胸腔闭式引流护理临床带教

胸腔闭式引流护理操作规范·并发症观察·应急处理T/CNAS25-2023

中华护理学会团体标准2026年课程导览01标准溯源与基本要求立标准依据与四条底线02置管准备与配合评估、定位与术中配合03病情观察与护理生命体征与引流液判断04引流装置维护与更换放置、固定与无菌更换05并发症识别与预防六类并发症逐项对照06应急处理流程分场景处置步骤07拔管护理与延伸指征、方法与带管宣教01标准溯源与基本要求标准是护理操作的底线依据团标确立护理循证依据发布与实施T/CNAS25-2023于

2023-01-31

发布，2023-05-01

实施中华护理学会提出并归口，是注册护士开展胸腔闭式引流护理的现行依据起草单位中国医学科学院北京协和医院牵头联合华中科技大学同济医学院附属同济医院、郑州大学第一附属医院等

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家单位共同起草临床意义此前引流管管理多依赖外科医生与专科护士的经验习惯，缺乏可靠循证证据本团标提供统一、可核查的操作口径标准范围划定七大模块胸腔闭式引流是胸外科及重症护理中最常用的引流技术之一，规范操作与观察是保障患者安全的关键。七大模块基本要求置管准备与配合病情观察与护理引流装置维护引流装置更换拔管护理并发症识别及护理适用于各级各类医疗机构的注册护士。核心机制胸腔闭式引流借助气压差或重力排出胸膜腔内积气、积液，重建负压、保持纵隔位置、促进肺复张。装置分类水封式：经水封瓶排出气体/液体干封阀式：单向阀，呼气时排出气体/液体，吸气时关闭通路关键体征皮下气肿：触诊有捻发感或握雪感复张性肺水肿：肺萎陷后迅速复张时发生的急性肺水肿四条基本要求守住底线四条底线：装置、病情、消毒、宣教，逐条可核对。“四条底线：装置、病情、消毒、宣教，逐条可核对。”装置密闭通畅前提按说明书正确安装，保持密闭和通畅，这是全部操作的前提。病情观察落地指标评估病情、引流液颜色/性状/量/速度、气体逸出情况，及时识别并发症——观察落到具体指标，不凭印象。消毒遵循规范规范非一次性装置清洁、消毒与更换，遵循WS/T367《医疗机构消毒技术规范》，杜绝凭经验消毒。患者参与观察宣教告知患者及照护者引流目的与带管注意事项，让患者成为观察的参与者。02置管准备与配合准备充分，操作才安全置管前评估五项要点评估先行，风险拦截，带教贯穿——置管前评估五要素与风险前置是安全操作的第一步评评估五要素年龄决定用物选择与沟通方式病情决定用物选择与沟通方式过敏史关注乳胶、麻醉药物等意识状态决定沟通方式合作程度决定沟通方式风险前置拦截凝血功能障碍者先纠正，避免穿刺后难以控制的出血糖尿病、高血压等基础疾病先控制血糖、血压再操作高龄、低蛋白血症、免疫功能低下并发症高风险因素带教要点临床引导与实践引导学生主动追问病史，而非操作开始才发现患者不能配合按医嘱准备置管用物和药物，协助医师完成置管穿刺点按病变类型定位“定位准确与消毒规范，是减少脏器损伤和切口感染的两道关口。”定位准确与消毒规范，是减少脏器损伤和切口感染的两道关口。气胸向上，液性向下气胸气体密度低向上聚集，穿刺点选患侧锁骨中线第2肋间液性液性病变位于胸腔下部，选腋中线或腋后线第6至第8肋间，包裹性积液必要时超声定位

