肾性贫血的诊断与评估

医学专题肾性贫血的诊断与评估诊断标准·筛查规范·铁状态判定·评估闭环2026年课程导览01诊断标准与疾病认知建立肾性贫血诊断基线02分层筛查与实验室评估筛查频次与核心指标03铁状态判定与鉴别诊断铁代谢评估与排除流程04评估闭环与靶目标诊断评估与Hb管理目标诊断标准与疾病认知贫血是CKD患者心血管事件的独立危险因素01WHO诊断标准划定贫血基线WHO推荐海平面地区年龄超15岁人群诊断阈值WHO诊断阈值3项男性血红蛋白＜130g/L成年非妊娠女性＜120g/L妊娠女性＜110g/L关于背景海拔与儿童阈值判断肾性贫血时，还需考虑居住地海拔对血红蛋白的影响。2026版KDIGO指南沿用同一标准，并补充儿童年龄特异性阈值，其中2岁以下儿童以Hb＜105g/L为界。贫血程度决定干预力度Hb四级分级指导临床决策轻中度→门诊观察纠正；重度及极重度→警惕贫血性心脏病与认知损害，及时启动治疗并评估转诊。轻度Hb>90血红蛋白维持于正常下限之上，一般无需特殊干预，动态监测即可。中度Hb60～90血红蛋白处于轻中度下降区间，需评估病因并制定随访复查计划。重度Hb30～60血红蛋白显著下降，需警惕贫血性心脏病与认知损害等器官并发症。极重度Hb<30血红蛋白极低，随时可能危及重要脏器供氧，需立即启动危急值处置流程。分级指导干预力度依据分级结果匹配门诊观察或住院治疗，兼顾心脏与神经认知安全。患病率随肾功能下降攀升CKD1–5期贫血患病率随肾功能下降全面攀升22%CKD1期37%CKD2期45.4%CKD3期85.1%CKD4期98.2%CKD5期/透析贫血并非晚期专属，3期后快速蔓延，筛查关口应前移。五大机制叠加驱动贫血肾性贫血由多因素叠加形成，评估必须系统而非单一。EPO分泌不足首要病因肾间质纤维化、肾小管损伤致内源性EPO减少铁代谢紊乱铁调素升高致功能性缺铁红细胞寿命缩短尿毒症毒素蓄积所致造血原料缺乏叶酸、维生素B12不足影响红系生成加重因素继发性甲旁亢、感染、出血、透析不充分分层筛查与实验室评估早筛早诊，杜绝漏诊晚诊02筛查频次按分期分层执行贫血筛查频次按

CKD分期分层

执行未贫血与已贫血分层加密未贫血/未用促红素患者3档CKD1～3期至少每年1次HbCKD4～5期未透析至少每6个月1次CKD5期及透析至少每3个月1次已贫血/治疗中患者2档合并贫血及初始治疗阶段血常规、网织红细胞计数、SF与TSAT至少每月1次维持稳定阶段可放宽至每3个月全血细胞计数定位贫血形态CBC是实验室评估的基础，提供血红蛋白浓度及红系形态指标血常规核心参数与形态鉴别2项核心参数MCV、MCH、MCHC，另含白细胞计数与分类、血小板计数形态鉴别肾性贫血多呈正细胞正色素性；小细胞低色素提示优先排查铁缺乏或地中海贫血等病因网织红细胞与铁指标双线并进网织红细胞计数反映造血功能，治疗后先于Hb上升，是疗效早期预测指标骨髓反应骨髓反应性网织红细胞计数反映造血功能，治疗后可先于Hb上升，是疗效的早期预测指标。铁储备与利用血清铁蛋白SF反映铁储备，SF≤30μg/L提示严重铁缺乏；属急性期蛋白，需结合CRP判断转铁蛋白饱和度TSAT反映循环铁可用性，TSAT＜20%提示铁供应不足；受炎症与营养影响，日内变异较大铁状态判定与鉴别诊断铁缺乏是ESA治疗反应差的首要原因03铁状态三类判定锁定干预方向绝对性缺铁判定标准SF＜100μg/L且TSAT＜20%常见病因见于摄入不足、慢性失血与透析失血处理策略需积极足量补铁功能性缺铁最常见判定标准SF≥100μg/L、TSAT＜20%病理本质储存充足但利用障碍处理策略应改善炎症、规范静脉补铁、优化促红方案铁充足判定标准SF100～500μg/L、TSAT≥20%处理策略无需补铁，定期监测即可新术语重塑铁缺乏认知2026版KDIGO以全身性铁缺乏与铁利用障碍性红细胞生成取代传统术语，关注点从“缺不缺”转向“铁能不能被用起来”。全身性铁缺乏循环与储存铁均减少非透析患者：TSAT＜20%且铁蛋白＜100μg/L血液透析患者：铁蛋白＜200μg/L铁利用障碍性红细胞生成储存铁充足但循环铁不足诊断标准：铁蛋白100～200μg/L且TSAT＜20%认知转变从“缺不缺”到“能不能用”核心转向：评估铁状态不再止于铁储备总量，更关注循环铁是否可及、能否支持红细胞生成。辅助指标细化铁利用判断临界状态需更精细指标辅助判断。CHr早期预测阈值＜29pg

提示功能性铁缺乏炎症影响受炎症影响小临床定位铁利用早期预测因子时间窗口仅反映极短时间可利用铁sTfR/log铁蛋白比值鉴别炎症阈值＞1.5～2

提示功能性缺铁鉴别＜1

偏向炎症性贫血临床价值可区分缺铁与炎症性铁利用障碍VS排除诊断锁定肾性贫血排除性诊断营养性贫血排除缺铁、维生素B12/叶酸缺乏所致贫血慢性病性贫血须系统排除炎症、感染或肿瘤等慢性疾病所致。溶血及血液系统疾病排除溶血性贫血及血液系统原发疾病。系统排除转诊指征铁蛋白＜45μg/L或小细胞性贫血，提示铁缺乏。MCV＜80fl→排查出血原因专科就诊必要时考虑血液科/消化科转诊。及时转诊确立诊断eGFR＜60mL/min倾向CKD为病因滤过率进一步下降且排除其它病因后，方可确诊。确诊标准评估闭环与靶目标规范评估，精准达标04四步流程串联完整评估1病史采集2体格检查3实验室检查4排除确诊四步环环相扣，缺一不可。CKD分期、透析方式、ESA与铁剂使用史感染、肿瘤、出血等合并症面色苍白、心率加快出血表现（皮肤、黏膜、穿刺点等）CBC、网织红细胞、SF与TSATCRP、eGFR、PTH维生素B12与叶酸系统排除其它贫血病因后确立诊断Hb靶目标框定评估终点达标区间110–130g/LHb≥110g/L且不超过130g/L既避免贫血持续也防过高致高血压与血栓风险Hb110~130g/L个体化调整合并