血管外科危重症的识别和急诊处理

VASCULARSURGERYEMERGENCY血管外科危重症的识别与急诊处理识别·分型·流程·协同汇报科室血管外科日期2026年09月课程导览01总论与识别原则时间窗意识与跨病种共性规律02主动脉急症急性主动脉综合征与夹层的识别处理03出血与缺血急症动脉瘤破裂、肢体缺血、肠系膜缺血04血栓与损伤急症肺栓塞抗凝分层与脑血管损伤筛查05急诊协同与总结多学科绿色通道与救治要点总论与识别原则时间窗就是生命线血管危重症的共同特征是进展快、易漏诊、预后取决于识别速度01血管危重症的范畴与识别共性识别速度决定救治结局疾病谱覆盖七类血管外科危重症主动脉源性急性主动脉综合征、主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂缺血性急性肢体缺血、急性肠系膜缺血血栓与损伤性肺栓塞、钝性脑血管损伤共性识别规律时间窗决定预后，延误以小时计症征不符需高度警惕血管急症CTA为多病种首选筛查工具多学科协作是救治成功的关键时间窗意识是识别核心病种关键时间窗延迟后果急性主动脉综合征每延迟1小时死亡率增加

2%急性肠系膜缺血未治疗死亡率

60%

至

80%钝性脑血管损伤伤后72小时内创伤后中风高发肺栓塞确诊48小时内抗凝启动窗口时间窗决定预后，延误以小时计。各类血管危重症的救治多以小时甚至分钟为计量单位主动脉急症撕裂样疼痛需即刻警觉从识别到降压镇痛，每一步都在与夹层撕裂赛跑02急性主动脉综合征五大亚型主动脉夹层占六成以上亚型构成主要亚型少见亚型60%至70%主动脉夹层为急诊识别首要目标15%至25%壁间血肿5%至10%穿透性动脉粥样硬化溃疡少见亚型主动脉创伤性破裂主动脉瘤急性渗漏三种主要亚型占比此外还包括主动脉创伤性破裂与主动脉瘤急性渗漏两种少见亚型我国AAS发病更具年轻化特征我国AAS发病呈年轻化特征3.5-6.0例每10万人▲

近10年上升32%年发病率58-62岁男性为女性2至3倍发病中位年龄10-15岁StanfordA型40%-50%与欧美相比发病提前不可控高龄、男性、家族史马凡综合征等结缔组织病二叶主动脉瓣畸形可控未控制高血压、吸烟高脂血症、主动脉粥样硬化高血压控制不佳是

首要诱因，占

73.5%撕裂样胸痛是首要识别信号90%以上突发撕裂样胸痛首要识别信号，构成主动脉夹层的核心表现。20%~30%分支缺血累及分支动脉导致相应供血区域功能受损。15%~20%低血压或休克提示病情危重，需高度警惕血流动力学障碍。危险分层：AAS预测量表指标分值突发胸痛或背痛2既往主动脉疾病史2结缔组织病病史3脉搏不对称或血压差大于20mmHg3主动脉瓣舒张期杂音2误诊率高，分层诊断是关键38%▲

急诊误诊率25%患者到急诊24小时后才确诊2%/每小时死亡率增加每延迟1小时，致死风险随之攀升低危患病率≤0.5%不建议进一步检查中危患病率0.5%–5%先查D-二聚体，阳性行心电图门控CT高危患病率≥5%直接行心电图门控CTD-二聚体阴性可排除约

93%

的夹层风险降压镇痛是急诊处理核心先稳定血流动力学，再决定手术或腔内治疗降压镇痛急诊处理以稳定血流动力学为前提，再决定手术或腔内治疗初步稳定持续心电、双上肢血压、血氧监测高流量吸氧维持血氧饱和度高于

95%建立至少两条大口径静脉通路强效镇痛首选吗啡静脉注射控制目标控制血压与心率，降低主动脉壁剪切力，延缓夹层进展治疗路径StanfordA型需紧急外科手术置换升主动脉StanfordB型优先腔内覆膜支架隔绝术后转入重症监护，长期随访控压控脂出血与缺血急症症征不符更要警惕破裂出血与组织缺血，两类急症的处理逻辑截然不同03突发腰腹痛伴血压骤降需警觉腹主动脉瘤一旦破裂死亡率高达90%中老年人不明原因疼痛，切勿自行判断为胃病或腰肌劳损突发腰腹痛伴血压骤降，需高度警觉腹主动脉瘤破裂风险，预后凶险。预警信号剧痛突发腰背部或腹部撕裂样剧痛休克伴面色苍白、出冷汗、血压骤降危高危人群基础高血压、高血脂、吸烟、高龄、动脉粥样硬化者影像学关键征象CT可见高衰减新月征提示瘤壁严重受损、即将破裂绿色通道是抢救生命的关键怀疑破裂即刻启动多学科应急流程典型救治可从确诊到进入手术间压缩至

4小时

内第1步急诊流程启动会诊与CTA急诊科启动介入血管外科会诊与急诊主动脉CTA；输血科、导管室、重症监护室同步响应；备血、耗材准备、术前告知平行推进。第2步抗休克治疗建立通路充分补液迅速建立静脉通路充分补液，必要时输血。第3步手术首选腔内隔绝封闭破口腹主动脉腔内隔绝术，经股动脉植入覆膜支架封闭破口。第4步术后管理控制血压达标控制血压在120至130mmHg，老年可放宽至130至140mmHg。6P征是快速识别要点起病急骤，症状明显，进展迅速缺血程度决定肢体能否挽救，需尽快评估6P征疼痛、无脉、苍白、麻木、麻痹、皮温降低麻痹是病情恶化的标志，运动功能完全丧失提示不可逆特殊类型主动脉骑跨栓：双下肢突发运动感觉障碍，病死率高蓝趾综合征：末梢动脉栓塞致单个或数个足趾缺血尽早血运重建是保肢核心尽早血运重建是保肢核心01典型案例成功保肢78岁

