肾性贫血的治疗方案

肾性贫血的治疗方案2026版KDIGO指南视角下的分层诊疗2026年课程导览01诊断与机制建立肾性贫血认知基准02铁剂治疗分层补铁的启动与停用03ESA与HIF-PHI一线与替代的循证选择04路径与展望全流程管理与前沿方向诊断与机制贫血是CKD最常见、最早发的并发症01患病率过半，贫血贯穿病程全程10.8%我国成人CKD患病率，患者超1亿51.2%肾性贫血总体患病率患病率过半，贫血贯穿病程全程——从非透析至透析阶段持续存在，需全程管理。贫血患病率随病程进展攀升，并显著恶化预后肾性贫血分期攀升非透析CKD39.3%→CKD5期非透析

75.8%→血透

90.2%，腹透

80.1%预后影响全因死亡风险↑42%，主要不良心血管事件↑35%，终末期肾病进展↑28%诊断沿用WHO标准，筛查节奏更严密诊断阈值成年男性＜130g/L（血红蛋白）成年女性＜120g/L（血红蛋白）儿童按年龄特异性标准判定同步评估铁状态基础检测全血细胞计数、网织红细胞、铁蛋白、转铁蛋白饱和度病因不明时扩展血涂片、结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、维生素B12、叶酸及粪便隐血筛查频次按分期加密CKD3期至少每年1次CKD4期每6个月1次CKD5期及透析患者每3个月1次三重机制叠加，铁调素是关键枢纽“三重机制叠加，辅以红细胞寿命缩短与继发性甲旁亢对骨髓的抑制，共同构成贫血病理网络。”EPO生成不足、铁代谢紊乱与HIF通路受损三重机制叠加，共同构成贫血病理三重致病机制EPO生成不足肾间质纤维化损伤肾小管周围成纤维细胞，缺氧感应通路受损，EPO转录合成不足——最核心驱动因素。铁代谢紊乱尿毒症毒素与炎症使肝脏分泌铁调素升高，抑制肠道铁吸收、阻碍网状内皮系统铁释放；功能性铁缺乏占肾性贫血铁缺乏的40%以上。HIF通路受损正常缺氧时肾脏经HIF通路促进EPO生成，CKD患者该反馈失效。从绝对到限制，铁缺乏命名革新2026版KDIGO更新铁缺乏分类术语，更贴合生理机制。A系统性铁缺乏

原「绝对铁缺乏」定义循环铁与储存铁均降低非透析转铁蛋白饱和度＜20%

且

铁蛋白＜100ng/ml血透铁蛋白＜200ng/mlB铁限制性红细胞生成

原「功能性铁缺乏」定义储存铁充足但循环铁不足诊断铁蛋白＞100～200ng/ml

且

转铁蛋白饱和度＜20%临床启示诊疗要点前者需补铁；后者问题在铁释放与利用，单纯补铁并不可取。铁蛋白与转铁蛋白饱和度仍是评估金标准。铁剂治疗先补铁，再谈刺激红细胞生成02血透优先静脉铁，启动阈值明确启动指征：铁蛋白≤500ng/ml且转铁蛋白饱和度≤30%（推荐等级2D）首选静脉铁给药路径推荐起效快、可完整吸收、无胃肠刺激透析期间同步给药，减轻日常服药负担而非口服制剂非透析分层补铁，口服静脉依个体启动阈值与途径选择启动阈值铁蛋白

＜100ng/ml且TSAT＜40%或铁蛋白100～300ng/ml且TSAT＜25%推荐等级2D口服多糖铁复合物、琥珀酸亚铁元素铁150～200mg/日，餐后服用价格低、无需静脉通路，但生物利用度低、胃肠反应明显静脉口服1～3个月

