病例对照研究课件

病例對照研究

第一節概述一、病例對照研究的概念Case-controlstudy按照疾病狀態將研究對象分為病例和對照，分別追溯其既往(發病前)所研究因素的暴露情況，並進行比較，以推測疾病與暴露之間有無關聯及關聯強度大小的一種觀察性研究。時間acbd病例組對照組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調查方向病例對照研究示意圖二、病例對照研究的特點屬於觀察性研究；設立對照：具有可比性的對照；由果推因：被研究因素的暴露狀況是通過回顧獲得；論證強度：不能確立因果關係，為佇列研究及實驗性研究提供研究線索和方向。三、病例對照研究的目的廣泛探索影響因素：可同時研究多個可疑因素；深入檢驗病因假說：研究健康狀態的影響因素；疾病預後因素的研究；臨床療效的影響因素。研究實例研究背景美國波士頓Vincent紀念醫院婦產科醫生Herbst於

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者

7例年齡在15～22歲(過去的病例多為50歲以上的婦女)7例全是腺癌(陰道癌占女性生殖系統癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見)描述性研究未能找到線索：未婚沒有陰道局部刺激物未使用過避孕藥---

病例從胚胎期至發病前的情況7例患者加上另一個醫院１例患者作為病例組；每個病人配4個對照(與病例在同等級病房中出生，且出生時間前後不超過5天的女嬰)，共32個對照；調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經統計學處理後的主要結果見表病例對照研究方法己烯雌酚激素非匹配病例與對照研究：在病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象，對照應等於或多於病例人數。匹配病例與對照：所選擇的對照在某些因素或特徵上與病例保質一致，目的是消除這些特徵對研究的干擾，提高研究效率。三、病例對照研究的類型

匹配/配比(matching)要求對照在某些因素或特徵上與病例保持一致目的對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾分類

頻數匹配個體匹配

頻數匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致個體匹配

以病例和對照個體為單位進行匹配

避免過度匹配匹配因素要選混雜因數而不選可疑病因；暴露與疾病的因果鏈中的中間環節不應選作匹配因素；個體匹配比例一般為1:1，最多不超過1:4；

匹配的目的控制混雜因素的作用，提高研究效率

第二節研究設計與實施一、研究目的和類型廣泛探索疾病危險因素：不匹配或頻數匹配罕見病的病因研究：個體匹配或1：R二、研究因素與目的有關的因素一個不少與目的無關的因素一個不要三、病例的選擇規定嚴格的入選標準和排除標準：代表性：診斷可靠使用金標準盡可能選擇確診的新病例

回憶偏倚小代表性好容易合作被調查因素改變少

來源

社區人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部

醫院住院或門診的病例代表性好工作開展比較困難耗費人力物力病例比較合作資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差

四、對照的選擇

原則

候選對象必須來自於產生病例的總體意味著對照一旦發生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。來源同一或多個醫療機構中診斷的其他病例；病例的鄰居、配偶、同胞、同事、同學等社區人口或團體人群中的非該病病例或健康人；五、樣本含量的估計有關參數人群中被研究因素的暴露率P0（exposurerate）RR的近似值OR值（查閱文獻或預調查獲得）α值把握度1－β

αβ越小，所需樣本量越大；ORRR越遠離1，所需樣本量越小；病例組暴露率與對照組差值越大，所需樣本量越小。五、樣本含量的估計不同的研究類型的樣本計算方法不同在總樣本量相同時，病例組和對照組樣本含量相等時研究效率最高；研究的暴露因素越多，所需樣本量越大；樣本量並非越大越好，要根據研究目的，捨棄次要因素和OR值接近的因素的探討，以減小樣本量。第三節資料整理與結果分析是檢驗病例組與對照組除研究因素以外其他主要特徵方面是否有可比性；兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發病有關；均衡性檢驗，應把兩組的這些特徵逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗；例如：研究吸煙對西安市居民食管癌發病的影響

年齡構成比、喝酒一、均衡性檢驗

二、結果的統計學分析用χ2檢驗分析研究因素與疾病之間有否統計學聯繫；用OR值分析兩者的聯繫強度OR：優勢比，又稱比值比；病例組中暴露人數與非暴露人數的比值除以對照組中暴露人數與非暴露人數的比值。反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度與RR類似，RR=暴露組的發病率/對照組的發病率OR值很接近甚至等於RR值的前提條件：所研究疾病的發病率（死亡率）很低病例對照研究中所選擇的研究對象代表性好，