患者右下肢缺血，经切开取栓联合球囊扩张、支架植入、置管溶栓成功保肢检查手段彩色多普勒超声：明确栓塞部位与下游通畅性DSA：诊断金标准CTA与MRA：用于复杂病例治疗方式抗凝：肝素预防血栓扩展溶栓：栓塞

6小时内

尿激酶为首选之一经皮腔内血管成形术血管旁路移植术：用于腔内治疗无效者截肢术：最后手段肠系膜上动脉栓塞最为常见肠系膜上动脉是最常受累血管四类病因构成占比病因构成明细高发50%动脉栓塞为最主要病因次高20%-30%动脉血栓形成次高20%-30%非阻塞性缺血较少5%-15%静脉血栓形成缺血从发生到肠坏死仅需数小时，须及早识别干预。症征分离是特征性警示剧烈腹痛与轻微体征不相符，需高度警惕腹痛剧烈而腹部体征轻微，症征分离是急性肠系膜缺血最具特征的警示信号。症征分离是识别急性肠系膜缺血的关键线索核心特征症征分离腹痛程度远超腹部压痛与肌紧张Bergan三联征剧烈腹痛而无相应体征、心脏病或房颤史、胃肠道排空症状诊断CTA为首选可显示血管闭塞、肠壁增厚或积气DSA为金标准超声受肠道气体干扰大介入溶栓动脉栓塞

6小时内介入溶栓或机械取栓肝素抗凝静脉血栓用肝素抗凝切除坏死肠段明确肠坏死需切除坏死肠段支持治疗补液、纠正酸中毒、抗感染血栓与损伤急症分层决定救治强度抗凝时机与筛查阈值，直接决定患者的神经与生存结局04危险分层决定救治强度肺栓塞是仅次于心梗、脑梗的第三大心血管急症3-5人每

1000人

发病近三成是高危患者四档危险分层高危：血压下降或休克，需进重症监护室立即溶栓或介入取栓中高危：血压正常但心脏受损，需严密监测中低危：症状轻，规范抗凝低危：各项指标良好，可门诊治疗新增概念：灾难性肺栓塞，强调多学科急救与机械循环支持D-二聚体年龄校正提升准确性D-二聚体年龄校正，显著提升肺栓塞诊断准确性临床可能性评估Wells、Geneva评分，新增YEARS策略与PERC标准48%低危患者可避免不必要的CT检查生物标志物D-二聚体年龄校正：50岁以上临界值为年龄×10μg/L70岁为0.7mg/L，80岁为0.8mg/L，大幅减少假阳性影像学肺动脉CTA为首选危重不能搬动者用床旁心脏超声孕妇、造影剂过敏者用肺通气灌注扫描尽早抗凝是治疗基石确诊或高度疑似均应尽早启动抗凝启动时机›胃肠外抗凝›口服抗凝›疗程1确诊后

48小时

内尽早启动排除禁忌后立即执行2首选

低分子肝素高危或严重肾功能不全用普通肝素，监测

APTT至1.5–2.5倍3直接口服抗凝药

为一线首选利伐沙班、阿哌沙班可单药起始；达比加群、艾多沙班需胃肠外抗凝至少

5天4所有肺栓塞至少抗凝

3个月复发或肿瘤、易栓症患者需长期或终身抗凝隐匿损伤需按标准主动筛查损伤轻微也可能埋下致命隐患流行病学3项钝挫伤入院患者中发生率

1%至2%伤后即需警惕隐匿损伤风险未治疗时中风风险高达

20%错失干预窗口后果严重住院死亡率约

16%，中风发生率约

6%预后负担不容忽视隐匿性3项61%

创伤后中风患者进急诊时无神经系统症状表面平稳掩盖内在致命风险绝大多数中风在伤后

72小时

内爆发观察窗口期极为关键65岁以上患者中

67%

的损伤仅来源于平地摔倒轻微外力同样可能诱发严重后果筛查触发指标3项格拉斯哥昏迷评分

≤6分意识水平显著下降时启动评估任何形式的颈椎骨折骨性损伤常伴随血管受累风险采用

Denver

或

Memphis

标准确定高危人群以循证标准指导临床决策抗血栓治疗抓住48小时窗口ⅠⅠ级血管内膜不规则或狭窄

<25%ⅡⅡ级夹层或壁内血肿狭窄

>25%ⅢⅢ级假性动脉瘤ⅣⅣ级血管阻塞ⅤⅤ级横断并出血处理原则3项伤后

48小时

内启动抗血栓治疗，疗程

3至6个月高级别损伤推荐

肝素

抗凝，低级别或禁忌者用

阿司匹林狭窄

>70%

时重度缺血性脑卒中风险显著升高手术指征2项活动性出血、硬体征或

Ⅴ级横断颈动脉

损伤优先修复，椎动脉可结扎急诊协同与总结协同提速，分秒必争绿色通道与共性规律，是提升整体救治成功率的关键05绿色通道把时间压缩到分钟级多学科协作是提升救治成功率的核心模式绿色通道首诊触发应急响应，多科室接力协同，把救治时间压缩到分钟级关键价值备血、术前告知等准备工作平行推进，从确诊到进入手术间可压缩至4小时内急诊科识别触发首诊识别与危重症触发，启动会诊与影像检查影像科快速成像快速完成主动脉或脑血管CTA，为决策提供依据血管外科方案评估评估手术或腔内治疗方案，主导血运重建💉输血科·导管室·重症监护室同步响应备血、耗材准备、术后监护同步响应识别为先，协同制胜时