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文档简介
施工升降机上的坠落河北张家口万全·龙城盛世商住小区项目3#楼“8·9”高处坠落事故2026年8月9日10时30分·一般生产安全责任事故·1人死亡直接经济损失约200万元安全警示教育培训|主讲人:注册安全工程师|面向:建筑施工、监理、设备安拆单位全员培训导入这堂课为什么必须上三个问题,先问自己01离我们有多近商住小区3#楼,19层高层,主体刚封顶。一台施工升降机拆卸,4个人,10分钟,1条命。拆除作业是最容易被忽略的高风险环节。02代价有多大1人死亡,直接经济损失约200万元。3家单位各罚50万元,证照被暂扣或吊销。2人涉嫌重大责任事故罪,移送司法机关。03为什么讲它无方案、无交底、无证、无安全带,样样都缺。违法转包、监理失职、迟报事故,环环失守。对照自己:我们的起重机械安拆,管住了吗?培训目标:看明白事故怎么发生,对照自身找漏洞,知道方案、交底、持证、防护、报告每一步怎么做,回岗位就能落地。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告事故概况事故概况速览:一张图看懂这起事故时间地点2026年8月9日10时30分许张家口市万全区滨河东路东龙城盛世商住小区项目3#楼发生了什么施工升降机拆卸作业中工人从17层楼顶附墙架失足坠落无防护附墙架上违规通行后果1人死亡(郝玉龙,男)直接经济损失约200万元认定为一般生产安全责任事故左图:施工升降机(双笼,导轨架+附墙架结构)。事故链一句话:拆卸作业前——无专项方案、无安全交底、无证上岗、无安全带;拆卸过程中——违规从无防护附墙架通行;拆卸单位、总包、监理——现场全部失管。来源:事故调查报告(P1-11)事故概况事故性质认定:一般生产安全责任事故认定结论经调查认定:该起事故是一起因违规组织施工升降机拆卸作业、作业人员违章操作、相关单位管理不到位造成的一般生产安全责任事故。调查组织万全区政府成立事故调查组:区应急管理局牵头,区公安分局、区总工会、区住建局、孔家庄镇政府等参加;区纪委监委同步追责问责。市安委办8月11日下达督办函挂牌督办。死因与伤亡事故造成1人死亡,直接经济损失约200万元。10时59分现场宣告死亡,13时39分送张家口市第一医院继续抢救,14时16分宣布临床死亡。调查报告报告落款:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查组,2026年9月16日。调查程序:现场勘查、调查询问、查阅资料、专家论证。来源:事故调查报告(P1-2、P12-13)目录课程目录:八个部分,一次讲透01事故概况还原四方单位、项目概况、违法转包、现场乱象02经过与应急处置拆卸作业、坠落瞬间、救援与迟报链条03原因深度剖析直接原因与四方责任失守04责任追究与法律代价刑事追责、单位罚款、个人处罚、公职问责05法规对标安法、37号令、JGJ215、持证与报告06企业培训体系建设培训五环与危大工程专项培训07整改行动企业、监理、部门、属地整改清单08随堂测验五道题检验学习效果时长约60分钟,可拆成班会、例会分段讲;各章可对照自身岗位取用。01事故概况还原先弄清楚:这是一起什么样的事故?谁在发包、谁在施工、谁在监理、谁在拆?项目手续走到哪一步?一句话——一个无合同、无方案、无专职安全员的拆卸现场。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第一章涉事四方:建设、施工、监理、拆卸建设单位|迎泰房开公司河北迎泰房地产开发有限公司,法定代表人王欢。2025年1月成立,注册资本2500万元,房地产开发二级资质。项目发包方,对工程安全生产负协调管理责任。施工单位|万健建筑公司河北万健建筑工程有限公司,法定代表人赵璐璐,现场负责人郝承鸿。建筑、市政、电力总承包贰级+劳务资质,持安全生产许可证。项目施工总承包单位,负责施工现场安全管理。监理单位|中睿监理公司中睿恒石(北京)工程咨询有限公司,项目负责人王建军。总监理工程师翟志建,3#楼监理员牛强。房屋建筑+市政公用监理乙级。拆卸单位|国亿第一分公司国亿安建(天津)建设工程有限公司张家口第一分公司,负责人陈新平。2025年12月25日获总公司授权使用资质,财务独立自主经营。