护士考级实操：临终患者疼痛管理与心理支持护理解析课件

202XLOGO一、前言演讲人2026-01-15目录01.前言07.健康教育：让照护"有章可循”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结护士考级实操:临终患者疼痛管理与心理支持护理解析课件01前言前言记得刚入行时，带教老师拉着我的手站在临终患者床前，轻声说：“疼痛是患者最后的‘语言’，而我们要做的，是听懂这份‘语言’里的恐惧、不舍和未说出口的期待。”这句话像一颗种子，在我十年的临床护理生涯里生根发芽。临终护理，从来不是“等待终点”的被动过程，而是一场与疼痛、恐惧、遗憾的温柔对抗。数据显示，约70%的晚期癌症患者会经历中重度疼痛，其中30%因疼痛控制不佳影响生活质量；更有超过60%的患者和家属存在不同程度的焦虑、抑郁情绪。这些数字背后，是深夜里攥紧床单的手，是欲言又止的眼神，是家属背过身去的啜泣。作为护士，我们既要做“疼痛的终结者”——用专业知识精准评估、科学干预；更要做“心灵的摆渡人”——用共情能力读懂患者未说出口的需求，陪他们走完最后一段路。今天，我想以去年冬天护理的一位晚期肝癌患者王伯为例，和大家分享临终患者疼痛管理与心理支持的实操经验，因为所有的理论，都该在具体的生命故事里生根。

02病例介绍病例介绍王伯，68岁，退休教师，2022年11月因“反复右上腹疼痛3月，加重1周”入院。既往有乙肝肝硬化病史10年，2022年8月确诊肝细胞癌晚期，伴腹膜后淋巴结转移、腹腔积液。入院时主诉：“肝区像被火烤着，还带着针扎，晚上根本睡不着”；疼痛评分（NRS)7分（0-10分，10分为最痛)，夜间静息痛明显，活动后加重；情绪低落，常说“拖累家人了”；家属（儿子、儿媳)全程陪同，但面色凝重，多次询问“还能撑多久”。入院后生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；体重较3月前下降8kg；腹部膨隆，肝肋下4cm可触及，质硬，有压痛；实验室检查：白蛋白28g/L（正常35-50)，总胆红素45μmol/L（正常3.4-17.1)，提示肝功能失代偿；疼痛相关评估：数字评分法（NRS)7分，病例介绍主诉疼痛性质为“持续性钝痛+阵发性锐痛”，疼痛部位固定于右上腹，放射至右肩；疼痛影响睡眠（每晚仅能入睡2-3小时)、食欲（每日进食量约平时1/3)及活动（仅能床边短时间坐立)。

03护理评估护理评估面对王伯这样的临终患者，护理评估必须"多维度、动态化”。我常和实习护士说："评估不是填表格，是把患者当作一个完整的‘人’去理解——他的痛在哪里？他怕什么？他还有什么放不下？”疼痛评估：从"数字”到"感受”首先用NRS评估疼痛强度（7分)，但更关键的是“疼痛日记”：记录疼痛发作时间（夜间12点-凌晨3点最重)、诱发/缓解因素（平卧时加重，半卧位稍缓解；进食油腻食物后加重)、伴随症状（恶心、出汗、烦躁)。王伯说：“白天还能和孙子视频转移注意力，一到晚上，疼得连电视声都听不进去。”这提示我们：疼痛不仅是生理问题，还与环境、心理状态密切相关。

心理状态评估：听懂"弦外之音”通过观察（王伯常凝视窗外的梧桐树，摩挲着随身带的全家福)、访谈（“我教了一辈子书，最遗憾没看到小孙子上小学”)、量表（焦虑自评量表SAS得分58分，提示轻度焦虑；抑郁自评量表SDS得分62分，提示中度抑郁)，发现他的核心心理需求是“完成未竟之事”和“减轻家人负担”。

生理指标与用药史王伯入院前自行服用布洛芬缓释胶囊（0.3gbid)，但效果逐渐减弱（近1周需加服2次)，且出现上腹部隐痛（可能的胃肠道副作用)。肝功能异常（白蛋白低、胆红素高)提示药物代谢能力下降，需警惕药物蓄积风险。