暴露史病例對照合計有aba+b

無cdc+d

合計a+cb+dN（一）成組資料的分析OR=ad/cb例如：

食管癌患者與對照的吸煙史比較暴露史食管癌患者對照合計吸煙309(a)208(b)517(n1)

不吸煙126(c)243(d)369(n2)

合計435(m1)451(m2)886(N)1）分析研究因素與疾病有無聯繫用X2檢驗，結果表明吸煙與食管癌的發生是有聯繫的。2）分析聯繫的強度：聯繫的強度用OR值表示

OR=ad/cb=(309×243)/(208×126)=2.87結果：吸煙者發生食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍3）估計OR值的可信限：OR95%可信限=OR（1±1.96/√X2）=2.87（1±1。96/√55.5）=2.18~3.78

通過上述分析，可以得到如下結論：吸煙與食管癌的發生有聯繫，而且吸煙者發生食管癌的危險是不吸煙者的2.87倍，其95%的可信範圍在2.18~3.78之間。0-0.3高度有益0.4-0.5中度有益0.6-0.8低度有益1.2-1.6低度有害1.7-2.5中度有害

>2.5高度有害當OR＜1時它是保護因素，稱為“負關聯”當OR＝1時表示暴露與疾病無關聯當OR＞1時它是危險因素，稱為“正關聯”OR值不同範圍表明不同程度危險性1∶1配比病例對照研究資料分析模式對照病例有暴露無暴露有暴露ab無暴露cd（二）配比資料的分析OR=c/b例：

西安93對男性食管癌與對照吸煙史比較對照病例有暴露無暴露有暴露55（a）6(b)無暴露26(c)6(d)1)用配對X2公式檢驗研究因素在兩組間是否有差別，結果表明吸煙史與食管癌的發生是有統計學意義的。2）分析聯繫的強度

OR=c/b=26/6=4.33

表明男性吸煙者患食管癌危險性是不吸煙者的4.33倍。3）計算OR值的可信限

OR95%可信限=OR（1±1.96/√X2）=4.33（1±1.96/√11.28）=1.85～10.13（三）不匹配分層資料分析

分層分析（stratifiedanalysis）是把病例組和對照組按不同特徵（一般為可疑的混雜因素）分為不同層次，再分別在每一層內分析暴露與疾病的關聯強度，從而可以在一定程度上控制混雜因素對研究結果的影響。飲酒史病例對照合計有164397561無3637975合計200776976飲酒與食管癌的關係χ2=61.88，P<0.0001，OR=4.35（3.02~6.27）飲酒史不吸煙吸煙病例對照合計病例對照合計飲酒62207269102190292不飲酒1624125720138158合計78448526122328450按吸煙與否分層（1）計算各層的OR值：OR1=4.51，OR2=3.70（2）齊性檢驗：齊性一致（3）齊性一致，計算總OR值：總OR=4.05（2.80~5.87）齊性不一致，分析交互作用(四)、其他分析方法分層分析：控制混雜因素對研究結果的影響；分級分析：分析疾病和暴露的劑量反應關係；多因素分析：從多個因素中篩選出對疾病有重要影響的因素。第四節偏倚及其控制流行病學研究的誤差包括：一．隨機誤差來源於個體差異，抽樣誤差和測量變異，它反應研究的信度，圍繞真實值分佈；二．系統誤差反映研究的研究的效度，在研究對象選擇，資料收集和資料分析中產生；又叫偏倚；可分為三種：

１.選擇偏倚（selectionbias）２.資訊偏倚（informationbias）３.混雜偏倚（confoundingbias）

一、選擇偏倚（selectionbias）研究對象的暴露特徵不能代表總體人群的暴露特徵。入院率偏倚、現患病例-新發病例偏倚、檢出征侯偏倚、時間效應偏倚入院率偏倚（伯克森偏倚）以醫院為基礎的病例對照研究中由於醫院的醫療條件、病人的居住地區及社會經濟文化等多方面因素的影響；現患病例－新發病例偏倚（奈曼偏倚）病程較長的現患病例已改變暴露特徵；與新發病例的資訊不同；檢出症侯偏倚（暴露偏倚）不是病因的因素提高了疾病的檢出率；複方雌激素－－陰道出血－－子宮內膜癌選擇偏倚的控制儘量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家(類)醫院選擇病例與對照二、資訊偏倚（informationbias）回憶偏倚：病例對照研究的主要弱點，很難完全避免調查偏倚：來自調查者和調查對象三、混雜偏倚（confoundingbias）

某個與疾病有關聯又與暴露有關聯的因素引起的偏倚。控制：混雜因素作為匹配因素分層分析進行多因素分析第五