“一人公司”,无制度、无安全管理机构、无安全管理人员。来源:事故调查报告(P2-5)第一章项目概况:19层商住楼,主体刚封顶工程基本情况万宁·龙城盛世商住小区项目,总建筑面积105965.35平方米。规划7栋高层住宅楼(1-7号楼)+配套用房+商业+地下车库。事故发生在3#楼施工升降机拆卸作业中。3#楼共19层:地上17层、地下2层;事发时主体已封顶,正进行外窗安装。手续情况3#楼施工许可证编建设面积11075.21平方米,2025年9月30日补办。合同工期2025年4月25日至2026年11月30日。2025年9月26日办理施工安全监督备案。左图:商住小区施工现场(塔吊+在建高层)。注意两个“时间差”:施工许可证是2025年9月30日补办的,而合同开工日期是2025年4月25日——先开工、后补证。事发时主体已封顶、正在装外窗,说明工程进入收尾阶段,越是收尾越容易放松警惕。来源:事故调查报告(P5-6)第一章合同与转包链条:违法转包埋下第一颗雷1施工合同2025-04-25迎泰房开与万健建筑签订《建设工程施工合同》,包工包料,含安全文明施工专项条款。2转包协议2025-04万健建筑与自然人边庆彪签订《工程承包协议》,将3#楼、配套公建楼、地下车库整体转包,由边庆彪垫资组织施工。3监理合同2025-04迎泰房开与中睿监理签订《建设工程监理合同》,监理范围3#住宅楼。4拆卸无合同国亿第一分公司承揽施工升降机拆卸,未签订专项承包合同,未明确双方安全生产责任。违法转包——本案第一颗雷万健建筑将3#楼全部工程违法转包给不具备安全生产条件的自然人边庆彪,形成“以包代管”,安全管控链条断裂。拆卸单位承揽业务后也未签订专项承包合同,安全生产责任无书面约定。来源:事故调查报告(P6-7)第一章现场安全管理乱象:人不在、证没有、机未验人员名不副实万健建筑项目部人员(项目经理、技术负责人、安全员)只在住建系统备案,并未实际从事现场管理。现场负责人郝承鸿、工长霍成泉均未取得建造师执业资格和安全生产考核合格证。无专职安全员项目土建作业期间曾配置1名持证安全员,但2026年开工起现场未落实专职安全员配置,无专职安全管理人员履职。拆卸队伍持证混乱拆卸作业4人:现场负责人戈淑珍;作业人员顾世源、张志兵、郝玉龙。张志兵持信号司索工证,顾世源、郝玉龙持塔式起重机证——均与施工升降机拆卸作业类别不符。设备违规使用3#楼施工升降机未备案、未验收、无使用登记,长时间违规使用已形成重大安全隐患。总监翟志建、监理员牛强曾下达整改通知单,隐患未整改、未书面报告。来源:事故调查报告(P7-9)第一章第一章小结:事故概况三句话1|这是一起本可避免的事故无专项承包合同、无拆卸专项方案、无专职安全员、设备未备案未验收——开工的每个条件都不具备,拆卸还是开了。2|四方责任全部失守拆卸单位违规组织作业;总包违法转包、以包代管;监理发现问题不下达停工、不书面报告;建设单位对分包单位安全管理失察。3|后果已经定格1人死亡、约200万元直接经济损失;3家单位各罚50万元、证照暂扣或吊销;2人涉嫌重大责任事故罪;5名公职人员被问责。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告02经过与应急处置从8月9日上午10时进场,到10时30分坠落,半个小时里发生了什么?人是怎么从吊笼顶部走到附墙架上的?救得快不快?报告及不及时?把时间线拉直,每个环节都在拷问一个责任。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第二章事发当日作业:4个人的拆卸队伍现场负责人|戈淑珍带队进入3#楼拆卸施工升降机。未编制拆卸专项方案、未安全技术交底、未向相关部门报审。违规组织持证类别与作业类别不符的人员作业。作业人员|顾世源、张志兵、郝玉龙三人在施工升降机吊笼顶部作业,从顶端导轨架标准节开始拆卸。张志兵、顾世源站东侧吊笼顶部;郝玉龙站西侧吊笼顶部。三人均未系安全带;郝玉龙未取得施工升降机拆卸特种作业操作资格证。作业分工先拆顶部第4节导轨架标准节螺栓、附墙架和吊节;郝玉龙拆完顶端第4节标准节后,从吊笼顶部经17层楼顶附墙架进入楼体,拆除附墙架连接锚点;顾世源、张志兵留在吊笼顶部摆放标准节。关键违章作业全过程:拆卸单位、施工单位未落实管理人员现场监督;监理单位未安排监理人员现场旁站;无清场警戒、无风险辨识、无设备检查。