外科患者肠内及肠外营养应用

外科患者肠内及肠外营养应用三大营养物质简介三大营养物质简介

（一)蛋白质与氨基酸

氨基酸是蛋白质的基本单位，分EAA和NEAA两类。

条件必需氨基酸：属于NEAA，包括谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。

谷氨酰胺：是小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细

胞的能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。机体缺乏Gln可导致小肠、

胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位。创伤、应激时易发生Gln缺乏。

精氨酸：刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨嗜细胞及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。

支链氨基酸（BCAA)：属于EAA，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸。应激状态，BCAA成为肌肉的能源物质，需补充。（二)葡萄糖与脂肪乳的双能源系统能量代谢的变化：严重创伤、感染病人能量代谢需求增加30%左右；择期手术增加约10%；烧伤病人可增加50-100%。

01蛋白质和氨基酸代谢的变化：骨骼肌大量分解;肝脏尿素合成增加，从尿液中大量排出，形成负氮平衡;严重创伤感染后的低蛋白血症的本质是炎症介质介导的肝细胞功能不全。

02碳水化合物代谢的变化:*胰岛素抵抗糖异生增加糖无氧酵解增加葡萄糖氧化利用降低03脂类代谢的变化:脂肪分解显著增加04应激病人的代谢改变对代谢的直接作用—肝糖原分解、糖异生、肌肉糖原分解、刺激脂肪细胞分解,刺激肝脏酮体生成对代谢的间接作用—影响其它激素的分泌来实现自主神经递质—儿茶酚胺的变化胰岛素分泌减少;糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素分泌增多，后三者被认为与高血糖、高代谢以及脂肪和蛋白质分解等代谢改变有关。

内分泌的变化TNF的代谢效应—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血症/蛋白质分解IL-1的代谢效应—糖异生、无氧酵解增加/脂质弱于TNF/肌肉蛋白质分解增加/低锌、低镁血症IL-6的代谢效应—对碳水化合物基本无直接影响/脂质同前/蛋白质同TNF炎性免疫介质的变化应激时代谢异常的机制营养支持的适应症当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时,就必须进行营养支持当需要进行营养支持时,必须首先考虑采用肠内营养的途径,其次才是肠外营养在实施营养支持时,当病人的胃肠道丧失功能时或肠内营养因某些原因无法实施时,以及仅通过经口摄食和肠内营养途径,病人仍无法获得足够的营养时,需要使用肠外营养当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进食或进食不足的时间达7-14天时,必须开始对病人实施营养支持01纠正营养物的异常代谢02提供合理的营养底物,尽可能降低组织分解,预防和减轻营养不良03通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症免疫反应,增强肠道的黏膜屏障功能,减少内毒素和细菌移位,预防肠源性感染,预防MODS。

04通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合营养支持的目标水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正02高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制03血流动力学稳定01无出血倾向尽早营养支持04营养支持的时机能量的供应01010203040506氮量的供应g/Kg*d)碳水化合物的供应(<4-5g/Kg；<50%)脂肪的供应(1-3g/Kg；40-60%)维生素的供应:抗氧化维生素的补充(Vc—200-300mg/Kg)0203040506营养支持的方案

01肠内营养

02肠外营养营养支持途径肠内营养优点：维持病人的营养状态;维持内脏生理功能;保护胃肠道正常菌群和免疫系统;利于肝脏的蛋白质合成的代谢调节;营养成分全面、价格低廉;工艺简便、符合生理机械屏障—完整的肠黏膜上皮、肠道向下的推进作用和肠黏膜表面的黏液;化学屏障—肠腔内的化学物质，如:胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、胆盐、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—肠道的正常菌群及其产物免疫屏障—肠黏膜分泌的Ig-A.肠道相关的淋巴组织和Kuffer细胞等肠黏膜屏障肠内营养的制剂：整蛋白制剂（非要素膳)短肽或氨基酸为主的制剂（要素膳)膳食纤维：是指不能为人体消化酶所水解的植物多糖和木质素的总称。主要在盲肠发酵，为结肠提供能量，促进肠道菌群繁殖、增加粪便体积，降低胆固醇以及与多种化学成分结合并促进排出。适用于不耐受葡萄糖、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻病人。