社会支持系统家属方面，儿子是公司中层，儿媳全职照顾，经济压力不大，但"病耻感”明显——儿媳曾私下说："爸总说自己是累赘，我们怎么劝都没用。”孙子6岁，因"爷爷生病”被暂时送回老家，王伯多次询问"孙子什么时候来”。

04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断（按优先级排序)：慢性疼痛（与肿瘤侵犯肝包膜、腹腔神经丛有关)01在右侧编辑区输入内容依据:NRS评分7分，主诉持续性钝痛伴阵发性锐痛，影响睡眠、进食及活动。

02依据：SAS评分58分，频繁询问"还能活多久”，反复说"别为我花钱了”。

2.焦虑（与疾病进展、疼痛控制不佳、担心家庭负担有关)03依据：SDS评分62分，提及"没看到孙子上小学”时流泪，拒绝参加病房活动。

3.预感性悲哀（与感知生命即将终结、未完成家庭角色有关)睡眠型态紊乱（与夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关)01在右侧编辑区输入内容依据：每晚仅入睡2-3小时，晨起诉"浑身没劲”，白天精神萎靡。

02依据：家属反复询问"有没有更好的药”"是不是我们照顾得不好”，表现出自责。

5.家庭应对无效（与家属缺乏临终照护知识、哀伤情绪未缓解有关)05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定要"可量化、可实现”，比如"3日内将NRS评分控制在3分以下，夜间连续睡眠≥4小时”；更要"有温度”，比如"帮助患者完成1项未竟心愿”。我们为王伯制定了"疼痛管理+心理支持”双轨计划。

疼痛管理:科学与人文的平衡药物干预：遵循"三阶梯”，但更要"个体化”王伯入院前使用非甾体类抗炎药（NSAIDs)效果不佳，且肝功能异常（NSAIDs可能加重肝损伤)，故升级为第二阶梯药物（弱阿片类)？不，指南虽建议“三阶梯”，但晚期癌痛常需直接使用强阿片类（如吗啡)。我们与医生沟通后，予硫酸吗啡缓释片15mgq12h口服（起始剂量根据体重和疼痛强度计算)，同时预防性使用缓泻剂（乳果糖10mlbid)和止吐药（昂丹司琼8mgbid)。用药后24小时是关键观察期：王伯首次服药后3小时，NRS评分降至5分；6小时后回升至6分（提示剂量不足)，医生调整为20mgq12h；48小时后，NRS稳定在3分（目标达成)。期间我们每2小时评估一次疼痛（包括呼吸频率，警惕吗啡抑制呼吸——王伯呼吸始终≥16次/分，安全)。

疼痛管理:科学与人文的平衡非药物干预："痛”之外的安抚物理镇痛：王伯肝区拒按，但喜欢温敷（40℃热毛巾，每次15分钟，避开皮肤破损处)，说“温温的，像有人轻轻揉”。

1中医辅助：请中医科会诊，予耳穴压豆（肝、神门、皮质下穴)，王伯反馈“按完觉得心里静了些”。

2环境调整：将病床调至半卧位（30-45)，减少肝包膜牵拉；夜间调暗灯光，播放他喜欢的越剧（《梁山伯与祝英台》)，转移注意力。

3心理支持：陪患者"说再见”对患者：倾听比"安慰”更重要王伯第一次和我聊到“遗憾”时，我没有急着说“您孙子会理解的”，而是握着他的手说：“您教了一辈子书，最骄傲的应该是学生们吧？”他眼睛亮了：“我带的第三届学生，有个现在是重点中学的校长……”聊了40分钟，他最后说：“小陈（我)，和你说话，比吃止疼药还管用。”我们为他制定了“生命回顾计划”：每天下午用30分钟回忆“最开心的事”“最想对家人说的话”，并录音保存。当他说到“退休那年带全家去杭州，孙子第一次看到西湖”，我递上纸巾，他却笑了：“原来我有这么多好回忆。”心理支持：陪患者"说再见”对家属：教他们"如何爱”家属常陷入"过度补偿”——儿子买了进口营养剂，儿媳每小时查一次体温，反而让王伯更焦虑。我们开了家庭会议，教他们："陪伴不是做多少事，是‘在’。比如握着他的手一起看老照片，听他说话，比喂汤更重要。”针对"病耻感”，我们用案例引导："有位爷爷临终前说‘我拖累你们了’，他女儿说‘爸，能陪您走完最后一段路，是我们最幸运的事’——这句话让爷爷安心了。”后来，王伯的儿媳真的握着他的手说："爸，您养我十年，我陪您十天，应该的。”王伯当时就哭了，却笑得很轻。