来源:事故调查报告(P10-11)第二章事故经过时间线:从进场到坠落10:00许进场作业戈淑珍带三人进入现场,登上吊笼顶部,开始拆卸顶部导轨架标准节。10:00-10:30拆至第4节拆完顶端第一道附墙架以上的4节导轨架标准节,顾世源、张志兵在吊笼顶部摆放标准节。10:30许进入楼体郝玉龙从吊笼顶部经位于17层楼顶的附墙架进入楼体,拆除第一道附墙架连接锚点。10:30许失足坠落郝玉龙在附墙架上失足坠落,跌落至施工升降机基础位置深坑,当场重伤。从进场到坠落只有约30分钟。30分钟里,没有一个人喊停:没有安全交底、没有专人监护、没有监理旁站、没有系挂安全带。来源:事故调查报告(P10-11)第二章现场情况:附墙架就是高空中的独木桥附墙架:7道,无任何防护附墙架共7道,分别位于17、16、13、10、7、4、1层楼层顶部。郝玉龙通行的附墙架:无防护栏杆、无脚手板、无安全带挂点。人从吊笼顶部跨上附墙架,等于在几十米高空走独木桥。吊笼顶部堆料拆卸的4节导轨架标准节搁置在吊笼顶部:东侧吊笼1节、西侧吊笼3节。标准节随拆随放,吊笼顶部作业面拥挤,人员通行空间被压缩。坠落位置3#楼西1单元南侧施工升降机拆卸过程中。现场有部分回填土,施工升降机基础位置为深坑——坠落落点就在深坑内,加重伤害。规范的高处临边防护:栏杆+警示(本案附墙架却一无所有)来源:事故调查报告(P11)第二章应急处置评估:救得快,但报告迟了工地应急救援转运救援经过10:30事发,戈淑珍听到“有人掉下来了”立即赶赴现场;10:41戈淑珍拨打120急救电话;10:51万全区医院救护车到达,医护人员现场施救;10:59心电图呈直线、瞳孔散大、无生命体征,120医生当场宣告死亡;随后转运张家口市第一医院:13:39送达继续抢救,14:16宣布临床死亡。评估结论现场救援迅速、转送衔接及时,符合应急处置要求,未扩大人员损失。但:施工单位未按规定时限报告事故,存在迟报;区住建局接到报告后未按规定时限上报,同样存在迟报。善后:8月18日责任方与家属签订《赔偿协议书》,赔偿金已支付到位。来源:事故调查报告(P12-14)第二章迟报链条:从12:57到次日7:3310:30事发坠落发生,现场施救。10:41-14:16救援拨120、到场施救、转运市一院、宣布临床死亡。12:57第一报郝承鸿电话向安监站站长肖利涛报告情况。12:59第二报肖利涛向主管领导杨志勇报告。19:27报死亡郝承鸿向杨志勇报告抢救无效死亡。次日7:33上报告区安委办接报后向万全区政府和市应急管理局报告。来源:事故调查报告(P12-13)——两处迟报:施工单位迟报,区住建局迟报。第二章第二章小结:每一个“本可以停下”的节点1|30分钟,没有任何人喊停从进场到坠落约30分钟:无交底、无监护、无旁站、无安全带,现场管理全程缺位。2|救得及时,报得迟10:41拨120、10:51救护车到场,救援迅速;但施工单位与区住建局均未按规定时限报告,构成迟报。3|死亡宣告两段式10:59现场宣告死亡(心电图直线、无生命体征)→13:39送市一院继续抢救→14:16宣布临床死亡。善后赔偿到位。来源:事故调查报告(P12-14)03原因深度剖析事故的直接原因是什么?深挖四层:拆卸单位为什么敢违规组织?总包为什么转包失管?监理为什么视而不见?出了事又为什么不及时报告?四层原因,都在“责任”两个字里。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第三章直接原因:违规从无防护附墙架通行调查报告认定(原文口径)拆卸作业人员郝玉龙在施工升降机拆卸过程中,违规从无防护设施的施工升降机附墙架上通行,导致失足坠落身亡。郝玉龙未取得施工升降机拆卸特种作业操作资格证;作业时未佩戴、未系挂安全带。高处作业必须佩戴的安全带(本案三人均未系挂)直接原因背后的三个“未”拆卸前:未编制拆卸专项施工方案、未进行安全技术交底;作业中:未按规范配置持证作业人员、未督促落实安全防护措施;全程:拆卸单位、施工单位未落实管理人员现场监督,监理单位未安排人员现场旁站。来源:事故调查报告(P14-15)第三章直接原因链条:无方案、无交底、无证、无安全带无方案未编制3#楼施工升降机拆卸专项施工方案,未履行拆卸告知手续。JGJ215-2010第3.0.5条:安拆前应编制专项方案并经审批审核。无交底作业前拆卸单位、施工单位均未进行安全技术交底。