全科医学科慢性疼痛门诊治疗指南

全科医学科慢性疼痛门诊治疗指南汇报人：傅嫉脖盅和课程导览01认知重构慢性疼痛疾病地位与全科诊疗定位02精准评估规范评估流程与分型诊断标准03阶梯干预药物与非药物综合治疗方案04全程管理转诊协作机制与随访管理要点认知重构01慢性疼痛是独立疾病疼痛不是症状，是疾病本身持续或反复发作超过

3个月、超出正常组织愈合时间的疼痛，应当作为一种疾病来认识和干预核心定义持续或反复发作超过

3个月

的疼痛，超出正常组织愈合时间，常伴随情感、认知和社会功能损害3个月界定权威认定2018年WHO在ICD-11中将慢性疼痛列为独立疾病编码MG30健康问题排名第三大健康问题

（继心脑血管疾病、肿瘤之后）我国患者规模超3亿人每年新增约2000万患病比例每4～5人

中即有1人维度补充三大常见类型占比高56%三大类型合计占比腰背痛、骨关节炎、头痛为三大最常见类型50%以上65岁以上人群患病率2倍女性发病率约为男性的

2倍10%规范化治疗率仅约

10%，就诊率不足

60%三大类型3项腰背痛占比最高，达

23%骨关节炎紧随其后，占比

18%头痛紧随其后，占比

15%全科医生是首诊防线评精准评估评估先行通过系统评估明确疼痛类型与强度分分型论治四型分类按疼痛类型分型论治协多学科协作协同诊疗多学科团队联合诊疗全全程管理长期管理覆盖诊疗全程的持续照护精准评估02量化工具规范评估量强度量化与病史采集强度量化NRS（数字评分法

0～10分）与

VAS（视觉模拟评分法）为标准工具病史采集记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发与缓解因素、放射范围及伴随症状鉴性质鉴别与特征对比鉴别量表DN4量表、LANSS量表用于区分神经病理性与伤害感受性疼痛特征对比神经病理性疼痛多表现为

电击样、烧灼样，伴痛觉过敏或感觉异常；伤害感受性疼痛多为钝痛、酸痛，与组织损伤相关功能与心理共病筛查疼痛评估不能只看强度，需同步评估功能损害与心理共病“疼痛之外，还需看得见患者的功能状态与情绪负担。”30%～50%

慢性疼痛患者合并抑郁或焦虑障碍，情绪与疼痛互为放大，形成恶性循环功能评估ODI评分＞40分

提示严重功能障碍，需优先干预功能评估SF-36评估生活质量影响心理共病筛查抑郁筛查PHQ-9

量表评估抑郁症状心理共病筛查焦虑筛查GAD-7

量表评估焦虑水平心理共病筛查灾难化思维PCS

量表识别“疼痛永远不会好”的负性认知，与疼痛慢性化及治疗抵抗密切相关四型分法精准诊断神经病理性疼痛常见病因糖尿病周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛，表现为

电击样、麻木感伤害感受性疼痛常见病因关节炎、术后疼痛，表现为

局部压痛、活动受限中枢敏化性疼痛常见病因纤维肌痛综合征，广泛疼痛

伴压痛敏感点混合性疼痛常见病因慢性腰背痛合并神经根受压，需

联合抗炎药与抗惊厥药阶梯干预03阶梯用药分级镇痛由弱到强、循序渐进，强调阿片最小化与多模式联合核心理念：避免单一药物过量，降低不良反应与成瘾风险第一阶梯轻度疼痛NRS1～3分首选对乙酰氨基酚或

NSAIDs

单药治疗首选单药NSAIDs1第二阶梯中度疼痛NRS4～6分NSAIDs

联合弱阿片类（如曲马多），或低剂量强阿片类弱阿片类曲马多2第三阶梯重度疼痛NRS7～10分强阿片类为主，联合NSAIDs或辅助镇痛药协同增效强阿片类协同增效3NSAIDs安全用药规范类别代表药物要点非选择性COX抑制剂布洛芬、双氯芬酸饭后服用，连续不超

3日选择性COX-2抑制剂塞来昔布、美洛昔康胃肠刺激小，心血管患者慎用苯胺类对乙酰氨基酚24小时不超

4g，过量致肝损伤安全警示绝对禁忌：同时联用

2种NSAIDs，显著增加胃肠出血风险曲马多禁止与SSRI类抗抑郁药同用，存在癫痫风险老年或长期用药者，对乙酰氨基酚日剂量应限制在

3g

以内神经痛与阿片管理神经病理性疼痛用药3类一线辅助药普瑞巴林起始每晚50～75mg，渐增至最大

600mg/日；加巴喷丁小剂量滴定外用5%利多卡因贴膏全身吸收极少，适用于局部疼痛三环类抗抑郁药如阿米替林可辅助镇痛，老年患者需监测心率阿片类药物管理3项应用原则尽量口服、按时给药、个体化滴定、注意不良反应便秘预防几乎所有强阿片使用者均发生便秘，需预防性联用通便药与止吐药冠心病禁忌冠心病合并带状疱疹患者禁用强阿片类药物非药物干预优先考量非药物治疗是慢性疼痛的首选干预手段物理疗法、运动康复、心理干预与介入治疗四类非药物手段协同发力，多靶点缓解慢性疼痛物理疗法物理因子镇痛热敷冷敷、超声波、TENS经皮电神经刺激，缓解肌肉痉挛与局部炎症。运动康复运动激活自愈每周

150分钟

有氧运动促进内啡肽分泌；水中太极减轻骨关节负荷。心理干预心身同调认知行为疗法调整灾难化认知，正念减压每日

20分钟。介入治疗微创精准介入射频消融适用于腰椎小关节痛，疗效持续

6～24个月；神经阻滞用于药物效果不佳者。全程管理04转诊协作明确边界首诊把关，难治转诊，协作兜底把握转诊指征，依托MDT多学科协作，让疑难疼痛患者获得规范诊疗启动转诊的指征3项难治性疼痛如复杂性区域疼痛综合征（CRPS），需启动

MDT多学科会诊突发疼痛性质改变需排查肿瘤、感染夜间痛醒伴体重下降应立即全面检查MDT团队构成2项多学科参与疼痛科、骨科、神经科、肿瘤科、心理科、康复科共同参与固定周期讨论开展

MDT病例讨论，重点处理顽固性疼痛疑难病例随访管理贯穿全程动态评估每次随访更新

疼痛评分、药物不良反应与功能改善，不搞"一次评估管到底"病历规范采用

SOAP格式

记录，每日至少两次疼痛评分，记录药物调整原因患者教育运动疗法

缓解疼痛、改善功能的