助精神卫生中心、社区卫生服务中心及康复机构网络实现无缝衔接。2026年版本特别提出“数字疗法”作为辅助管理工具：智能手机应用可以记录心境、睡眠、药物和活动量，结合可穿戴设备计算心率变异性及昼夜节律指标，通过机器学习算法发出复发预警，指导患者及时就医。然而，数字疗法不能替代临床面诊，需注意数据隐私与安全。移动健康干预的推荐等级为“建议在常规治疗基础上辅助使用”。社会心理康复是回归正常生活的最关键环节。指南主张在早期就进行功能导向的评估，定期使用个人和社会功能量表来筛查缺陷领域。高频率的认知康复训练对注意、记忆和执行功能有改善，可采用电脑化训练与团体认知矫正相结合。职业康复包括庇护性就业、过渡性工作和支持性就业，目标是根据患者残余功能匹配适度岗位。家庭教育和照护者心理支持能够显著降低家庭负担与复发概率。此外，中国传统文化中家庭纽带的作用突出，指南鼓励将家庭会议作为决策过程中固定环节，但需注意平衡家庭参与与个体自主性的关系。预防与早期干预是双相情感障碍研究的前沿方向。对于具有遗传风险的一级亲属，尤其是青少年，若出现阈下症状、睡眠节律紊乱或情绪不稳定，应提供心理教育和定期监测，但不建议超前应用心境稳定剂。对于已确诊者，维持期规律服药、规律作息、加强体育锻炼（每周至少150分钟中等强度有氧运动）、避免熬夜和减少高糖高脂饮食，已被证实有助于降低发作频率。戒烟和限制酒精摄入也是重要部分。每年进行一次全面的躯体及精神状况评估，包括自杀风险动态重估，在出现重大生活事件时更需密集随访。关于自杀风险的识别与干预，2026版指南再次将其列为最高警戒问题。双相情感障碍的全因死亡率较一般人群高出2至3倍，其中约15%至20%死于自杀，特别是在抑郁发作和混合特征阶段。评估时应详细询问既往自杀未遂史、当前自杀意念、计划与手段可及性、无望感、躯体疾病负担、社会隔离状态及近期暴露于自杀行为等。保护性因素包括稳定的治疗关系、家庭支持、对未来的积极预期以及限制危险工具获得。对高风险患者，应使用结构化自杀评估工具，并制定安全计划，必要时立即住院。需向家庭成员强调不得让患者独处、妥善保管药物和刀具。心境稳定剂中的锂盐本身有助于降低冲动性自杀，故对于有自杀倾向的患者应优先考虑使用。难治性双相情感障碍的定义及处理亦是新版指南的重点。通常指经过足量足疗程的锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药（至少两种）单用或联合治疗，仍持续存在明显症状或频繁复发的患者。对此类患者，应全面盘点误诊因素（如潜在的人格障碍、自闭症谱系或甲状腺疾病），评估治疗依从性及血药浓度是否达标，排查环境诱因。药物策略上可尝试锂盐联合丙戊酸盐、锂盐联合喹硫平或奥氮平、氯氮平联合心境稳定剂等方案。对于重度难治性抑郁相，可考虑经评估后的阿立哌唑或喹硫平增效治疗，极严重者可选改良电抽搐。部分重度难治性躁狂发作亦可选用电抽搐。近年来，双相障碍患者接受聚焦超声神经调控的治疗方案进入临床试验阶段，但尚不作推荐。难治性患者常伴多药联用，需特别注意药物相互作用，尤其是锂盐与非甾体抗炎药可使血锂浓度升高。药物安全性监测是贯穿始终的要求。锂盐中毒的早期征象包括恶心、腹泻、手抖加重、昏睡、构音障碍，一旦怀疑紧急检测血锂浓度并采取补液等措施，严重者需血液透析。丙戊酸盐需要警惕胰腺炎、肝损害、血小板减少及多囊卵巢等，建议基线及每半年进行肝功能、血常规检查，育龄女性慎用。奥氮平、喹硫平及利培酮分别突出体重增加、镇静及泌乳素升高的问题，应根据患者代谢风险选择药物。抗精神病药的锥体外系症状及迟发性运动障碍要