工人不知道附墙架通行风险、不知道如何防护。无证郝玉龙无施工升降机拆卸资格证;顾世源、张志兵持证类别与作业类别不符。未严格核验特种作业资格,属于无证上岗。无安全带郝玉龙、张志兵、顾世源三人作业时均未系安全带。未督促落实劳动防护用品使用,高空作业无最后一道保险。四个“无”叠加的后果方案缺失→作业无章可循;交底缺失→风险无人告知;持证缺失→人机能力不匹配;防护缺失→坠落毫无缓冲。四个“无”任何一项落实到位,这起事故都可能不发生。来源:事故调查报告(P14-15)第三章问题一:拆卸单位五重失守基础安全管理缺失未依法设置安全生产管理机构或管理人员;未建立健全安全生产管理制度;未对从业人员进行安全生产教育培训。危大工程管控缺位未签订专项承包合同、未明确安全生产责任;未编制拆卸专项方案、未履行拆卸告知手续;未严格核验特种作业资格,安排证件类别不符人员作业。现场管控失序无技术、安全管理人员现场旁站监护;未督促正确佩戴、系挂安全带;未开展作业前设备检查、现场风险辨识;未落实清场警戒隔离措施,现场安全管理完全失控。对严重违章失察失管对单人违章高处作业、踩踏无防护附墙架等严重违章行为失察失管。“一人公司”:无制度、无机构、无安全管理人员。来源:事故调查报告(P15-16)第三章问题二:总包违法转包、以包代管1|违法转包,管控链条断裂万健建筑将3#楼全部工程违法转包给不具备安全生产条件的自然人边庆彪,边庆彪挂靠资质、垫资组织施工,存在以包代管问题,未逐级压实安全生产管理责任。2|危大工程漏控漏管对施工升降机拆卸作业漏控漏管:未严格审核拆卸单位资质、作业人员特种作业资格;未督促编制专项方案、未履行审批把关;对施工组织设计及专项方案安全技术措施审查流于形式。3|隐患治理缺失+迟报事故对重大安全风险未辨识、未管控,未落实危大工程现场监督、旁站巡查;对未系挂安全带违规通行等严重冒险作业失察失管,重大事故隐患长期存在。事故发生后未按规定时限报告,存在迟报行为。来源:事故调查报告(P16-17)第三章问题三:监理视而不见,旁站缺失1|对项目部安全管理体系审查不严未发现备案项目经理未依法履职、实际施工负责人边庆彪组织的施工队伍不具备安全生产条件和能力,未依法采取有效措施制止施工单位擅自开工建设。2|危大工程事前管控失察对拆卸作业事前未掌握施工计划,对施工单位擅自组织拆卸作业不知情;未履行危大工程作业资料核查审批责任,未核验作业单位资质及作业人员特种作业资格。3|隐患不闭环+旁站缺失虽下达整改通知单,但施工单位拒不整改、设备长期违规使用的情况下,未指令停工整改、未向主管部门书面报告重大隐患。拆卸作业期间未落实专项巡视、旁站监理,无监理人员旁站监督,安全监理流于形式。来源:事故调查报告(P18-19)第三章迟报问题:1小时报告红线法定要求国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(493号令)第9条:单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。不得迟报、漏报、谎报、瞒报。120救护车:救人要快,报告也要快本案事实施工单位10:30事发,12:57才向安监站报告——超时2小时以上;区住建局接到报告后,次日7:33区安委办才向区政府和市应急局报告——层层迟报。调查报告明确:施工单位未按规定时限报告事故,存在事故信息报告不及时;区住建局同样存在迟报。来源:事故调查报告(P13、P19)+493号令第9条第三章第三章小结:责任链条整体断裂1|直接原因在现场违规从无防护附墙架通行,失足坠落;无方案、无交底、无证、无安全带四重叠加。2|管理原因在四方拆卸单位五重失守;总包违法转包、以包代管;监理视而不见、旁站缺失;建设单位对分包安全管理失察。3|报告环节彻底断掉施工单位、区住建局双双迟报,1小时报告红线形同虚设——防线与红线双双失守。来源:事故调查报告(P14-19)04责任追究与法律代价事故认定之后,账要算清楚:谁要负刑事责任?三家单位为什么各罚50万元?七名管理人员和主要负责人怎么罚?五名公职人员怎么问责?把法律责任讲透,比讲一百遍注意安全都管用。