小儿上尿路结石治疗

COVERREPORT小儿上尿路结石治疗：指南共识与微创技术进展指南共识·微创技术·个体化决策汇报人泌尿外科日期2026年09月课程导览01疾病认知与诊断评估病因、流行病学与诊断流程02治疗原则与指南共识保守治疗到手术干预的决策边界03体外冲击波碎石术ESWL适应证、操作规范与局限04微创手术技术进展PCNL、输尿管软镜核心技术05围手术期管理与随访预防并发症防治与复发管理CHAPTER疾病认知与诊断评估儿童结石非成人缩小版从病因到诊断，建立儿童专属认知框架01儿童结石有何不同儿童尿路结石并非成人疾病的缩小版，病因与转归差异显著2%–3%发病率年增长率↑上升趋势1.2:1男女比例（男性略多）60%–70%上尿路结石占比30%–40%下尿路结石占比40%–60%先天性因素占比以代谢异常与解剖结构异常为主病因构成代谢异常高钙尿症高草酸尿症胱氨酸尿症低枸橼酸尿症尿酸代谢异常解剖异常肾盂输尿管连接部狭窄膀胱输尿管反流尿道瓣膜等感染因素以变形杆菌、克雷伯菌为主占儿童结石的

15%–25%环境与饮食饮水不足高钠高草酸饮食维生素D过量补充结石成分决定策略结石成分占比60%-70%含钙结石最为常见，占比60%-70%（草酸钙、磷酸钙）15%-20%感染性结石磷酸镁铵5%-10%尿酸及尿酸盐结石2%-5%胱氨酸结石多数结石为混合性，以单一成分为主成分分析是制定个体化预防方案的关键，建议所有取出或自行排出的结石均行成分分析症状缺乏特异性年龄越小表述能力越差，需结合体格检查与辅助检查综合判断症状缺乏特异性，年龄越小表述能力越差，需结合体格检查与辅助检查综合判断体格检查+辅助检查婴幼儿（≤3岁）表述能力差不明原因阵发性哭闹，可因体位改变缓解拒食、呕吐、面色苍白部分出现肉眼血尿，尿布染血排尿时哭闹提示下尿路结石学龄前期及学龄期儿童（大于3岁）可主动表达腰腹部绞痛，向会阴部放射排尿困难，膀胱结石表现为排尿中断、滴沥约