无效或不耐受者更换如蔗糖铁、羧基麦芽糖铁停用阈值与安全红线同样关键铁剂治疗需在充足铁储备与避免铁毒性间取得平衡。停用阈值铁蛋白

＞700ng/ml

或转铁蛋白饱和度

≥40%：立即暂停常规补铁警惕铁过载引发的感染与氧化应激性组织损伤静脉铁安全要点首次给药须在具备急救条件的场所，配备复苏药物肝功能障碍者定期监测肝功能羧基麦芽糖铁可诱发低磷血症，需关注血磷活动性感染期间可暂停铁剂，短期中断不影响长期管理ESA与HIF-PHI从外源性补充到内源性调控03ESA一线地位确立，启动需先纠因2026版KDIGO将ESA定位为肾性贫血一线治疗启动前置条件优先纠因优先纠正缺铁、叶酸/B12缺乏、感染、酸中毒、继发性甲旁亢等可纠正诱因部分患者仅纠因即可避免用药启动时机分层评估透析患者：Hb≤90～100g/L

时启动非透析患者：无单一固定阈值，结合症状、获益与输血风险个体化评估，多数在Hb85～100g/L区间启动联合用药禁忌规避未知风险不推荐长效ESA与HIF-PHI联合规避叠加用药未知风险一线治疗目标稳升防波动，抵抗排查需系统

成人Hb目标与提升速率115g/L以下2026版KDIGOHb目标100～120g/L中国专家共识Hb维持目标120～130g/L严重症状者谨慎合并心衰/心绞痛可上调每月10～20g/L宜控制Hb上升速度；过快显著增加血栓风险

代表药物及剂量重组人促红素（非透析）50～100U/kg每周1～2次重组人促红素（血透）100～150U/kg每周2～3次长效剂型达依泊汀α长效促红素代表药物ESA抵抗排查铁铁缺乏炎炎症铝铝中毒PTH甲状旁腺功能亢进，PTH＞300pg/ml低低白蛋白血症EPO罕见的抗EPO抗体介导纯红细胞再生障碍HIF-PHI口服破局，改写出给药方式机制：模拟缺氧，内源促红3项抑制PHD、稳定HIF内源性生成生理浓度EPO下调铁调素增加转铁蛋白、促进肠道铁吸收与铁动员功能性缺铁对合并炎症的患者尤其有意义罗沙司他：全球首个HIF-PHI3项2018年12月中国率先获批口服每周三次透析患者初始100～150mg非透析患者初始70～100mgNEJM两项中国III期研究2项非透析队列8周Hb较基线提升+1.9g/dL，应答率84%vs安慰剂0%透析队列26周达非劣效于EPONEJM两项中国III期研究2项非透析队列8周Hb较基线提升+1.9g/dL，应答率84%vs安慰剂0%透析队列26周达非劣效于EPO循证扩展腹透与真实世界，新药接力上市NANLING研究研究定位全球首个HIF-PHI腹膜透析Ⅳ期研究研究人群纳入195例患者24周疗效维持Hb≥100g/L比例85.1%累计应答累计应答率90.3%亚组分析疗效不受糖尿病影响透析Ⅳ期研究真实世界证据数据来源ERA2026：中国10家三甲医院超7万例使用率HIF-PHI使用率41.8%，已成最常用初始方案安全性心血管与血栓栓塞风险：HIF-PHI、ESA、铁剂三组无显著差异真实世界新药获批获批日期2026年3月13日获批品种德昔度司他片NMPA批准适应症用于非透析成人CKD贫血NMPA获批路径与展望规范分层，精准施治04先纠因后选药，分层路径一张图走通核心逻辑01先筛查铁状态并纠正可逆诱因02铁剂维持铁储备03ESA一线、HIF-PHI替代04红细胞输注仅限急性严重贫血分层路径先纠因后选药用药原则医患共同决策、以患者价值观为导向避免一刀切，不追求过高Hb目标个体化Hb目标共同决策控制率翻倍仍未达标，基层是短板透析规模4项在透患者130万例血透113.7万腹透16.2万平均透析龄54.1个月控制率翻倍但仍未达标3项2011年达标率

26.5%2025年达标率

53.0