癌痛患者全程管理临床规范

癌痛患者全程管理临床规范评估规范·镇痛方案·不良反应处理·随访体系2026年课程导览01评估规范把疼痛量出来02镇痛方案三阶梯与个体化03不良反应可预期可管理04随访体系全程管理闭环01评估规范：把疼痛量出来评估是镇痛治疗的前提癌痛评估是镇痛的前提评估不足是镇痛不充分的起点。临床警示我国新发癌症患者年癌痛发生率约

61.6%，晚期患者高达

82.4%临床要点接诊肿瘤患者时主动询问疼痛病史、及时完成量化评分，是把好镇痛第一关的基本功。疼痛控制不佳会持续损害患者的身体功能、心理状态与社交能力，形成恶性循环。61.6%新发患者年癌痛发生率我国新发癌症患者82.4%晚期患者癌痛发生率高度关注，主动评估75.5%2021年住院患者8h内评估完成率仍有较大提升空间70%～90%规范镇痛可有效缓解癌痛规范评估是规范镇痛的前提40%患者未获得充分镇痛评估不足是重要原因之一评估八字原则统领全程癌痛综合评估遵循常规、量化、全面、动态八字原则，四者前后咬合而非并列口号。四大评估原则4项常规门诊就诊时、住院入院8小时内完成并记录，列入每日护理常规监测量化单维度（NRS、VAS、FPS）或多维度（BPI）工具，记录主观疼痛强度全面病因类型、部位性质、发作规律、生活质量、治疗情况、器官功能、心理与社会支持动态持续监测疼痛、疗效与不良反应不常规则漏诊，不量化难分层，不全面易误判，不动态无法调方向。强度评估首选NRS与VASNRS数字评分法：0～10分量化疼痛，0分为无痛，1～3轻度、4～6中度、7～10重度。选对工具，才能量准疼痛。VAS视觉模拟法视觉模拟10cm直线，两端为"0"分无痛与"10"分难以忍受，患者自行标记位置。FPS脸谱评分脸谱评估适用于儿童、老年人及语言文化障碍患者。工具选择匹配人群成人→认知正常成人→NRS或VAS儿童→儿童及认知障碍→FPS脸谱评分影响→需评估疼痛对生活影响→结合BPI多维评估BPI覆盖三维度评估三维度量化，全面评估疼痛。临床可用性：平均耗时3～5分钟，无需专业设备，已完成50余种语言版本本地化，被WHO疼痛研究协作组列为推荐工具，纳入120个国家临床实践指南。疼痛不止是数字，更是生活被打断的痕迹。感觉维度2项最痛程度平均疼痛强度情感维度2项焦虑抑郁及心理负担功能影响4项日常活动睡眠行走工作与人际关系辅助量表锁定疼痛性质与心理性质不清，治疗难准。性质判别MPQ-2/DN4区分伤害感受性（骨转移、内脏牵拉）与神经病理性疼痛（肿瘤压迫神经、化疗损伤）神经病理特征电击样、针刺样、烧灼样痛，伴麻木、痛觉过敏心理筛查DT测心理痛苦PHQ-9评抑郁GAD-7评焦虑病因确认查体+辅检结合体格检查与实验室、影像学检查明确诊断明确病因学诊断与病理生理学分类动态评估锁定复评节点01初始评估就诊

24小时内

完成，记录NRS评分、性质、用药史及不良反应。02重新筛查每次接诊、启动或调整抗肿瘤方案、出现疑似疼痛相关症状时再次筛查。复评节奏中重度疼痛NRS≥4：每日评估轻度疼痛NRS1～3：每3日评估剂量调整后24～48小时内

复评稳定期每

2周

随访1次，关注控制稳定性与生活质量02镇痛方案：三阶梯与个体化疼痛有多重，就用多强的药三阶梯仍是镇痛金标准1986年WHO提出三阶梯止痛法，核心是阶梯式用药、个体化治疗与多学科协作。“金标准之外，仍有路要走”给药原则按时按时给药而非按需给药途径优先口服等无创途径疗效数据规范应用可使癌痛有效缓解80%～90%成为镇痛"金标准"局限与更新难治性癌痛10%～20%患者药物效果不佳第四阶梯需考虑神经阻滞及介入治疗动态理解对照最新指南，关注中度疼痛用药策略更新五项核心原则贯穿用药全程WHO三阶梯止痛的五项核心原则，是全程用药的统一判断标准。“按时给药，让镇痛走在疼痛前面。”WHO三阶梯止痛五项核心原则口服给药优先能口服尽量口服，简单、便于调量、安全性高；不宜口服者改用透皮贴剂等无创途径按阶梯给药依据疼痛程度选择相应强度的镇痛药物按时给药规律间隔给药维持稳定血药浓度，而非疼痛发作时才用药；爆发痛可临时按需给药个体化给药阿片类无理想标准剂量，从小剂量起始，逐步调整至缓解疼痛且无明显不良反应注意具体细节用药前告知可能的不良反应及应对，用药期间加强监护，观察疼痛缓解程度、机体反应及联合用药相互作用第一阶梯用药有剂量上限适用与机制：轻度疼痛（NRS1～3）首选非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚；NSAIDs抑制环氧化酶，减轻骨转移、软组织浸润所致炎症性疼痛，也可联合阿片类增强中重度癌痛疗效。药物每日最大剂量对乙酰氨基酚2g（肝功能不全