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第四章建议追究刑事责任:2人涉嫌重大责任事故罪戈淑珍|拆卸现场负责人违规组织持证类别与作业类别不符的人员进行施工升降机拆卸作业;对拆卸安全风险辨识管控不到位,拆卸前未制定有效安全技术防护措施,未组织安全技术交底,督促检查不到位,未及时消除隐患;违反安法第21条,依据安法第94条,涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追究其刑事责任。边庆彪|项目实际负责人无资质自然人,组织的施工队伍不具备安全生产条件和安全管理能力;未取得建造师执业资格和安管证的情况下违规承担管理职能;明知升降机即将拆卸,未落实管理与现场监督措施,放任违规拆卸作业实施;违反安法第21条,依据安法第94条,涉嫌重大责任事故罪。注意以上人员如未被追究刑事责任,应依法依规追究其相应行政责任。两人均被认定“未依法履职,导致事故发生”——刑事追责的关键在于其行为与事故后果之间的直接因果关系。来源:事故调查报告(P20-21)第四章单位处罚:三家单位各罚50万元国亿第一分公司|50万元发生生产安全事故,对事故发生负有责任。依据安法第114条第1项、《生产安全事故罚款处罚规定》第14条第2项处罚。建议暂扣或吊销有关证照。万健建筑公司|50万元发生生产安全事故,对事故发生负有责任。依据安法第114条第1项、《生产安全事故罚款处罚规定》第14条第2项处罚。建议暂扣或吊销《安全生产许可证》和《建筑业企业资质证书》。中睿监理公司|50万元发生生产安全事故,对事故发生负有责任。依据安法第114条第1项、《生产安全事故罚款处罚规定》第14条第2项处罚。建议暂扣或吊销《工程监理资质证书》。裁量口径安法第114条第1项:发生一般事故,处30万至100万元罚款。《罚款处罚规定》第14条第2项:造成1人死亡,处50万至70万元。三家单位均按最低档50万元处罚。来源:事故调查报告(P24-25)第四章主要负责人处罚:年收入40%起步陈新平|国亿第一分公司负责人未对公司安全生产工作进行全面管理,未依法履职,导致事故发生。违反安法第21条;依据安法第95条第1项,处上一年年收入40%罚款,计1.68万元。赵璐璐|万健建筑法定代表人、主要负责人未对公司施工项目安全生产工作进行全面管理,未依法履职,导致事故发生。违反安法第21条;依据安法第95条第1项,处上一年年收入40%罚款,计1.824万元。建议暂扣或吊销其《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》。法律要点安法第21条:主要负责人对本单位安全生产负全面责任——建制度、保投入、抓培训、排隐患、定预案。安法第95条第1项:主要负责人未履行安法规定的安全生产管理职责,导致发生一般事故的,处上一年年收入40%的罚款。主要负责人不是挂个名:出了事故,先罚的就是一把手。来源:事故调查报告(P21-22)第四章现场管理人员处罚:郝承鸿、霍成泉郝承鸿|现场负责人安全管理不到位,风险辨识管控不到位,未及时消除隐患:违反安法第21条,依第95条第1项+《罚款处罚规定》第19条第1项,处上年收入40%,计1.X万元。迟报:违反安法第110条,依110条+493号令第35条第2项+《罚款处罚规定》第11条第1项,处上年收入60%,计2.88万元。现场救援组织:救人及时,但迟报仍被追责霍成泉|3#楼现场工长负责现场日常管理及安全生产管理工作;未有效开展风险辨识及隐患排查,未及时发现、制止拆卸作业人员违规操作的重大安全隐患。违反安法第25条;依据安法第96条+《罚款处罚规定》第20条第1项,处上一年年收入30%罚款,计1.X万元。来源:事故调查报告(P22-23)第四章监理人员处罚:总监、监理员一个不少王建军|项目监理负责人对项目监理机构监督检查管理不到位。违反安法第21条;依第95条第1项,处上年收入40%,计3.2万元。翟志建|总监理工程师对项目监理机构安全管理不严格,监督检查不到位。违反安法第25条;依第96条,处上年收入40%,计2.8万元。建议暂扣或吊销其《监理工程师注册证书》。牛强|3#楼监理员现场安全巡查流于形式,未发现正在进行的拆卸作业,未排查重大隐患,未制止违章作业。违反安法第25条;依第96条,处上年收入30%,计1.5万元。建议暂扣或吊销其职业培训合格证。启示监理岗位责任:审查、旁站、巡视、报告,四件事。监理“签个字”时代已过:发现问题不闭环、不报告,一样被追责。