脑卒中后癫痫病

脑卒中后癫痫：从概念辨析到规范诊治定义·机制·风险·诊断·治疗临床教学课件日期2026年9月课程导览01概念与机制厘清定义分类，溯源病理机制02风险与诊断识别危险因素，建立诊断路径03治疗与共识分层用药策略，对接指南共识01概念与机制概念不清，诊治必乱先辨卒中后癫痫发作与卒中后癫痫，再溯两类发作的病理根源PSS与PSE概念辨析概念不清，诊治必乱——卒中后出现一次迟发性发作，即可按PSE启动长期管理01概念一卒中后癫痫发作（PSS）卒中后发生的单次或复发性癫痫发作，与卒中导致的脑组织损伤相关，属于临床症状。时间分界：以卒中后7天为界，7天内为早发性发作，7天后为迟发性发作。本质临床症状02概念二卒中后癫痫（PSE）卒中后出现两次及以上非诱发性癫痫发作，卒中前无癫痫病史，排除其他脑部及代谢性病变，脑电监测痫性放电与卒中病灶部位一致。时间分界：以卒中后7天为界，7天后为迟发性发作。PSS是症状，诱因（脑水肿等）消除后不一定长期用药；PSE是疾病，具有持久反复发作的易感性，需长期规范治疗本质疾病诊断早发性发作的病理机制早发性发作的本质是急性期代谢紊乱，而非持久性致痫灶形成1缺血缺氧细胞内

Na⁺内流增加，激活Ca²⁺通道，Ca²⁺大量内流诱发神经元异常放电2离子失衡血脑屏障急性破坏，局部离子环境紊乱，降低去极化阈值，增加发作易感性3递质失衡谷氨酸等兴奋性递质增加，GABA等抑制性递质减少，兴奋与抑制平衡被打破4皮层兴奋性升高出血性卒中另有含铁血黄素刺激及血管痉挛叠加，进一步推高兴奋性多数早发性发作随原发疾病改善而自动缓解，一般表现为急性期症状迟发性发作的病理机制迟发性发作的本质是结构性致痫网络的形成，短期干预难以逆转胶质瘢痕形成致痫灶星形胶质细胞异常增生K⁺摄取能力下降，神经元易于去极化胶质瘢痕本身构成致痫灶慢性神经炎症促炎因子IL-6、IL-1β、TNF-α等促炎因子持续升高共同提高兴奋性IL-6选择性抑制GABA受体IL-1β改变神经传递血脑屏障持续渗漏兴奋性毒性白蛋白外流入脑组织激活蛋白酶受体，引发谷氨酸介导的兴奋性毒性网络固化：突触可塑性改变使异常网络持久存在02风险与诊断识别高危，精准诊断危险因素可量化，诊断路径需规范，鉴别诊断不可缺SAH癫痫发生率最高蛛网膜下腔出血癫痫风险最高蛛网膜下腔出血的癫痫总体发生率可高达

30%以上，显著高于其他卒中类型。与蛛网膜下腔血液直接刺激大脑皮层有关。脑出血11%脑梗死15.2%蛛网膜下腔出血26.3%总体发生率6.93%国内报道5%~15%多中心Meta分析显示

102008例

卒中患者PSE总体发生率约

6.93%。早发发作是最强预测因素危险因素·风险升高倍数注：早发性发作与脑淀粉样血管病风险最高（7~8倍/7倍）晚发癫痫最强预测因素早发性发作

与

脑淀粉样血管病

是晚发癫痫的最强预测因素，风险分别升高

7~8倍

与

7倍。出血性卒中

2~3倍、皮层受累

4.5倍、NIHSS≥10分

3.2倍、梗死灶>10cm³4.7倍、含铁血黄素沉积

5倍以上。独立危险因素存在早发者晚发风险是无早发者的

7~8倍诊断路径与辅助检查诊断的核心是建立发作与卒中病灶的时间与空间关联，并系统性排除代谢性诱因1病史采集重点关注发作前诱因、前驱症状、发作表现，是否存在意识丧失、肢体强直阵挛、牙关紧闭、尿便失禁、发作后嗜睡或Todd麻痹2脑电图常规头皮脑电图痫样放电检出率

