肾脏替代治疗的方法

肾脏病学肾脏替代治疗的方法血液透析·腹膜透析·肾移植2026课程导览01替代治疗总览终末期肾病与三种方法的整体框架02血液透析原理、适应证、禁忌证与操作要点03腹膜透析原理、适应证、禁忌证与居家操作要点04肾移植移植适应证、禁忌证与术后管理05对比与选择优缺点横向对比与个体化选择策略01替代治疗总览肾功能不可逆衰竭时，替代治疗是延续生命的核心手段终末期肾病呼唤替代治疗启动阈值触发肾小球滤过率持续低于

15ml/min/1.73m²，为启动替代治疗的阈值。干预肾脏无法维持代谢平衡，必须启动替代治疗干预。判断依据血肌酐关键评估指标尿素氮辅助指标残余肾功能综合评估决策要点慢性肾衰竭以肌酐清除率为关键决策指标治疗本质排泄部分接替肾脏排泄功能，清除代谢废物水盐平衡调节水电解质平衡，维持内环境稳定内分泌内分泌功能替代，改善贫血等并发症目标争取生存时间与生活质量三种替代方法各守一方肾脏替代治疗由三种方法构成完整体系，机制各异、互为补充。血液透析体外循环+人工滤器清除效率高间歇性治疗每周数次腹膜透析自身腹膜作半透膜持续平稳清除有限效率相对低肾移植植入健康供肾最接近生理状态受供肾短缺制约等待周期长02血液透析体外循环，快速清除小分子毒素与多余水分体外循环替代肾脏排毒血液透析经血管通路引出体外血液，通过透析器半透膜以弥散和对流清除尿素、肌酐等小分子毒素及多余水分，同时纠正电解质与酸碱失衡。常规方案每周

2～3次、每次4小时，透析中心医护全程监护治疗特点：以弥散、对流清除尿素、肌酐等小分子毒素及多余水分，同时纠正电解质与酸碱失衡通过透析器半透膜完成毒素与水分清除，是肾衰竭替代治疗的核心手段规律透析医护监护半透膜血管通路长期首选动静脉内瘘（提前建立待成熟）紧急或过渡期用中心静脉导管通路是血透的「生命线」，需在计划透析前充分评估并择期建立动静脉内瘘中心静脉导管提前建立抗凝管理常用肝素维持体外循环通畅出血倾向者选无肝素或低分子肝素方案目标：在抗凝与出血风险间取得平衡，避免管路或透析器凝血肝素无肝素低分子肝素血透适应证有量化门槛血液透析启动有明确量化标准，而非仅凭症状判断。慢性肾衰竭启动阈值CKD长期随访肌酐清除率<10ml/min，或血肌酐>707.2μmol/L糖尿病肾病患者提前：肌酐清除率<15ml/min急性肾衰竭启动指征AKI早期识别少尿或无尿持续2天以上，血肌酐>442μmol/L危急状态立即透析紧急指征血钾>6.5mmol/L严重水负荷过重尿毒症性心包炎或脑病血透禁忌证均属相对血液透析无绝对禁忌证，仅存在需谨慎评估的相对禁忌。循环不稳定3项循环不稳定收缩压<80mmHg

或休克，先纠正循环再透析出血风险严重出血或明显出血倾向，权衡抗凝风险心脏负荷严重心肌病变伴顽固性心衰，体外循环可能加重负担慎用人群恶性肿瘤晚期·活动性全身感染·无法配合治疗的精神障碍出血风险3项出血风险严重出血或明显出血倾向，权衡抗凝风险循环不稳定收缩压<80mmHg

或休克，先纠正循环再透析心脏负荷严重心肌病变伴顽固性心衰，体外循环可能加重负担慎用人群恶性肿瘤晚期·活动性全身感染·无法配合治疗的精神障碍心脏负荷3项心脏负荷严重心肌病变伴顽固性心衰，体外循环可能加重负担循环不稳定收缩压<80mmHg