来源:事故调查报告(P23-24)第四章公职人员问责:5人,从警告到批评教育监管责任|安监站郭芳(副站长):对项目监督检查不深入,负有直接监管责任,建议给予政务警告。肖利涛(站长):监管工作不细致,负有直接监管责任,建议予以诫勉。领导责任|区住建局杨志勇(分管领导):指导检查不深入,负有重要领导责任,建议诫勉。蒋海斌(局长):履行领导职责不力,存在迟报事故问题,负有主要领导责任,建议批评教育。属地责任|孔家庄镇贺程利(宣传委员,分管安全):属地领导职责不到位,日常巡查标准不高、信息互通不紧密,建议给予批评教育。其他:责成区住建局向区委、区政府作深刻书面检查;对万健建筑违法转包问题立案查处(一个月内上报);对挂证挂名人员赵丹、臧超、索翔涛、王丹、李存萍、张萌萌依法处理。来源:事故调查报告(P25-27)第四章第四章小结:法律责任四句话1|刑事追责最重戈淑珍、边庆彪涉嫌重大责任事故罪,移送司法机关;未被追刑责也要追行政责任。2|单位罚得狠三家单位各罚50万元;万健建筑面临暂扣或吊销安全生产许可证和资质证书,监理面临吊销监理资质。3|个人罚得实,公职追到局7名企业人员按年收入30%-60%罚款;5名公职人员从政务警告到批评教育,迟报问题追责到局长。来源:事故调查报告(P20-27)05法规对标把这次事故涉及的法规逐条对一遍:安法哪些条款管主要负责人,哪些管现场管理,哪些管迟报;危大工程专项方案怎么编、怎么审;施工升降机安拆按哪个规程;特种作业怎么持证;事故报告几小时内必须报。记住条款号,就是记住作业前要做的动作。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第五章《安全生产法》核心条款对照第21条主要负责人对本单位安全生产全面负责:建制度、保投入、抓培训、排隐患、定预案。|本案:戈淑珍、边庆彪、陈新平、赵璐璐、王建军均被认定违反本条规定。第25条安全生产管理人员职责:排查隐患、制止违章、组织培训、报告重大危险。|本案:霍成泉、翟志建、牛强违反本条规定。第94条主要负责人未履职导致事故发生,涉嫌犯罪的移送司法机关。|本案:戈淑珍、边庆彪涉嫌重大责任事故罪。第95条主要负责人未履职导致一般事故,处上一年年收入40%罚款。|本案:陈新平、赵璐璐、郝承鸿、王建军按本条处罚。第110条迟报、漏报、谎报、瞒报事故的,对单位与个人处罚。|本案:郝承鸿迟报,处上年收入60%罚款。第114条发生一般事故,对负有责任单位处30万至100万元罚款。|本案:三家单位各罚50万元。来源:事故调查报告(P20-25)+《安全生产法》(2021年修正)第五章危大工程管理:专项方案是“通行证”危大工程认定施工升降机安装拆卸属于起重机械安装拆卸工程,是危险性较大的分部分项工程(住建部令第37号)。住建部令第37号第10条:施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。第11条:专项方案由施工单位技术负责人审核签字、加盖单位公章,总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。危大工程防护示例:临边防护(本案附墙架无防护)本案对照拆卸单位未编制拆卸专项施工方案、未履行拆卸告知手续;总包未督促编制、未履行审批把关;监理未核验方案和资质。方案是危大工程的“通行证”:没有方案、未经审批,一律不得施工。来源:住建部令第37号(2018年施行)+事故调查报告(P15-19)第五章施工升降机规范:JGJ215的硬要求JGJ215-2010第3.0.5条施工升降机安装作业前,安装单位应编制安装、拆卸工程专项施工方案,由安装单位技术负责人批准后,报送施工总承包单位或使用单位、监理单位审核,并告知工程所在地县级建设行政主管部门。高处作业规范要求:系挂安全带、正确佩戴防护第3.0.9条:专项方案必备内容工程概况与编制依据;作业人员组织和职责;安装位置平面、立面图和作业范围平面图;技术参数、辅助起重设备、吊索具配置;安装拆卸步骤与方法;安全技术措施与安全应急预案。本案:方案未编制,告知手续未履行,交底未进行——三项硬要求全落空。来源:JGJ215-2010《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》第五章特种作业持证上岗:证类必须相符法律依据安法第30条第1款:特种作业人员必须按照国家规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。