1g）布洛芬2400mg塞来昔布400mg天花板效应超剂量不增疗效，反升不良反应风险。剂量有上限，安全无侥幸。安全监测与禁忌3条长期用药监测胃肠道出血、肾功能损伤、心血管不良事件禁用活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、近期心血管事件史同类不联合同类药物不联合；合并凝血功能障碍者优先选选择性COX-2抑制剂第二阶梯用药趋于淡化阶梯在变，个体化决策不变。01传统定位第二阶梯对应中度疼痛（NRS4～6）代表药物为可待因、曲马多等弱阿片类常与非阿片类及辅助药物联用02临床局限弱阿片类镇痛效能有限，便秘、头晕等不良反应较突出曲马多起始

50mg/次，每6～8小时1次，最大

400mg/日与SSRI类抗抑郁药联用需警惕5-羟色胺综合征风险032025版更新优先推荐中度癌痛直接起始小剂量强阿片类镇痛疗效优于弱阿片类，不良反应无显著差异弱阿片类仅用于无法直接使用强阿片者，或作为多模式镇痛补充第三阶梯强调剂量滴定Q：适用前提是什么？A

中重度疼痛（NRS≥4），强阿片类为首选，遵循口服优先、剂量滴定、个体化调整。Q：起始与如何调整？A

控缓释吗啡为一线口服选择，起始10～30mg/12h，每24～48小时调整一次，增量30%～50%，直至NRS≤3且无不可耐受不良反应。Q：滴定目标是什么？A

从低剂量起步逐步调整，找到镇痛充分且副作用可耐受剂量，通常需数日，在住院或门诊密切随访下完成。Q：维持模式是什么？A

缓释制剂按时服用为基础，即释制剂备用应对爆发痛——癌痛居家治疗的标准方案。爆发痛与透皮制剂处理爆发痛4项发生率约

30%～60%，分背景型、事件型、药物终末期型解救用药即释吗啡，剂量为日总剂量的

10%～20%调整指征24小时内爆发痛

≥3次，提示基础剂量需调整无“天花板效应”疼痛加剧即可加量，直至满意止痛透皮贴剂4项适用无法口服者（工具困难、胃肠道梗阻）分级剂量NRS4～6用

25μg/h，NRS7～10用

50μg/h，每

72小时更换发热监测发热（38℃）加速吸收，需加强监测不推荐情况疼痛不稳定、需频繁调量者不推荐使用规范用药无成瘾之忧不要忍痛——早期疼痛失控会演变为难治性疼痛。规范使用阿片类药物极少产生成瘾性；癌痛控制反而提升抗肿瘤疗效、生活质量与生存期。用药细节控缓释制剂整片吞服，禁掰开、碾碎或咀嚼，防血药浓度骤升减量停药最初两天减量25%～50%，随后每天减量25%，至日用量相当于吗啡30～60mg时可完全停药按时给药+口服控缓释片减少血药浓度波动与爆发痛03不良反应：可预期可管理防治不良反应与镇痛同等重要不良反应：可预期可管理管理原则积极处理并教育患者优先非阿片/非药物手段以减少阿片剂量除便秘外多数不良反应随用药延长逐渐耐受持续存在可考虑阿片转换多系统评估：约80%患者至少出现一种不良反应剂量与年龄不良反应随剂量增加而增多，剂量每增约3～4mg可能增加一例老年患者从成人剂量50%起始个体化给药按去脂体重计算给药方案肾衰竭对吗啡、哌替啶影响显著，对芬太尼类影响不明显肝功能显著下降者用吗啡、哌替啶可能蓄积便秘需全程预防性处理“便秘不因耐受而自愈，预防须与镇痛同步。”便秘不因耐受而自愈，预防须与镇痛同步。唯一不产生耐受01便秘贯穿镇痛全程，不随用药时间缓解，且随剂量增加而加重。02OIC在癌痛患者中占

