2026年病历书写基本规范考核测试题及答案

2026年病历书写基本规范考核测试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本原则不包括下列哪一项？A.客观B.真实C.简明D.准确答案：C解析：《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。"简明"不在其列，规范强调的是"完整"而非"简明"。2.病历书写使用哪种墨水颜色？A.红色B.蓝黑色或黑色C.纯蓝色D.任意颜色答案：B解析：《病历书写基本规范》第四条规定，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。红色墨水仅用于上级医师查房记录、转科记录、出院记录中规定的特定内容。3.抢救记录应当在抢救结束后多少小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，"抢救记录……在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明"。4.入院记录应当由谁在患者入院后多少小时内完成？A.经治医师，24小时B.值班医师，12小时C.主治医师，24小时D.住院医师，8小时答案：A解析：《病历书写基本规范》第十一条规定，入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。危急重症患者可先书写抢救记录，待病情稳定后及时补充完善。5.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：第八条规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。须注意其与入院记录（24小时）的时限区别。6.关于病历书写中数字和日期的使用，下列哪项是正确的？A.日期使用阿拉伯数字，时刻使用中文数字B.日期和时刻均使用阿拉伯数字C.日期使用中文数字，时刻使用阿拉伯数字D.日期和时刻均使用中文数字答案：B解析：《病历书写基本规范》第五条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7.日常病程记录中，病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天记录几次？A.1次B.2次C.3次D.每2小时1次答案：A解析：《病历书写基本规范》第二十二条明确，病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。注意病重与病危的书写频次不同：病重患者至少2天1次；病情稳定患者至少3天1次。8.患者知情同意书中，下列哪项内容不是必须包含的？A.手术名称B.手术风险C.替代治疗方案D.主治医师职称证明答案：D解析：知情同意书应充分告知病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等，主治医师职称证明不属于知情同意书的必要内容。9.病历中"主诉"的书写要求是？A.详细描述发病全过程B.用症状和（或）体征加持续时间，不超过20字C.可直接复制诊断名称D.按时间顺序记述诊疗经过答案：B解析：第十条规定，主诉应围绕主要症状或体征及其持续时间来写，要求简明扼要，一般不超过20字。避免使用诊断名称代替主诉。10.现病史中按时间顺序书写的内容不包括下列哪项？A.发病诱因B.主要症状特点C.与疾病无关的既往生活细节D.诊治经过答案：C11.出院记录应当由谁在患者出院后多少小时内完成？A.主治医师，12小时B.经治医师，24小时C.住院医师，48小时D.科室主任，72小时答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十三条，出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份存病历，一份交患者。12.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少天内完成？A.3天B.5天C.7天D.14天答案：C解析：第二十三条规定，死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成；尸检病例在尸检报告出具后一周内再次讨论。13.病历书写中出现错字时，正确的修改方式是？A.用刀片刮去后重写B.用修正液覆盖C.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间及修改人签名D.直接涂黑答案：C解析：《病历书写基本规范》第三条规定，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。14.关于病案首页的填写，下列哪项是错误的？A.出院诊断应当按主次顺序排列B.主要诊断选择对患者健康危害最大的疾病C.病案首页可由护士填写相关护理项目D.手术操作名称按照国际疾病分类编码答案：C解析：病案首页须由经治医师填写并签名，护士不能代替填写医疗诊断相关信息。护理相关项目由责任护士填写，但整体责任在经治医师。15.转科记录中"转出记录"与"转入记录"的完成时限分别是？A.转出科室在患者转出前完成，转入科室在患者转入后24小时内完成B.二者均在转科后24小时内完成C.转出记录8小时内完成，转入记录12小时内完成D.转出记录6小时内完成，转入记录24小时内完成答案：A解析：转出记录在患者转出科室前书写（紧急情况除外）；转入记录在患者转入后24小时内完成。注意不应将转出记录拖到转出后补写。16.下列哪项不属于"既往史"的内容？A.既往一般健康状况B.传染病史C.手术外伤史D.本次发病后的诊疗经过答案：D解析：本次发病后的诊疗经过属于现病史范畴。17.体格检查记录中，生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）应记录在下列哪一章节？A.主诉B.现病史C.体格检查D.辅助检查答案：C18.上级医师查房记录中，主治医师查房记录应当如何书写？A.每周至少2次B.每周至少1次C.每日1次D.仅在患者病情变化时书写答案：B解析：《病历书写基本规范》第二十一条，主治医师查房每周至少1次，应记录查房医师对病情的分析、诊疗意见及对下级医师的指示。19.关于电子病历，下列哪项是不正确的？A.电子病历与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历应当使用电子签名C.电子病历可随时任意修改不留痕迹D.电子病历系统应有操作日志答案：C解析：电子病历修改应当保留修改痕迹，系统须具备操作日志功能，以保证病历的可追溯性和法律效力。20.患者死亡后，其病历中哪项记录不属于必须完成的文书？A.死亡记录B.死亡病例讨论记录C.尸检报告（若家属拒绝尸检则无需）D.抢救记录答案：C解析：死亡记录、死亡病例讨论、抢救记录均属必须完成的内容。尸检报告只有在实际实施尸检时才产生；拒绝尸检的，需由患者近亲属签字确认。二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列哪些属于病历书写的基本要求？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE2.病历中的"病情告知"记录应包括哪些内容？A.告知时间B.告知地点C.告知医师签名D.患者（或家属）意见及签名E.患者消费能力评估答案：ABCD解析：履行告知义务需记录何时、何地、由谁告知、告知对象及患方意见，患者消费能力不属于医疗告知内容。3.首次病程记录应包括哪些内容？A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家属意见E.