施工升降机司机、施工升降机安拆作业属于建筑施工特种作业,由住建部门考核发证。无证上岗或证类不符上岗,都是违法行为。建筑施工特种作业操作资格证书样本(施工升降机司机)本案对照:三类证件全不符张志兵持建筑起重信号司索工证、顾世源和郝玉龙持塔式起重机证——均与施工升降机拆卸作业类别不符;郝玉龙未取得施工升降机拆卸资格证。拆卸单位未严格核验特种作业资格,戈淑珍在明知持证不符的情况下仍组织作业。来源:安法第30条+事故调查报告(P8-10)第五章事故报告时限:1小时,不是“有空再说”报告链条①|单位内部到政府部门事故发生后,现场人员应当立即向本单位负责人报告;负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。报告链条②|政府部门逐级上报负有监管职责的部门接到报告后,应当立即逐级上报,每级上报时间不得超过2小时;不得迟报、漏报、谎报、瞒报。报告内容五要素单位概况;事故发生的时间、地点及事故现场情况;事故简要经过;伤亡人数和直接经济损失初步估计;已经采取的措施。本案:施工单位10:30事发、12:57首报,超时2小时以上;区住建局次日7:33才上报——双双迟报。来源:国务院493号令第9条+事故调查报告(P13、P19)第五章第五章小结:六条红线,条条踩中方案红线37号令第10/11条+JGJ215第3.0.5条未编专项方案、未审批、未告知持证红线安法第30条+特种作业目录证类不符、无证上岗防护红线安法第45条+JGJ215无安全带、无防护设施旁站红线37号令+监理规范无旁站、无巡视、隐患不报告转包红线建筑法+安法第49条违法转包、以包代管报告红线493号令第9条+安法第83/110条施工单位与住建局双双迟报来源:事故调查报告及对应法规条文06企业培训体系建设事故报告给企业的最后建议,落在四个字:建章立制。这一章讲培训怎么建:从计划到考核到档案的闭环、危大工程怎么训、高处防坠落怎么训、外包队伍怎么管、应急和报告怎么练。培训不是走形式,是给生命上的保险。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第六章培训五环:安全培训的闭环安全教育培训现场五环闭环①需求分析:结合岗位风险、事故案例,摸清培训需求;②制定计划:年度+专项计划,明确对象、内容、课时、责任人;③组织实施:三级教育、班前会、专项培训、应急演练;④考核评估:笔试+实操+抽问,不合格不得上岗;⑤建档改进:一人一档、记录可查、持续改进。本案对照拆卸单位:未对从业人员进行安全生产教育培训——基础教育培训缺失;总包:项目部人员只备案不上岗,安全管理监督停留在纸面和口头上;监理:对危大工程专项方案审核流于形式,自身培训教育不足。一句话:没有考核的培训等于没训;没有档案的培训等于白训。来源:事故调查报告(P15-19)+企业培训体系建设建议第六章危大工程专项培训:方案先行、交底到位培训对象危大工程作业人员、现场负责人、安全员、项目管理人员、监理人员、设备安拆单位全员——凡与危大工程相关,一律参训。培训内容:危大工程清单识别;专项方案编、审、批流程(37号令);安全技术交底;现场监护与旁站要求;紧急情况处置。危大工程作业现场:高空作业须持证、交底、监护到位落地要求①危大工程开工前:专项方案未经审核批准、未进行安全技术交底,一律不得施工;②作业前:班前会确认人员持证、防护到位、监护人到位;③作业中:专人旁站监护,禁止单人进入无防护部位作业。来源:住建部令第37号+JGJ215-2010+事故调查报告第六章高处防坠落培训:安全带是最后一道保险培训对象与内容高处作业人员、登高架设人员、起重机械安拆人员、现场监护人员、监理巡查人员。内容:高处作业分级与风险辨识;安全帽、安全带、安全网正确使用与检查;吊笼顶部、附墙架等特殊部位作业要求;坠落防护与自救互救。高处作业正确做法:系挂安全带作业安全带使用“四要”要高挂低用:挂点高于作业部位,避免坠落距离过大;要检查完好:织带、卡扣、挂钩无破损变形;要系挂牢固:挂钩锁扣到位,防止脱钩;要专人检查:作业前班组长逐一确认,未系挂一律禁止登高。