肠内营养的适应症

当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法和不愿经口摄食,或摄入的食物不足以满足生理需要,同时小肠吸收功能尚可且可以耐受时,均可采用肠内营养。

02胃肠道疾病胃肠道瘘;炎性肠道疾病;短肠综合征;急性胰腺炎;手术或检查前的肠道准备03胃肠外疾病辅助放、化疗;围手术期营养支持;烧伤、创伤;心血管疾病;肝肾功能衰竭;与肠外营养配合使用;先天性氨基酸代谢缺陷病无法经口进食、摄食不足或禁忌口咽部炎症、肿瘤、手术或创伤造成的咀嚼和吞咽困难;神经性厌食;高代谢致需求增加，经口摄入不足;脑血管意外或脑外伤。

0104空肠造口01鼻胃管、鼻肠管02咽造口03胃造口肠内营养途径的选择喂养管放置不当,误入气管或造成消化道穿孔误吸腹胀、腹泻便秘长期使用可引起中耳炎或副鼻窦炎肠内营养的并发症误吸的预防措施01鼻肠管优于鼻胃管,避免使用大口径喂养管02床头30º03检查胃充盈度和胃内残留量,如胃内残留>100-150ml,应减慢或停止输注,并及时处理04必要时选用渗透压低的营养液,以后逐渐过度到全量,输注速度也逐渐增加05立即停止肠内营养,吸净胃内容物1立即吸出气管内液体或食物颗粒2鼓励病人咳出气管内颗粒3若有较大颗粒进入气管,应立即行气管镜检查,清除所有食物颗粒4静脉输入白蛋白消除肺水肿5适当应用抗生素治疗肺内感染6必要时机械通气治疗7误吸发生后的处理肠外营养（静脉营养)

营养物质的选择和输注碳水化合物甘油:大量输入可能导致肾衰葡萄糖:主要能量来源，最符合生理，需补充胰岛素果糖:果糖是葡萄糖的异构体，在血液中转化为肝糖原较葡萄糖迅速，无需胰岛素参与麦芽糖:由两个葡萄糖分子组成，对正常人和糖尿病病人的胰岛素水平无影响，且可改善脂肪酸代谢，不影响肝肾功能。

0102030405营养物质的选择含热量高,能提供人体必需脂肪酸和甘油三脂,无利尿作用,不从尿液和粪便中丢失。

01长链甘油三脂：含必需脂肪酸;需依赖肝脏肉毒碱;02中链甘油三脂：不依赖肉毒碱，氧化快而完全;不含必需脂肪酸;升酮作用高于长链甘油三脂03脂肪氨基酸平衡氨基酸液:含有组织中的各种氨基酸，且在配方上尽量与人体各氨

基酸比例相似。特殊氨基酸液:肝病用氨基酸肾病用氨基酸特殊氨基酸的应用维生素电解质微量元素水01中心静脉和周围静脉03持续输注法和循环输注法02重力输注和输液泵输注全肠外营养的输注肠外营养的并发症

及其防治中心静脉置管有关的1并发症2导管头端异位静脉血栓、静脉炎气胸、血胸、胸导管损伤心律失常空气栓塞感染并发症是指营养支持期间出现出现排除其他原因的寒战、高热,拔除导管后症状减轻或消除,导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致代谢并发症01高血糖:原因:快速输入高浓度葡萄糖02胰岛素分泌不足03应激,胰岛素抵抗04存在高糖因素05预防:注意糖尿病及胰腺病史06逐步增加葡萄糖的输注速度07定期检测血糖08应激时适当降低糖比例、增09加普通胰岛素糖代谢异常停止TPN时,应逐渐减量低血糖:多由于在输注高浓度葡萄糖时，内

生胰岛素持续高分泌,突然停止输

入高浓度葡萄糖时会出现低血糖。预防方法:防止输液系统突然中断，

及时调整胰岛素用量030405060102氨基酸代谢异常:疾病状况下血浆氨基酸谱变化，

010102030405导致输入氨