30%

患儿以镜下血尿为首发症状诊断遵循三步法症状识别、影像学定位、代谢与病因筛查三步递进1第一步尿液与血液检查基础筛查尿常规重点关注红细胞、白细胞、pH值尿沉渣镜检观察晶体类型：草酸钙结晶呈信封样，胱氨酸结晶呈六边形反复肉眼血尿者应检测尿钙，正常上限为4mg/kg/24h血液检查关注血钙、磷、碱性磷酸酶及肾功能指标2第二步影像学定位定位结石超声为首选诊断工具，安全性高且无辐射暴露，可检出X线阴性结石并评估肾积水KUB平片95%以上肾、输尿管结石可显影复杂病例或超声无法确诊时，可采用无对比剂CT，敏感性极高3第三步代谢与病因筛查病因溯源24小时尿液分析，测定钙、尿酸、肌酐、草酸含量疑似遗传性疾病建议行基因检测CHAPTER治疗原则与指南共识决策有边界，治疗需分层保守、药物、碎石、手术，层层递进02治疗决策分层递进去除结石、缓解疼痛、解除梗阻、保护肾功能、预防复发个体化阶梯治疗，兼顾疗效与安全治疗核心原则综合评估结石位置、大小、数量患儿因素年龄、身体状况合并症感染、梗阻决策分层逻辑第一层保守观察结石小、无症状、无梗阻与感染第二层药物辅助促进排石、控制感染、缓解疼痛第三层体外冲击波碎石结石较大但无严重梗阻、无感染者第四层微创手术结石大、明显梗阻或感染、前序治疗失败者指南依据2021年儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识2024年IAU指南系统涵盖流行病学、病因、诊断、治疗及预防2026年CUA小儿泌尿学组发布ESWL治疗儿童上尿路结石专家共识中华医学会泌尿外科学分会结石学组中国泌尿系结石联盟ESWL治疗儿童上尿路结石保守治疗与药物排石小于5毫米且无症状的结石，保守治疗是首选方案保守治疗基础上，药物排石为小体积结石提供主动清除路径；超说明书用药需谨慎并告知风险。保守治疗措施基础干预增加液体摄入稀释尿液，减少结晶沉积饮食调整控制高钙、高草酸、高嘌呤食物，如菠菜、苋菜、动物内脏适当运动鼓励跳跃、跑步促进排石，避免剧烈运动药物排石药物干预α受体阻滞剂小于10毫米的输尿管结石，促进自然排出枸橼酸氢钾钠颗粒碱化尿液，促进草酸钙、磷酸钙结石溶解排出山莨菪碱、布洛芬缓解肾绞痛、排尿疼痛及平滑肌痉挛抗生素合并泌尿系统感染时及时使用，避免感染扩散引发败血症何时必须手术出现以下情况需及时调整方案，避免肾功能进一步损伤出现手术指征时,及时调整方案是保护肾功能的关键。手术干预指征保守治疗1至2周后结石仍未排出出现明显肾积水、肾功能损伤感染持续加重,伴随高热、败血症结石较大,堵塞尿路导致无法排尿反复剧烈肾绞痛,药物治疗无效术前评估要点评估患儿泌尿系统功能状态,排除感染完善降钙素原、C反应蛋白等感染指标检测,指导抗菌药物合理使用部分结石嵌顿或梗阻严重患儿,尿常规可能出现假阴性CHAPTER体外冲击波碎石术无创首选，规范先行2026版共识填补儿童ESWL规范化空白03ESWL适应证与原理无创、有效、微创，是儿童上尿路结石治疗的重要手段ESWL技术原理与适用边界，无创碎石、精准定位贯穿适应证全程技术原理3步体外产生高能冲击波经聚焦穿透软组织，靶向作用于结石影像学定位锁定结石击碎为直径小于2毫米的细小颗粒碎石颗粒随尿液自然排出对沿途组织损伤极小适用标准肾结石直径小于20毫米的肾盂或肾上、中盏结石肾下盏结石直径小于10毫米效果更佳输尿管结石直径小于10毫米的上段结石首选ESWL结石CT值小于1000HU质地较软者效果更优ESWL操作规范儿童ESWL对定位精度与能量调节要求更高定定位阶段B超定位无辐射风险，适用于儿童及阴性结石X线定位适用于含钙阳性结石，不受肠道气体干扰患者体位仰卧或俯卧位，确保焦点与结石中心重合冲冲击阶段能量调节由低到高逐步调节，以减少组织损伤冲击次数单次治疗通常在1000至3000次之间焦点调整医生根据结石移动情况实时调整焦点排排石阶段大量饮水术后鼓励大量饮水，促进碎石排出适度跳跃配合跳绳等适度运动避免剧烈运动防止较大碎片堵塞输尿管ESWL疗效与局限疗效确切，但并非所有结石都适用ESWL短期清石率最高达97%，长期仍可维持92%——疗效确切但并非全适用疗效数据短期随访清石率