来源:GB/T3608《高处作业分级》+安法第45条+事故调查报告第六章外包与转包队伍管理培训:包出去不甩手发包/总包方培训要点资质审查:承包单位是否具备相应资质和安全生产条件,严禁发包给无资质自然人或挂靠队伍;合同管控:签订安全生产管理协议,明确双方安全责任;统一管理:对承包单位安全生产统一协调、管理,定期检查;人员核验:特种作业人员证件逐人核验,人证相符。班前安全交底:外包队伍同样要参加承包方培训要点进场教育:三级安全教育合格后上岗;班前交底:每日作业前风险提示、任务交底、签字确认;过程管控:作业中接受总包和监理的监督检查,隐患立即整改;本案警示:违法转包+以包代管=安全责任真空。来源:安法第49条+事故调查报告(P16-17)第六章应急与报告培训:预案要练,报告要快班前会应急提示:讲预案、讲报告应急预案培训制定针对性应急预案(高处坠落、起重机械事故等)并定期演练;现场配备急救器材,明确救援路线和分工;作业人员掌握止血包扎、固定搬运等基本急救技能;演练后评估改进,把“演过”变成“会做”。事故报告培训牢记493号令:1小时内报告;五要素一次说清;报告流程上墙:现场人员→单位负责人→应急管理部门→有关部门,逐级明确责任人;本案警示:迟报超2小时+次日才上报,责任人被单独处罚;举报渠道:公布事故举报电话和奖励办法,鼓励人人监督。来源:493号令+安法第83/110条+事故调查报告(P13、P29-30)第六章第六章小结:把培训变成制度1|培训五环闭环需求分析→制定计划→组织实施→考核评估→建档改进,没有考核等于没训,没有档案等于白训。2|四个专项培训危大工程:方案先行、交底到位;高处防坠落:安全带是最后一道保险;外包管理:包出去不甩手;应急报告:预案要练、报告要快。3|对照自身建体系每次事故报告,都是一次免费的培训教材——把别人的事故当成自己的教训,把培训建在风险上。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告07整改行动事故调查结论不是终点,整改才是。这一章看四方整改清单:施工单位怎么建制度、拆卸单位和监理怎么补短板、监管部门怎么盯现场、属地怎么压责任、防迟报机制怎么建。整改验收的标准只有一条:同样的工程再干一遍,能不能不再出事。来源:张家口万全万宁·龙城盛世商住小区项目“8·9”一般高处坠落事故调查报告第七章聚焦一:总包单位整改(万健建筑)全员安全培训:整改从人抓起整改清单①健全隐患排查、上报、处置全链条制度;②压实主要负责人、项目负责人第一责任人责任;③配齐项目、技术、施工、安全管理人员;④专项施工方案安全技术措施严格逐级审核审批;⑤加大现场检查频次,隐患及时排查、上报、闭环处置。验收要点项目部人员是否真实到岗履职(不再“只备案不上岗”);危大工程专项方案是否编审批到位(不再“流于形式”);外包/转包是否合规(不再“违法转包、以包代管”);隐患是否闭环(发现→整改→复查→销号)。来源:事故调查报告(P28-29)第七章聚焦二:拆卸单位与监理单位整改拆卸单位(国亿第一分公司)①依法设机构、配专职安全管理人员,健全制度;②承揽安拆业务签订专项承包合同,明确双方责任;③编专项方案、履行告知报审,作业前安全交底;④严格核验特种作业资格,人证相符才可作业;⑤落实旁站监护、清场警戒、风险辨识、设备检查。监理单位(中睿监理公司)①严格审查施工单位责任制和规章制度落实;②全过程检查人员配置履职,重点查负责人、技术负责人、安全员到岗;③配齐现场监理人员,履行安全技术措施审查职责;④危大工程依规巡视检查、旁站监理,问题依法处理并书面报告;⑤健全内部隐患报告制度,闭环运行。监理“五必查”查资质、查方案、查交底、查旁站、查报告——五项全做,才算履职到位。本案教训:下过整改通知单却不指令停工、不书面报告,等于默许违规——监理失职一样被追责。来源:事故调查报告(P28-29)第七章聚焦三:监管部门与属地整改区住建局①结合治本攻坚行动,加大辖区项目检查监管力度;②全过程监督项目部、监理机构主要人员到岗履职;③强化危大工程安全技术措施落实检查;④严查“三违”行为,从严执法;⑤开展预防高坠和起重机械专项排查;⑥畅通社会监督举报渠道,规范闭环。孔家庄镇(属地)压紧压实属地安全生产责任,强化建筑施工风险研判;加大在建项目督导力度,层层传导安全责任;从源头防范
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