51%～87%，90%以上患者会出现。预防优先于治疗01常规预防用药，首选聚乙二醇或短期刺激性泻药；02效果不佳且确认与阿片相关时，换用外周阿片受体拮抗剂——羟考酮/纳洛酮制剂可镇痛同时缓解OIC。非药物与中医辅助01非药物：增加液体摄入、高纤维饮食、适当活动与腹部按摩；02中医：辨证用增液承气汤、六磨汤、麻子仁丸，或针刺足三里、天枢。恶心呕吐多在初期缓解恶心消失即停止吐药。临床提示：恶心消失即停止吐药，避免不必要的持续用药。发生率与病程恶心

10%～40%、呕吐

30%～40%，多见于用药初期，4～7天

内多可缓解，长期用药渐减轻。有相关病史且程度重者风险更高。处理前提先排除肠梗阻、脑转移、化疗放疗、高钙血症等其他病因。分步用药策略第1周预防/治疗：甲氧氯普胺；联用地塞米松增效持续恶心：加用不同机制药物（格拉司琼、昂丹司琼）替代治疗：奥氮平

2.5～5.0mg/日，对肠梗阻患者可能有益吗啡致严重恶心呕吐：转换为羟考酮谵妄与过度镇静需监测谵妄：高危人群需筛查老年晚期肺癌患者发生率约

40%，临终前可达

90%。疑有谵妄或合并高危因素者，推荐量表评估筛查。监测与调量原则稳定剂量阿片一般不影响认知，但滴定期需监测。高危因素患者：采用更保守的剂量调整。过度镇静：区分原因再处理疼痛控制后出现的正常睡眠需求，与药物过量需鉴别。症状持续加重→警惕药物过量。处理与安全措施初用阿片剂量不宜过高；出现症状可减量、增加给药次数或换药。服药期间避免驾驶、操作精密仪器；家属协助防跌倒。呼吸抑制重在早期识别识别最危险的不良反应，掌握监测与抢救要点最危险的不良反应大剂量强阿片可抑制脑干呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，表现为呼吸浅慢、口唇发绀甚至意识丧失。识别要点立即警惕：呼吸频率

<8次/分（正常成人平静呼吸约16～20次/分）极少发生：口服给药监测与抢救监测所有用药患者：呼吸频率、深度、脉搏、氧饱和度与意识水平加强观察：病情不稳定、肥胖症、睡眠呼吸暂停综合征者呼吸异常：立即停药并求助，常备纳洛酮注射液特异性拮抗尿潴留瘙痒眩晕对症处理尿潴留风险识别发生率不足5%，膀胱出口括约肌痉挛所致，前列腺肥大患者高危预防自用药起养成定期排尿习惯诱导排尿听水流声、热水冲洗会阴部、按摩下腹部，失败后考虑留置导尿管规律排尿诱导排尿皮肤瘙痒病因与表现组胺释放或阿片受体介导，轻者刺痒、重者抓痕红斑护理要点避免抓挠防破损感染处理方案外用炉甘石洗剂或口服氯雷他定；剧烈且持续不缓解时考虑更换镇痛药物炉甘石氯雷他定眩晕临床特点多见于治疗初期，轻度数日自行缓解高危人群晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生处理原则初始剂量不宜过高，严重者酌情减量或换药初始低剂量酌情减量04随访体系：全程管理闭环癌痛管理贯穿诊疗全程全程管理追求5A目标"癌痛管理不是压制症状，而是贯穿疾病始终的主线。"概念先行《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》首次明确定义——贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期核心支柱：以病人为中心、多学科协作（MDT）依据充分国际疾病分类第11版将慢性癌痛单列编码正式认定其为需要独立诊断和系统治疗的疾病实体ICD-115A目标（国际公认）5项A1优化镇痛A2优化日常生活A3使药物不良反应最小化A4避免不恰当给药A5重视疼痛与情绪间的关系落地标准：主动、系统、前瞻性规划，将疼痛强度持续控制在NRS≤3分。多学科协作整合诊疗资源三级联动联合诊疗体系疼痛科、肿瘤科、心理科联合诊疗；基层通过远程会诊实现技术下沉。协作组分工六方协作机制肿瘤科、疼痛科、麻醉科、护理、心理、康复六方各司其职——评估、调药、介入、心理干预分线推进。绿色通道流程无缝衔接药物调配、微创手术预约、随访复查无缝衔接，缩短评估到干预的时间延迟。筛查制度疼痛筛查起点首次接诊即主动询问疼痛史并量化筛查。无痛主诉者于每次接诊、启动或调整抗肿瘤方案、出现疼痛相关症状变化时，均需重新筛查。筛查阳性者随即启动癌痛综合评估。随访体系延伸至居家管理院外管理有共识，随访闭环才完整。规范化院外随访，实现全程无断档管理。随访节奏2条稳