30%~50%，长程视频脑电图可提升至

70%以上；发作间期监测到尖波、棘波、棘慢复合波可支持诊断3影像学首选头颅CT排除出血转化、脑积水；MRI需完善FLAIR、DWI、SWI序列，明确病灶部位、大小、是否累及皮层及含铁血黄素沉积4实验室常规完善电解质、血糖、肝肾功能、血常规、血氨，排除低钠血症、低血糖、肾性脑病、肝性脑病等代谢性诱因三大鉴别诊断要点鉴别疾病临床特征关键鉴别依据短暂性脑缺血发作局灶性神经功能缺损，无肢体抽搐、舌咬伤，持续时间多不超过1小时发作后无明显后遗症状，脑电图无痫样放电心源性晕厥多有体位改变、情绪激动等诱因，发作前有黑蒙、心慌、出汗发作后无嗜睡、Todd麻痹，心电图及直立倾斜试验可明确心因性假性发作多有外界诱因，无意识完全丧失，发作形式多变视频脑电图同步监测无对应痫样放电，暗示治疗可诱发或终止鉴别核心细查发作全程表现，结合

视频脑电图同步监测，必要时行

心电图及直立倾斜试验03治疗与共识分层施治，循证为本早发短期、迟发长期，选药依发作类型，决策循指南共识分层治疗总原则治疗原发性卒中是首要任务·三条原则并列：保持呼吸道通畅/维持水酸碱及电解质稳定/控制脑水肿·不推荐预防性用药为核心红线早发性发作大部分随原发疾病改善自动缓解仅需短期3~6个月抗癫痫治疗，不建议长期用药迟发性发作颅内已形成致痫灶，绝大多数反复发作需长期、规范化抗癫痫治疗，按癫痫治疗原则执行急性期规范化处理5分钟

是急性期干预的决策分水岭，超时即启动药物终止发作<5分钟发作持续时间小于5分钟保持侧卧位，开放气道，清除口腔分泌物放置牙垫防止舌咬伤，避免强行按压肢体造成二次损伤无需立即给予抗癫痫药物，发作后观察生命体征及神经功能变化即可侧卧位开放气道观察为主≥5分钟发作超过5分钟或癫痫持续状态首选苯二氮䓬类药物终止发作予

地西泮10mg

静脉推注，推注速度控制在

2~5mg/分钟10分钟后发作未缓解可重复给药一次强调：癫痫持续状态按相应治疗原则处理苯二氮䓬类地西泮10mg可重复给药抗癫痫药物如何选择用药场景推荐药物备注部分性发作卡马西平、奥卡西平部分性发作首选全面性发作丙戊酸钠、左乙拉西坦左乙拉西坦安全性高、耐受性好老年患者拉莫三嗪、加巴喷丁对认知功能影响小，兼具情绪稳定作用单药优先需联合用药时尽量选取作用机制不同的药物个体化决策综合发作类型、年龄、合并症、药物不良反应及合并用药情况合并焦虑抑郁优先选择拉莫三嗪、加巴喷丁定期监测治疗期间监测血药浓度、肝肾功能及凝血功能指南共识与最新进展012014中国急性缺血性脑卒中指南·不预防性应用抗癫痫药物·卒中后

2~3个月

再发癫痫建议长期用药022009–2011AHA/ASA指南·脑出血(2011)：临床发作需抗癫痫治疗，不建议预防性用药·SAH(2009)：超急性期可预防性应用，不推荐长期使用032022中国专家共识·中华医学会神经病学分会发布·规范PSE定义/分类/危险因素/诊断与治疗·