多发性骨髓瘤

医学教学课件多发性骨髓瘤：从发病机制到精准治疗浆细胞恶性增殖·诊断分期·治疗进展MEDICALEDUCATION血液肿瘤学·临床教学课程导览01疾病认知浆细胞恶变与发病机制02诊断分期IMWG标准与风险分层03治疗策略经典方案与免疫治疗突破疾病认知浆细胞失控增殖，骨髓与器官双重受损从细胞起源到临床表现，理解疾病的本质01浆细胞恶性增殖的疾病本质浆细胞恶性增殖导致克隆性免疫球蛋白分泌与器官损伤1.0/10万发病率低于西方但逐年上升65岁中位发病年龄男女比例约

1.6:1，男性多见8个亚型数（按M蛋白分）以IgG型最常见无法治愈疾病可治性中位生存期约3-4年，规范治疗可显著延长第2位血液系统恶性肿瘤排名规范治疗可延长生存多重机制驱动浆细胞恶变染色体易位与基因突变是根本驱动，微环境与免疫缺陷协同促癌遗传异常t(4;14)/t(14;16)激活CCND1、MAF癌基因RAS/TP53突变增殖失控、逃避凋亡微环境支持IL-6促进增殖与骨重吸收NF-κB/PI3K-AKT通路血管新生增加免疫逃逸T/NK细胞功能下降PD-L1表达躲避监视演进路径多数患者由MGUS经冒烟型骨髓瘤逐步进展而来MGUS冒烟型活动性MM危险因素家族史者风险升高约

2-3倍苯类化学物暴露相关辐射暴露亦相关CRAB四联征是核心表现首发症状骨痛最常见首发症状贫血面色苍白、乏力肾损害约半数患者高钙血症恶心呕吐CRAB四联征概括骨髓与器官双重受损4项骨痛多见腰骶部、胸廓与四肢，间歇隐痛进展为持续剧痛，病理性骨折突发加重贫血骨髓浸润抑制红系造血肾功能损害早期泡沫尿、夜尿增多，可进展为尿毒症高钙血症恶心呕吐、便秘、口渴多尿，血钙过高致意识模糊长期骨质破坏可致骨骼变形，出现

身高变矮、驼背，椎体压缩骨折可压迫脊髓感染与高黏滞不容忽视反复感染是导致死亡的主要原因之一，其并发症与全身表现多样，需高度警惕威胁性并发症多系统受累反复感染以肺炎球菌性肺炎、尿路感染多见高黏滞综合征由M蛋白过多致血液黏稠，出现头晕、视力模糊、耳鸣，甚至脑卒中淀粉样变性异常蛋白沉积于心、肝、胃肠道，致器官功能异常出血倾向源于血小板减少，表现为皮肤瘀斑、牙龈出血全身消耗体重减轻、乏力、发热警惕误诊症状缺乏特异性，常被误认为以下疾病而延误诊断：骨质疏松骨转移癌肾病诊断分期从CRAB到SLiM，诊断窗口不断前移掌握诊断标准与风险分层，是精准治疗的前提02诊断三步走与核心公式“SLiM生物标志物可单独诊断，实现早期干预”诊断公式：克隆性骨髓浆细胞≥10%（或浆细胞瘤）＋至少1项CRAB或

至少1项SLiM1步骤01临床怀疑不明原因骨痛贫血反复感染肾损害2步骤02证实克隆性浆细胞骨髓浆细胞≥10%或活检证实的浆细胞瘤3步骤03证明骨髓瘤定义事件满足

CRAB

或

SLiM

之一CRAB四项诊断阈值项目诊断阈值损伤机制C高钙血症血钙>2.75mmol/L骨破坏释放钙R肾功能衰竭CrCl<40ml/min

或肌酐

>177μmol/L轻链管型肾病A贫血血红蛋白<100g/L骨髓浸润抑制红系B骨病≥1个溶骨性病灶破骨细胞激活满足任一项即构成终末器官损伤证据SLiM开启早期诊断窗口标志物具体标准意义S浆细胞比例骨髓浆细胞

≥60%肿瘤负荷极高Li轻链比值受累/未受累游离轻链比

≥100

且受累轻链

≥100mg/L极高进展风险MMRI病灶MRI显示

≥1个

局灶性病灶（≥5mm）隐匿骨髓病变SLiM的核心价值：在器官不可逆损伤出现前启动治疗，显著改善预后实验室与影像检查要点单克隆蛋白检测血清蛋白电泳（SPEP）+免疫固定电泳（IFE），识别单克隆峰并定型血清游离轻链（sFLC），用于定量与疗效监测24小时尿本周蛋白，评估轻链尿排泄负荷血液检查血常规，观察贫血与血细胞减少血钙、肌酐、白蛋白，评估肾功能与代谢状态LDH、β2微球蛋白，反映肿瘤负荷骨髓检查浆细胞比例测定，明确克隆性增殖程度流式确认

CD38+/CD138+

异常浆细胞免疫表型FISH检测

del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、gain1q

高危遗传学异常影像学全身低剂量CT为首选筛查MRI对早期病灶敏感PET-CT评估代谢活性骨骼平片已不单独推荐鉴别诊断R-ISS三层预后分层R-ISS整合ISS分期、高危细胞遗传学异常与LDH水平，将患者分为预后截然不同的三期演进趋势R2-ISS

已纳入1q21扩增权重2025年IMS-IMWG

进一步发布共识基因组分期风险分层决定治疗强度：高危患者生存率显著劣于低危患者R-ISS三期5年总生存率对比治疗策略从控制进展到追求功能性治愈经典方案与免疫治疗突破，重塑治疗格局03经典方案与治疗分层依据年龄、体能状态判断是否适合自体造血干细胞移植适合移植＜65岁、体能好01诱导治疗：VRd方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）02自体干细胞移植03来那度胺维持治疗不适合移植持续治疗01一线方案：DRd（达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松）或Rd02持续治疗，不作移植核心药物类别蛋白酶体抑制剂硼替佐米、卡非佐米免疫调节剂来那度胺CD38单抗达雷妥尤单抗支持治疗双膦酸盐或地舒单抗护骨，维护肾功能，防治感染BCMA免疫治疗重塑后线BCMA靶向T细胞重定向实现深度缓解，双靶点策略降低抗原逃逸机制：T细胞重定向，精准桥接免疫细胞与骨髓瘤细胞CAR-T细胞疗法已获批ide-cel与cilta-cel85%-98%总体缓解率40%-80%完全缓解率序贯CAR-T首次BCMACAR-T复发后换用不同产品，仍可获100%≥VGPR缓解·6个月无进展生存率64.8%双特异性抗体已有teclistamab、elranatamab（BCMA）及talquetamab（GPRC5D）获批三线以上60%-70%三线以上总缓解率双靶点策略BCMA/GPRC5D双靶点CAR-T，有效降低抗原逃逸风险86%-92%总缓解率·62%-75%完全缓解率中国新药与治愈新希望新型免疫治疗正推动MM走向功能性治愈里程碑新药玛贝兰妥单抗42%降死亡风险，国产双抗与体内CAR-T接连突破功能性治愈：从里程碑到前沿方向，免疫治疗正重塑MM治疗格局里程碑新药2025年7月全球首次体内制备CAR-T体内制备CAR-T治疗复发/难治MM临床成功2026年4月玛贝兰妥单抗获批联合治疗使死亡风险降低42%2026年8月纬利妥米单抗获批国产首款BCMA×CD3双抗附条件上市四联诱导CD38单抗+蛋白酶体抑制剂+免疫