或休克，先纠正循环再透析出血风险严重出血或明显出血倾向，权衡抗凝风险慎用人群恶性肿瘤晚期·活动性全身感染·无法配合治疗的精神障碍03腹膜透析以自身腹膜为膜，居家持续平稳替代自身腹膜化身透析膜以自身腹膜为半透膜，成人面积约2.2m²，弥散清除毒素、渗透压超滤水分。原理半透膜机制以自身腹膜为半透膜，搭建体内净化界面。成人面积约2.2m²，具备充分的交换面积。弥散清除毒素、渗透压超滤水分，实现净化与脱水双重效应。两种模式操作形式CAPD手动换液每日

3～5次APD自动完成夜间循环机

自动完成居家要点无菌操作全程居家操作，减少往返医院的负担。无菌是关键——环境消毒、七步洗手、规范连接。优势临床获益血流动力学影响小，透析过程更平稳。适合心血管不稳定或血管条件差者，拓宽治疗适应证。腹透适应证禁忌证边界优先人群、绝对禁忌与相对禁忌，共同划定腹膜透析的安全边界。边界意义：避免为追求居家便利而忽视安全性。优先人群心血管不稳定、血管条件差或反复动静脉造瘘失败者儿童肾衰竭首选；残余肾功能较好、需居家或日间工作者绝对禁忌证腹壁广泛感染或严重烧伤腹腔广泛粘连或纤维化膈肌缺损相对禁忌证近期腹部手术、晚期妊娠巨大多囊肾、肠梗阻严重营养不良、生活无法自理04肾移植最接近生理状态的替代方式，远期生存率最高肾移植适应证与硬禁忌适应证3项终末期肾病评估各类终末期肾病均可评估移植年龄范围年龄以

4～70岁

为宜，无绝对上限评估重点心肺功能、感染状态、依从性供肾来源2类活体捐献活体捐献约

40%尸体供肾尸体供肾约

60%国内现状绝对禁忌证4项活动性感染肝炎、结核、艾滋病恶性肿瘤恶性肿瘤或转移性肿瘤心肌梗死近期心肌梗死；预期寿命不足

5年凝血与器官末期凝血机制障碍、脑卒中、重要器官终末期疾病（除非联合移植）移植术后管理决定成败最接近生理状态的替代方式：恢复排泄与内分泌功能，摆脱规律透析。存活率2项活体供肾1年95%～98%5年约

80%～90%免疫抑制2项终身服用他克莫司、霉酚酸酯等定期监测血药浓度主要风险2项排异、感染、代谢异常术后主要风险类别感染术后早期最常见死因，与免疫抑制过度相关05对比与选择没有绝对最佳，只有最适合个体的方案三种方法优缺点横向对比血液透析

优势毒素清除效率高，可快速纠正高钾血症与急性肺水肿，全程医护监护。

代价每周往返医院、依赖血管通路、血流动力学波动大。腹膜透析

优势居家灵活、血流稳定、保护残余肾功能。

短板腹膜炎风险与清除效率有限。肾移植

优势远期生存率最高、生活质量最佳。

受限受制于供肾短缺与终身免疫抑制。约80%～90%选血透内地约10%用腹透特殊人群选择策略选择因人而异，核心是把方法特性与个体特征逐项匹配。老年（≥65岁）优先血透老年糖尿病更宜血透年轻糖尿病腹透前2年死亡风险相对更低儿童肾衰竭以腹透为主要方式血管条件差/反复造瘘失败/凝血障碍优先腹透经济困难腹透费用低于血透，可优先考虑肥胖（体质指数>30）血透患者存活率较高从指南看替代治疗走向个体化决策=证据、资源与意愿之间的平衡。—替代治疗走向的核心判断指南共识JAMA2025综述腹透与血透总体生存率无显著差异，选择基于患者偏好、可及性与成本2025德国S3指南提出73条推荐意见，反对仅为改善肾功能而提前启动治疗流