体位配合气胸患者取半卧位，床头抬高30至45度，充分暴露操作区域

消毒规范以穿刺点为中心，碘伏螺旋式擦拭3遍，消毒范围直径不小于15厘米，待干后铺无菌洞巾助手传递器械时保持无菌面朝上，避免跨越无菌区术中配合与胸膜反应识别“术中双线并行：传递器械的同时，持续观察面色、呼吸与主诉。”置管操作与应急处理流程3项1确认侧孔已入胸腔，夹闭近端防空气进入关键步骤：夹闭近端防止空气进入2缝线固定胸膜反应即停：头晕、冷汗、心率>120次/分→立即停止操作3标记置管深度、日期与操作者应急处理：立即停止操作，平卧、吸氧、报告医师看管路，更要看人。03病情观察与护理观察是识别并发症的第一道关口生命体征与置管部位观察观常规监测与部位检查观察频率至少每4小时监测生命体征与血氧饱和度，听诊呼吸音，观察呼吸节律、频率和幅度。此频率为底线而非上限，病情变化时加密观察。部位检查每日检查置管部位有无渗血、渗液、皮肤过敏，伤口敷料有无松脱、污染；敷料渗湿或污染应及时更换并保持干燥清洁。判临床判断与带教引导判断趋势观察重点不是记录数字，而是判断趋势——呼吸频率增快、血氧饱和度下降、患侧呼吸音减弱，均提示需进一步排查。带教要点先让学生说出正常表现，再对照患者实际情况找差异。引流液与水柱波动判断看引流液四要素：颜色、性状、量、速度，同时观察气体逸出情况，频率按病情及医嘱调整。指标互相关联，综合判断而非孤立看一项。看水柱波动2项正常幅度4至6厘米为胸腔闭式引流正常波动的参考范围。波动消失提示管道阻塞或肺已复张，须结合胸闷、气促判断。看异常信号2项引流量突然增多颜色转鲜红或浑浊脓性提示风险提示活动性出血或感染，立即报告医师。特殊病情护理要点全肺切除术后：遵医嘱全夹闭或半夹闭引流管，定时开放，维持患侧胸膜腔内一定压力，防止纵隔过度摆动。特殊术式引流管理必须严格遵医嘱，学生不得自行决定夹管或开放时机。气管移位处理缓慢放气·严防纵隔摆动排除肺不张后，遵医嘱缓慢放气或放液，每次宜少于100毫升，速度宜慢，避免纵隔突然移位。促进肺复张恢复胸膜腔负压鼓励咳嗽、深呼吸、变换体位和早期活动，促进积液排出、恢复胸膜腔负压。04引流装置维护与更换密闭与通畅是装置管理的两条命脉引流瓶位置与密闭管理位置即安全2项瓶位高度引流瓶低于胸腔出口平面

60至100厘米安全底线任何情况下不得高于胸腔，防止引流液逆流引发感染液封即屏障2项液封深度长玻璃管浸入无菌生理盐水液面下

3至4厘米，阻隔空气逆流水位补充水位不足只补无菌生理盐水，禁用自来水连接即命脉1项接口衔接各接口须紧密衔接，松动或脱落即漏气，引流失效带教要点:让学生现场查看瓶位，说出判断依据妥善固定与通畅维护固定与通畅互为前提，任何一处失效都可能导致引流失败。固定与通畅互为前提，任何一处失效都可能导致引流失败。固定长度标准以翻身活动不牵拉为宜过短易牵拉脱出过长易折叠受压堵塞活动与密闭搬运双钳夹闭引流管下床引流瓶位置低于膝关节，保持系统密闭防受压防扭曲避免扭曲、打折、受压软枕卧床时身下垫软枕减少管道压迫通畅判断观察引流管是否继续排出气体和液体波动长玻璃管水柱随呼吸上下波动辅助必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察定时挤压与装置更换先夹管，后操作——更换动作的核心顺序。先夹管，后操作——更换动作的核心顺序。定时挤压防堵管频次每

30至60分钟

挤压1次手法从穿刺口端向引流瓶方向轻挤备选用止血钳夹住排液管下端、两手同时挤压后松开，使引流液流出定时挤压防堵管更换先夹管后操作关键双重夹闭引流管，防空气进入胸膜腔操作再执行无菌操作更换规范非一次性装置清洁消毒遵循