既往史答案：ABC解析：首次病程记录的核心部分是病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三大板块。既往史应写入入院记录而非首次病程记录。4.手术记录的内容应当包括？A.手术日期与时间B.术中诊断C.手术者及助手姓名D.麻醉方法E.手术经过答案：ABCDE解析：手术记录还须包括手术名称、手术部位、术中输血输液、术中用药、标本送检情况等。5.关于会诊记录的书写要求，下列说法正确的有？A.会诊记录由会诊医师书写B.会诊记录应在会诊申请发出后48小时内完成C.申请会诊科室应在会诊记录中书写会诊意见执行情况D.急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到达E.普通会诊应在48小时内完成答案：ACDE解析：急会诊要求10分钟内到达；普通会诊应在会诊申请发出后48小时内完成（B项混同了会诊完成时限）。6.下列哪些文书应当在患者出院后24小时内完成？A.出院记录B.出院诊断证明C.死亡记录D.死亡病例讨论记录E.疑难病例讨论记录答案：AC解析：出院记录、死亡记录均须在24小时内完成。死亡病例讨论记录在死亡后7天内完成，疑难病例讨论记录在讨论当时记录。7.病历中"辅助检查"部分应列出哪些内容？A.入院前所做的与本次疾病相关的检查B.检查机构名称C.检查日期D.检查结果E.检查人员月收入答案：ABCD8.关于知情同意书的签署，下列说法正确的有？A.手术知情同意书由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，由其近亲属签署并注明与患者关系D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人签字E.紧急情况下可先实施抢救，事后补办签字答案：ABCE解析：《病历书写基本规范》第十条规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，而非任意医护人员代签。9.出院记录的内容包括？A.入院情况B.入院诊断C.出院诊断D.出院医嘱E.住院期间诊疗经过答案：ABCDE10.下列哪些情况需要书写"疑难病例讨论记录"？A.诊断不明B.疗效不佳C.病情复杂D.有严重不良反应E.入院24小时内明确诊断的普通感冒答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写中出现错字可以直接涂黑，不影响病历的法律效力。答案：错误解析：修改病历必须保留原记录清晰可辨，涂黑属于掩盖原始记录的做法，不符合规范，影响病历真实性与法律效力。2.主诉应当使用医学术语，可以直接用诊断名称书写。答案：错误解析：主诉应使用症状或体征加持续时间描述，不能直接使用诊断名称替代。例如应写"咳嗽、咳痰3天"而非"肺炎3天"。3.急诊病历中的就诊时间应当精确到分钟。答案：正确解析：急诊病历记录就诊时间应具体到分钟，以明确诊疗时效。4.抢救记录中，抢救医师与记录人可为同一人。答案：错误解析：为保证记录的客观性，抢救记录应由参加抢救的医护人员在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救人员姓名、职称和职务。记录人与参与抢救者可为同一人，但实务中建议分开以增强客观性。本题按规范原文判定为错误，核心考点是"6小时内据实补记并注明"。5.打印病历应保证字迹清晰、排版规范，并由医务人员手写签名。答案：正确6.同一病历中，入院记录与首次病程记录的完成时限完全相同。答案：错误解析：入院记录为入院后24小时内完成，首次病程记录为入院后8小时内完成，两者时限不同。7.患者有权复印本人的门诊病历、住院病历中的客观部分。答案：正确解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料等客观病历资料。8.病历书写应当使用中文和外文缩写，不必标注中文全称。答案：错误解析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但使用外文缩写时应符合规范，首次出现宜标注中文全称。9.常规病程记录中，对长期住院病情稳定的患者，可每3天记录1次。答案：正确解析：病情稳定的患者至少3天记录1次病程，这是规范明确规定的下限频次。10.上级医师查房记录可由下级医师代写，但必须有查房医师的审阅修改并签名。答案：正确四、填空题（每空1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、____、规范。答案：完整2.抢救记录应当在抢救结束后____小时内据实补记。答案：63.入院记录由经治医师在患者入院后____小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院后____小时内完成。答案：85.病危患者病程记录每天至少__次；病重患者至少__天1次。答案：1；26.患者出院记录由经治医师在患者出院后____小时内完成。答案：247.住院病历中"既往史"部分须记录患者既往一般健康状况、____、传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：疾病史8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后____天内完成。答案：7五、简答题（每题5分，共15分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并由修改人签名。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历应当按照规定的内容和格式书写，并由具备相应执业资格的医务人员签名。2.简述主诉与现病史的区别。答案：主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状和（或）体征及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20字；现病史是围绕主诉详细记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程，包括发病诱因、时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况变化等内容。简言之，主诉高度概括核心问题，现病史是对主诉的充分展开和详细叙述。3.简述手术记录应由谁书写、在何时完成、主要包含哪些内容。答案：手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写但须手术者签名；应当在术后24小时内完成。主要内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、术中所见、术中输血输液及用药情况、标本送检情况等。六、案例分析题（每题15分，共15分）1.患者张某，男，56岁，因"胸痛2小时"于2026年3月12日14:30急诊入院。值班医师李某接诊后立即行心电图提示急性前壁心肌梗死，于14:50给予溶栓治疗；15:20患者突发室颤，经电除颤后恢复窦性心律；15:45收入CCU继续治疗。值班医师于21:40补记抢救记录。次日查房时发现抢救记录中未记录电除颤次数及能量，也未记录溶栓药物的名称和剂量。请回答以下问题：（1）本次抢救记录的补记时限是否符合规范？说明理由。（2）抢救记录中缺少了哪些必要内容？（3）值班医师作为抢救参与者补记抢救记录时，应当注意哪些问题？答案：（1）符合规范。患者于15:20发生室颤并抢救成功，至21:40补记抢救记录，间隔6小时20分钟，超出6小时时限。本题设计为符合规范、待商榷的表述，按规范严