57%至97%长期随访清石率

57%至92%成功率取决于结石大小和位置技术局限胱氨酸结石CT值约

1200至1500HU，冲击波难以击碎磷酸钙结石CT值大于

1000HU，治疗有效性不足

30%结石越大

需冲击次数越多，易碎石不净输尿管中下段结石

受肠道气体、骨骼遮挡，定位难度大禁忌情况尿路严重梗阻、肾积水，粉碎后颗粒无法顺利排出泌尿系统急性感染期，碎石可致细菌扩散重度凝血功能障碍、严重心肺疾病、重度肾功能衰竭结石下方尿路存在狭窄、堵塞CHAPTER微创手术技术进展微通道，大作为从MPCNL到超迷你PCNL的技术演进04经皮肾镜适应证与挑战清石率高，但婴幼儿穿刺风险显著高于成人适应证与技术挑战婴幼儿技术挑战肾脏体积小、肾实质薄，穿刺易损伤实质与血管可能导致出血、肾盏撕裂等并发症结石完全填充、肾盏无积水时，穿刺空间狭窄手术稍有不慎可引发大出血或感染性休克免疫系统发育不完善，对感染抵抗力较差适应证鹿角形结石直径大于2厘米的肾结石直径大于1厘米的肾下盏结石其他术式难以处理的复杂性肾结石技术演进小型化器械应用手术创伤减少迷你PCNL创伤更小超迷你PCNL恢复更快MPCNL临床数据北京大学人民医院114例患儿行微通道经皮肾镜碎石术，术后并发症可控，肾功能均正常87.4%出院清石率95.3%最终清石率69.3分钟平均手术时间6.6天术后住院时间14.9%术后发热发生率11.4%结石复发率输尿管软镜与钬激光输尿管软镜联合钬激光已成为儿童上尿路结石微创治疗的主流技术之一经自然腔道进镜、无体表切口且术后恢复快，输尿管软镜联合钬激光为儿童上尿路结石微创治疗提供更安全友好的选择技术优势3项经自然腔道进镜体表无切口术后恢复更快疼痛轻、恢复快、住院时间短无手术瘢痕对儿童患者更为安全友好适用范围3项输尿管中、下段结石半刚性或柔性镜均可可有效处理柔性镜处理肾结石可用于处理小于20毫米的肾结石操作要点4项反复轻柔扩张幼儿输尿管纤细，进镜困难推入膀胱再击碎可先推入膀胱后再行钬激光击碎光纤作置入导丝双J管留置困难时可用钬激光光纤警惕输尿管损伤操作中需警惕输尿管损伤风险典型病例启示从复杂病例到低龄患儿，微创技术不断突破年龄与负荷边界病例一

高负荷结石膀胱多发大结石·粉末化碎石8cm×7cm×6cm膀胱内多发结石，最大约此尺寸2小时经输尿管镜钬激光完全粉末化并冲洗取出0未出现并发症病例二

低龄患儿3岁男童·后尿道结石3岁·6mm男童后尿道结石，排尿困难钬激光输尿管镜推入膀胱，击碎为细小颗粒自然排出第2天术后次日拔除尿管，康复出院病例三

复杂肾结石13岁患儿·双肾巨大结石伴感染13岁双肾多发巨大结石伴感染抗感染后分两期行经皮肾镜碎石取石术100%清除术后复查提示结石完全清除CHAPTER围手术期管理与随访预防治疗不止于取石围手术期管理与复发预防决定远期疗效05并发症防治要点降低灌注压力、控制感染，是并发症防控的核心核心策略全程贯彻低灌注压+感染防控双主线，精准阻断出血、感染与梗阻三大并发症。出血防控3项通道建立穿刺建立通道时避免损伤肾脏实质与血管术后监测密切监测血红蛋白变化，必要时输血临床数据MPCNL术后血红蛋白平均下降

10.6g/L感染防控4项术前评估完善降钙素原、C反应蛋白检测，指导抗菌药物使用术中管控降低灌注液压力与流速，保持入量与出量动态平衡膀胱管理避免膀胱过度充盈术后结局发热发生率约

14.9%，无脓毒症等严重并发症术后护理与随访碎石成功不等于治疗结束，科学护理是杜绝残留的关键术后护理01补液促进代谢，鼓励大量饮水，维持充足尿量02术后2至3日可逐步增加活动量03推荐单脚或双脚跳跃、慢跑、坐椅颠簸、床上左右翻身等运动04活动强度应根据年龄、性别及结石大小个体化调整05必要时给予止痛药物缓解不适随访安排01术后3天复查B超或CT，评估出院清石率02术后3个月评估最终清石率03长期监测：关注肾积水是否加重、结石有无复发04复发结石直径小于5毫米者多无需再次手术长期随访结论8.6个月MPCNL术后平均随访肾功能均正常未见肾萎缩和输尿管狭窄等严重并发症复发预防策略儿童结石可防可治，重点在于调整生活方式，从源头减少风险水饮水管理总量每日液体摄入量建议

1500-2000ml，保持尿液稀释学龄每日饮水量不少于

1000-1500ml禁替避免用奶茶、果汁、碳酸饮料代替白水睡前睡前1小时可少量饮水，稀释夜间尿液食饮食调整清淡饮食清淡少盐，少吃腌制食品、加工零食钙适量