WS/T367双重夹闭防气栓损坏处置情形引流瓶损坏

或

连接处脱落处置按无菌操作更换整套装置禁忌禁止简单回接整套更换禁回接05并发症识别与预防早识别一分钟，少一分风险引流管堵塞与气胸复发两类并发症都与不通和过早有关，对比前后引流量与症状是关键。堵塞识别引流液突然减少或停止，呼吸困难加重处理调整管位→生理盐水冲洗→必要时更换引流管预防保持通畅、定期挤压、避免扭曲受压气胸复发识别再次胸痛、呼吸困难处理重新置管，必要时胸腔镜或开胸手术预防确认肺完全复张后再拔管，拔管后密切观察两类并发症都与不通和过早有关，对比前后引流量与症状是关键。感染与皮下气肿识别感染识别穿刺部位/胸腔内Q

如何识别穿刺部位或胸腔内感染？A

与无菌执行不严、留置过久相关◆

典型表现局部红肿热痛、引流液浑浊、发热◆

处理原则按药敏用抗生素；严重者拔管◆

预防要点严格无菌、定期换敷料、保持密闭皮下气肿识别气体渗入皮下Q

皮下气肿如何识别与处理？A

多因密封不严或剧烈咳嗽所致◆

典型表现局部肿胀，触诊有捻发音或握雪感◆

处理原则一般无需特殊处理；严重时调整管位或加压包扎关键动作观察必须结合触诊单靠视诊易漏判轻度皮下气肿，临床评估须将视诊与触诊相结合。出血与关键警示指标“数字在手，判断不靠估计”—临床带教·警示指标速记带教建议：将上述指标制成床头提示卡，让学生把抽象标准转化为随时可对照的数字，减少主观估计延误。立即报告三类情形引流装置出现大量鲜红血液，或引流物浑浊、有沉淀或脓栓术后引流血液量

＞200ml/h乳糜胸引流量

＞200ml/d警惕复张性肺水肿严重并发症多发生于肺萎陷后迅速复张时，患者可咳粉红色泡沫痰，属严重并发症。06应急处理流程突发情况按流程走，不慌不乱引流管脱出的紧急处置用手捏闭伤口处皮肤，阻止空气进入胸膜腔。发现引流管脱出，立即捏闭伤口，阻断空气进入胸膜腔。捏闭伤口，抢在空气进入之前。后续处置消毒后以凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎，并协助医生进一步处理。部分脱出切勿自行回插，应压迫伤口并立即寻求帮助。处置后观察继续监测呼吸、血氧饱和度及皮下气肿有无扩大，完整记录事件经过与处理措施。连接处脱落与装置损坏处置原则：先阻断空气进入通道，再更换装置。

禁忌：只换损坏部件、简单回接原有接口三步处置流程3步先夹闭立即用两把止血钳

双钳夹闭胸壁侧导管，阻断空气进入。再更换按无菌操作更换整套引流装置。后确认检查包装完好、在有效期内、接口匹配紧密；连接后让患者咳嗽，观察水封瓶有无气泡逸出及水柱波动。完成标准三步全部完成，处置才算结束。堵塞出血与张力性气胸应对“胸管异常先分级，保命优先再处置。”管道堵塞排除受阻患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等肺受压症状时，挤捏引流管或负压间断抽吸引流瓶短玻璃管促通畅，同时通知医生。术后出血警惕活动性出血引流液鲜红且量多，立即停止活动、取半卧位，监测生命体征，迅速通知医生。张力性气胸最紧急情形突发呼吸困难加重、气管偏移、皮下气肿扩大，立即报告医生并配合紧急处理。感染处理控制感染源局部无菌敷料覆盖并碘伏消毒，全身依据药敏结果选用抗生素，必要时重新置管。带教要点：先保命、再报告、后记录。07拔管护理与延伸拔管不是终点，观察仍在继续拔管指征与拔管方法屏气期胸腔压力稳定，是拔管的最佳窗口拔管四条件拔管指征·四项须同时评估置管48至72小时后，引流量减少且颜色变淡24小时引流液量小于50毫升、脓液小于10毫升X线示肺膨胀良好、无漏气患者无呼吸困难；部分情况拔管前夹管观察24小时，确认无气胸复发拔管三步法操作步骤·依序执行01嘱患者深吸气后屏气——第一步02迅速拔管——第二步03凡士林纱布覆盖、宽胶布密封、胸带包扎一天——第三步拔管后观察与带管宣教拔管后观察：重点排查胸憋、呼吸困难、切口