住院患者压疮风险评估与护理指导

临床护理指南住院患者压疮风险评估与护理指导识别风险·规范评估·精准预防2026课程导览01认识压疮建立基本认知与危害意识02风险评估掌握Braden量表与分级03预防护理落实体位皮肤营养干预04动态管理形成持续评估记录闭环认识压疮压疮可防，重在评估01压疮的定义与临床分期一期压疮分期指压不褪色红斑，皮肤完整。二期压疮分期真皮层部分缺损，浅表溃疡或完整水疱。三期压疮分期全层皮肤缺损，皮下脂肪可见。四期压疮分期深及筋膜、肌肉或骨骼，常伴潜行或窦道。不可分期特殊情况腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断。深部组织损伤特殊情况皮肤完整但深层受损，表面呈紫褐色或血疱样。压疮发生的机制与危害压力局部组织受压超过毛细血管灌注压并持续一定时间导致缺血缺氧性损伤剪切力骨隆突处皮肤与深筋膜相对位移常见于半坐卧位身体下滑时摩擦力损伤皮肤角质层降低皮肤对外力耐受性高危人群活动受限、感觉减退、营养不足的住院患者入院即评估风险因素是预防压疮第一步危害后果延长住院时间、增加医疗费用严重感染可危及生命核心结论绝大多数压疮通过系统评估与规范干预是可以预防的这是本次培训的出发点风险评估评估先行，分级施策02Braden量表的六项评定内容感知能力对压力相关不适的反应潮湿程度皮肤暴露于汗液、尿液等液体的状态活动能力自主改变体位的能力移动能力自行调整身体受压部位的能力营养状况结合进食情况与体重变化综合评定摩擦力与剪切力移动或变位时是否受到摩擦与剪切作用计分规则前五项各计1至4分，末项计1至3分总分范围6至23分评分分级与风险判定Braden量表总分越低，压疮风险越高，预防措施逐级升级。15–18分

轻度危险启动基础预防措施基础预防13–14分

中度危险加强干预，增加翻身频次加强干预10–12分

高度危险系统性预防方案，选用减压器具系统预防≤9分

极度危险综合干预，密切监测皮肤变化综合干预评估的时机与流程规范评估贯穿住院全程，每次结果均为下一步护理决策的依据评估时机入院/转入后

24小时内完成首次评估并记录病情变化、术后、使用镇静药物或意识改变时

及时复评转科时

重新评估并交接1检查皮肤查看全面查看皮肤，重点检查骨隆突部位2评估量表评分逐项完成Braden量表评分，确定风险等级3记录护理记录记录于护理记录并告知组内人员4干预预防措施针对风险等级制定预防措施预防护理预防为主，细节到位03体位管理与定时翻身01翻身频次定时翻身间隔活动受限患者每

2小时

翻身一次高危及极高危患者适当缩短间隔02体位角度卧位角度控制侧卧宜

30°

倾斜，避免

90°

侧卧压迫股骨大转子半坐卧位床头抬高不宜超过

30°，防止下滑产生剪切力03操作要点翻身操作规范翻身时抬起患者身体，避免拖、拉、拽造成摩擦力损伤翻身后观察受压部位皮肤状况并保持体位稳定04辅助工具体位维持辅具不能自主移动者，借助翻身枕、体位垫等维持正确体位皮肤护理与日常观察早期发现异常并正确处理，是阻断压疮进展的关键窗口。每日检查观察频次至少一次全面查看皮肤。重点部位重点关注骶尾部、足跟、枕部、肘部、肩胛等骨隆突部位。早期表现留意发红、水疱、破损等早期表现。早期识别清洁保湿及时清洁失禁患者及时清洁，避免潮湿。屏障保护可用皮肤保护剂或隔离霜形成屏障。床单位维护保持床单平整、干燥、无碎屑。屏障保护正确移动移动手法翻身或移动时使用提拉手法减少摩擦。操作禁忌禁止用力按摩骨隆突处。风险提示以免损伤已缺血的深层组织。科学照护营养支持与能量保障营养状况直接影响压疮发生与发展，是预防方案的重要组成部分。评估先行关注体重变化进食量及白蛋白等指标评估营养风险识别高危患者能量供给保证足够热量与蛋白质摄入维持正氮平衡为组织修复提供物质基础干预路径经口进食不足

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口服营养补充必要时请营养科会诊制定个体化方案合理补充水分维持皮肤正常弹性减压器具的规范使用中高危患者按风险等级选用器具，减压器具不能替代定时翻身，两者结合使用。器具选用与减压原则3类气垫床周期性充放气改变受压部位，适用于活动严重受限的高危患者泡沫敷料贴于骨隆突处分散局部压力，常用于骶尾部、足跟等部位足跟减压专用减压垫或软枕使足跟悬空，避免直接受压减压器具使用管理要求3条使用敷料时保持粘贴部位皮肤干燥定期检查有无卷边、污染或脱落器具选择应评估患者具体情况护理记录避免不当使用2条避免过度使用或使用不当造成新损伤所有使用情况纳入护理记录使用注意动态管理持续关注，闭环管理04持续评估与病情变化应对压疮管理是动态持续过程，非入院一次评估即可完成。01复评时机触发复评时机发热手术意识改变循环不稳定02重点人群重点人群转科的高危患者转床的高危患者病情加重的高危患者03核心目的核心目的风险早识别措施早调整避免预防滞后护理记录与交接班闭环记录与交接是压疮闭环管理的关键保障，核心在于信息不断层。记录要求评估分值、皮肤状况、预防措施、翻身情况、异常变化及处理标准：客观、及时、完整客观记录完整留痕交接要点重点交接高风险患者：当前风险等级、皮肤现状、后续护理要点目的：确保护理措施连续不中断无缝衔接责任到人异常处理发现皮肤异常：立即报告并记录，必要时启动上报流程即时报备规范处置闭环管理通过规范记录、有效交接，形成评估→干预→再评估完整闭