心理支持：陪患者"说再见”完成未竟心愿:小行动，大意义王伯最遗憾没看到孙子上小学，我们联系他儿子："能不能把孙子的照片、幼儿园毕业视频带来？”第二天，儿媳抱着平板进来："爸，小宝今天在幼儿园表演节目，说想爷爷了。”视频里，6岁的孩子举着画："爷爷，等我上小学，给您看我的红领巾！”王伯摸着屏幕说："好，爷爷等着。”那天晚上，他第一次睡了5个小时。

06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临终患者的身体像"风中的蜡烛”，并发症可能随时出现，我们既要"眼尖”——早发现；更要"手稳”——快处理。

药物副作用：最常见的"隐形疼痛”王伯使用吗啡后第3天出现便秘（3天未排便)、恶心（晨间呕吐1次)。我们早有预防：便秘：除了乳果糖，每天顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹)，每次10分钟；鼓励少量多次饮水（每次30ml，避免腹胀)；3天后仍未排便，予甘油灌肠剂110ml纳肛，顺利解出软便。恶心：调整昂丹司琼为餐前30分钟服用，同时指导家属准备清淡食物（小米粥、蒸蛋)，避免油腻；恶心缓解后，王伯说“闻着饭香，终于有点胃口了”。

心理并发症：警惕"沉默的崩溃”王伯曾有2天突然“变安静”——不主动说话，叫他名字也只是点头。这不是“好转”，是抑郁加重的信号！我们立即联合心理科会诊，用PHQ-9量表评估（得分12分，中度抑郁)，予认知行为干预：情绪外化：递给他一叠彩纸：“如果疼痛有颜色，你觉得是什么？”他选了黑色，又犹豫着加了黄色：“有时候，你们来查房，像照进来的光。”希望激活：和他一起列“接下来想做的事”——“再和孙子视频一次”“把藏书送给社区图书馆”“给老伴写封信”。当他写下“致老伴：这辈子没让你享清福，下辈子还娶你”，眼泪滴在纸上，却笑着说：“写完了，心里轻松多了。”生理并发症：从"危机”到"平稳”入院第10天，王伯出现腹胀加重（腹腔积液增多)，尿量减少（每日约800ml)。我们每4小时监测腹围（从98cm增至102cm)、体重（3天增加2kg)，及时报告医生予利尿剂（呋塞米20mgqd)，并指导低盐饮食（每日盐＜3g)。同时，协助半卧位，予氧气吸入（2L/min)，缓解呼吸困难。家属紧张得直搓手，我握着他们的手说：“我们一起盯着，有变化马上处理。”07健康教育：让照护"有章可循”健康教育：让照护"有章可循”临终护理不是"医院的事”，而是"全家的课题”。我们通过"一对一指导+手册发放”，帮助王伯一家掌握"疼痛管理”和"心理支持”的实用技巧。

对患者：教他"表达痛”很多患者因"怕麻烦人”强忍疼痛，我们告诉王伯："疼痛评分不是数字，是您的感受。如果吃药后还是疼，一定要告诉我们，我们调药。”他后来会主动说："小陈，今晚右肩又开始扎着疼，评分4分。”对家属：教他们"正确陪伴”症状监测："如果爷爷突然说胡话、呼吸变快，或者一天没尿，马上叫医生。”03心理支持："不要总说‘您会好起来的’，可以说‘我在’‘我陪着您’。”02疼痛观察